Новая эволюция фармацевтической опеки

На рубеже XX-XXI веков произошла эволюция взаимоотношений врач -- пациент -- фармацевт, отметил В. Черных. Пациенты становятся более требовательными, меньше обращаются к врачам, начинают приобретать лекарственные средства через интернет, чаще прибегают к самолечению. Врачи, не успевая за стремительным увеличением количества препаратов, проявляют чрезмерный, «вынужденный» консерватизм в вопросах фармакотерапии, реже выписывают рецепты. В то же время фармацевт выходит на первый план, часто становится основным и единственным посредником между пациентом и лекарственным средством. Престиж профессии фармацевта стал высоким! Задача сегодняшнего дня -- активное участие фармацевтов в обеспечении здоровья населения. Рекомендации фармацевта влияют на выбор препаратов для самостоятельного лечения пациентами. Фармацевт может и должен указать пациенту на дозы, курс лечения, особенности приема, противопоказания, побочные эффекты препаратов, несовместимость, на последствия самолечения, развеять мифы, созданные рекламой. Поэтому сегодня провизору с классическим фармацевтическим образованием приходится быть диагностом, психологом, маркетологом, диетологом, бизнесменом, юристом.

клинический провизор -- не только лучший первостольник, визитная карточка аптеки, но и консультант как врача, так и пациента. Поэтому на Западе у постели больного сегодня два специалиста -- клинический провизор и врач. Один хорошо знает этиологию, патогенез и клинику, другой -- свойства препаратов. Врач проводит диагностику и совместно с клиническим провизором назначает лечение, оба делают записи и расписываются в истории болезни. Сегодня в медико-биологическом и клиническом цикле дисциплин, которые изучает клинический провизор, -- 71% тех, которые обычный провизор не изучает. Поэтому в отличие от него клинический провизор может вместе с врачом участвовать в лечебном процессе.

В развитии клинической фармации В. Черных отметил позитивный опыт Европы, США и Канады, где клинический провизор (фармацевт) востребован в условиях страховой модели здравоохранения и успешно работает в условиях аптеки и клиники, способствуя повышению эффективности, в том числе экономичности и безопасности фармакотерапии. Напротив, в Российской Федерации и Молдове эту идею воплотить пока что не удалось, потому что не был построен соответствующий правовой фундамент. К тому же, не оправдала ожиданий идея готовить клинических провизоров в медицинских вузах.

В alma mater отечественной фармации еще в 1980-1990-е гг. в учебные планы подготовки провизоров были включены новые медицинские дисциплины, открыты соответствующие кафедры, а в 1996-1997 гг. в рамках украинско-канадской государственной программы «Партнеры в здравоохранении» представители харьковского, львовского и запорожского вузов посетили Канаду. В течение месяца представители украинской высшей школы перенимали зарубежный опыт, вскоре после чего согласно постановлению Кабинета Министров № 11871/33, приказам МЗ Украины № 231 и МОН Украины № 275 была введена новая специальность «клиническая фармация» и соответственно ей специалист -- клинический провизор. Когда на следующий год после поездки украинской делегации нашу страну посетили канадцы с ответным визитом, они нашли, что могут многому поучиться в alma mater украинской фармации -- не многопрофильном, как в Канаде, а сугубо фармацевтическом вузе с 200-летней историей. За 10 лет, которые прошли с тех пор, были разработаны учебные планы, созданы соответствующее учебно-методологическое обеспечение, клиника, начат выпуск журнала «Клиническая фармация». Сегодня должность клинического провизора утверждена среди провизорских должностей в учреждениях здравоохранения Украины (приказ МЗ Украины № 385). МОН Украины утверждены государственные стандарты высшего образования подготовки специалистов и магистров по специальности «клиническая фармация» (приказы МОН Украины № 629 от 29.07.2004 г. и № 196 от 16.03.2006 г. соответственно).

В аптеке клинический провизор выполняет такие основные функции: блиц-опрос посетителя; фармацевтическая опека при отпуске рецептурных и безрецептурных лекарственных средств; фармаконадзор и фармакобдительность; фармакоэкономический консалтинг для потребителя; оптимальный выбор безрецептурных препаратов; квалифицированное направление к врачу.

Участие клинического провизора может реально повысить качество оказания медицинской помощи, уменьшить количество врачебных ошибок, частоту и тяжесть побочных реакций, которые сегодня являются бичом фармакотерапии. Почему сегодня пациент, минуя врача, обращается за помощью в аптеку, к фармацевту? Причина этого -- недоверие к профессионализму врачей в области фармакотерапии. Среди негативных факторов, усугубляющих это недоверие, В. Черных отметил такие: назначение устаревших, зачастую снятых с производства препаратов; незнание новых препаратов; использование справочников в присутствии пациента; незнание условий применения; небрежное, недобросовестное отношение к рекомендациям и выписыванию рецептов; попытки продать препарат прямо в кабинете, на приеме; лечение по принципу «не помогло это лекарство, попробуем другое!».

По данным опроса посетителей в харьковских аптеках, с доверием к информации, полученной от работников аптеки, относится подавляющее большинство опрошенных (94%), а более половины (60%) доверяют полностью. При этом многие пациенты готовы оплачивать такие услуги (Шуванова Е.В., 2003). Какие позитивные моменты в большей степени, чем отечественным, свойственны зарубежным компаниям? За рубежом во время обучения внимание фармацевта акцентируют на том, как разговаривать с пациентом, чтобы тот не ушел без помощи, что затем реализуется во время практической работы. Клинический провизор во многих странах осуществляет диагностические мероприятия (измерение артериального давления, уровня глюкозы в крови, посещение больного на дому, выписывание рецептов на некоторые препараты). Мы к этому тоже готовимся, подчеркнул В. Черных, -- сложно, трудно, но процесс идет.

Особое значение, отметил ректор НФаУ, приобретают навыки по фармацевтической опеке при отпуске безрецептурных препаратов в эпоху стремительного распространения концепции самолечения. При самолечении или ответственном самолечении (согласно Европейской ассоциации производителей безрецептурных лекарственных средств -- Association of the European Self-Medication Industry; AESGP) провизор -- единственный квалифицированный консультант потребителя-пациента, выполняющий важную контрольно-консультационную функцию.

Во всем мире отмечается тенденция к расширению категории лекарственных средств, разрешенных законодательством к безрецептурному отпуску. В Российской Федерации ОТС-препараты обеспечивают 30%, в Дании -- 24%, Польше -- 23%, Германии -- 17% объема аптечных продаж. В Украине de-facto таких препаратов -- 90%.

На провизоре лежит огромная ответственность за информирование пациента о побочных действиях, условиях приема препарата, в том числе особенностях диеты, питьевого режима, допустимости приема алкоголя, курения и т.п. Случается, что пациент не осведомлен о том, каким образом следует применять препарат той или иной лекарственной формы (суппозитории, например), и фармацевт должен прийти ему на помощь.

По отношению к врачу провизор не является конкурентом, а наоборот, дифференцированно отбирает контингент пациентов, нуждающихся именно во врачебной помощи, отметил В. Черных. Хорошо разбираясь в вопросах фармакотерапии, провизор совместно с врачом определяет условия рационального применения лекарственных средств, меры по снижению риска побочных реакций, следит за соотношением стоимость/эффективность терапии.

За рубежом за предоставление в аптеке консультации пациент нередко осуществляет дополнительную оплату, порядка 10% стоимости препаратов, отметил ректор. Другая оплачиваемая услуга -- изготовление препаратов в аптеке, причем под этим термином зачастую понимают осуществление индивидуальной упаковки определенного количества препарата (20 таблеток, например). За рубежом широко пользуются и индивидуальным изготовлением многокомпонентных лекарственных средств, что в полной мере следуют возродить и в нашей стране.

Из мероприятий, которые необходимы для улучшения эффективности работы аптек - учреждений здравоохранения, нужно выделить как минимум четыре:

- разработка отраслевого стандарта аптек - учреждений здравоохранения;

- четкое прописывание порядка лицензирования фармацевтической деятельности; - разработка критериев соответствия фармацевтической деятельности установленным правилам;

- изменение нормативной базы в увязке с теми функциями, которые должны быть возложены на аптеку.

В настоящее время перед аптеками стоят следующие задачи:

- равноправное участие в формулярных комиссиях учреждений здравоохранения;

- контроль использования ЛС в отделениях;

- контроль фармацевтической совместимости при назначении терапии.

Фармацевтический работник - это организатор качественной фармацевтической помощи, менеджер, владеющий навыками управления лекарственным обеспечением, осуществляющий рациональный отбор препарата, организацию закупок лекарств, средств медицинского назначения и их эффективного использования. Но фармацевтический работник - это еще и маркетолог, владеющий навыками маркетинга, а также консультант в учреждениях здравоохранения.

Главной целью социальной политики аптеки является последовательное повышение уровня жизни и доступность лекарственной и медицинской помощи. Аптечные организации занимаются обеспечением доступности лекарственной помощи, и когда мы говорим о балансе экономических и социальных аспектов деятельности аптеки, всегда во главу угла должны ставиться социальные аспекты.

Если мы говорим о доступности лекарственной помощи, то должны учитывать основные составляющие:

- сами ресурсы ЛС и их распределение;

- ассортиментную доступность;

- материально-техническую базу аптечных организаций. Что касается пространственной доступности (ценовая, ассортиментная и пространственная доступность препаратов), мы занимаем одну из лидирующих позиций в мире;

- экономический фактор - обеспеченность оборотными средствами и система ценообразования

Центральную роль во всех процессах играют аптечные организации. Именно для них работают производители и дистрибьюторы. Аптека является конечным звеном, где непосредственно соприкасаются субъекты фармацевтического рынка. По характеру своей деятельности, аптеки - особые организации. Они находятся на завершающем этапе доведения ЛС до потребителя, от деятельности аптек во многом зависит качество и доступность лекарственной помощи; препарат может быть качественным, но если его неправильно представить пациенту, все усилия производителя будут напрасны. Аптека - это не просто торговая организация, она реализует особый товар - лекарственные средства и отличается рядом особенностей: прежде всего, обладает биологической активностью воздействия на организм человека.

Существуют особенные требования к качеству - потребитель не способен самостоятельно его оценить, поэтому ответственность возлагается на государство именно в плане обеспечения контроля качества. Специфика мотивации для приобретения лекарственных средств обусловлена тем, что выбор делает не пациент, а врач, и между отпускающей организацией и потребителем существует третье звено, которое определяет то, что должен приобрести больной.

Характерной особенностью аптечной организации является тот факт, что там работают профессионалы. Если мы говорим об аптеках, то должны признать, что они имеют давнюю историю, но своих традиций не потеряли. Это и социальная направленность, и качество, и соблюдение требований фармацевтического порядка. Из современных технологий можно отметить новые формы организации сетевой торговли, активный элемент мерчандайзинга, рекламу и информационное сопровождение этих процессов. До 1990 г. в каждом регионе существовал государственный аптечный склад, который снабжал все аптеки: наблюдался стабильный ассортимент, определенное количество аптек, открытие которых осуществлялось государством - все было четко запланировано.

Какова сейчас роль аптеки в лекарственном обеспечении? С одной стороны, должно быть учреждение здравоохранения, с другой, хозяйствующий субъект, осуществляющий экономическую деятельность. И здесь нужно найти место социальной функции аптеки. Если говорить о деятельности аптеки, нужно признать, что на ее работу оказывает воздействие комплекс внешних и внутренних факторов. Внешние факторы - месторасположение аптеки, внешний вид, конкурентная среда, и очень важно знать, сколько аптечных предприятий находится рядом. В некоторых странах государство жестко регулирует количество открываемых аптек, не считая, что увеличение их количества напрямую связано с увеличением доступности лекарственной помощи. Обострение конкуренции может привести к ослаблению позиции аптеки и снижению качества помощи, оказываемой населению. Внутренний фактор - планировка торгового зала, размещение отделов, расположение товаров, рекламно-информационное сопровождение, общая атмосфера. Иногда успешность работы аптеки заключается не в ценовой политике, а в представленном ассортименте, что зависит от месторасположения.

Если рассматривать качество лекарственной помощи, основное, что должна обеспечить аптека, мы говорим о «Принципе трех К» - это качество самих лекарственных средств, качество фармацевтической деятельности аптечных организаций, качество фармацевтической информации на всех уровнях. Конечно, никакие успехи не могут быть достигнуты, если в фармацевтических организациях не будет соответствующего кадрового состава. В начале 90-х гг. проводилось социологическое исследование мотивации работников аптечных организаций и оказалось, что на первом месте стояло не материальное стимулирование, а комфортность условий и престиж работы фармацевта. Говоря о проблеме традиций в деятельности аптек, нужно сказать о том, что ключевым документом в этой области является концепция надлежащей аптечной практики. Последние три года об этом много говорится, Россия приняла концепцию ВОЗ в этом вопросе, но именно как концепцию, потому что и ВОЗ, и Международная федерация фармацевтики рекомендуют в каждой стране создать свои стандарты национальной аптечной практики. Эта работа особенно активизировалась в связи с тем, что в 2003 г. вступил в силу закон «О техническом регулировании», и теперь нужно разрабатывать стандарты. Главное - это нацеливание работы аптечных предприятий на решение задач повышения доступности лекарственного обеспечения, вопросов по разработке нормативной базы - национальных стандартов и регламентов, усиление роли профессиональных ассоциаций. В России роль профессиональных ассоциаций в решении этих вопросов пока еще недостаточна. Аптечная деятельность - очень тонкий процесс, и невозможно все законодательно регламентировать с точки зрения структуры правовой базы. Регламентирование ряда вопросов должны взять на себя профессиональные сообщества, как это происходит за рубежом, например, в Великобритании. В последние годы в России зарождаются ассоциации, которые активизируют свою работу, но еще предстоит сделать многое в плане регулирования аптечной деятельности. Один из ключевых факторов - необходимость изменения системы подготовки кадров. Только баланс традиций современных технологий является залогом успешной работы современной аптеки.