1. Средний отит
Средний отит, определяемый как воспаление среднего уха, довольно часто встречается в педиатрической практике. Острое воспаление среднего уха (ОВСУ) (острое с нагноением, гнойное, бактериальное) сопровождается признаками и симптомами воспаления среднего уха, такими как оталгия, истечение из уха, повышение температуры и недавнее возникновение болезненности при прикосновении к уху. Средний отит с выпотом (СОВ) (серозный, мукозный, секреторный, без нагноения) является относительно бессимптомным накоплением выпотной жидкости в полости среднего уха. По своей длительности (но не по выраженности проявлений) СОВ разделяется на острый (менее 3 недель), подострый (от 3 недель до 3 месяцев) и хронический (более 3 мес). Наиболее важным отличием СОВ от ОВСУ является отсутствие при СОВ признаков и симптомов острой инфекции (оталгия, истечение из уха и лихорадка); потеря слуха может иметь место при обоих состояниях.
Риск развития среднего отита наиболее высок у младенцев и маленьких детей; пик заболеваемости отмечается в возрасте от 6 до 36 мес. К 3-летнему возрасту более чем у 2/3 детей имеется, по крайней мере, один эпизод ОВСУ, а у 1/3 -- три таких эпизода или более. Заболеваемость выше у мальчиков -- урожен-цев Америки, эскимосов Аляски и Канады, а также у детей с расщепленным небом или другими черепно-лицевыми аномалиями развития (например, синдром Дауна).
Выпот в полости среднего уха может персистировать в течение нескольких недель или месяцев после эпизода ОВСУ. Антибиотикотерапия, как правило, обеспечивает стерилизацию выпота, но не устраняет его полностью. После первого эпизода ОВСУ выпот сохраняется в течение 2 недель у 70 % детей, в тече-ние 1 месяцев -- у 40 %, 2 месяцев -- у 20 % и 3 месяцев -- у 10 % детей.
Этиология
Самой частой причиной ОВСУ является бактериальная инфек-ция, при этом чистая бактериальная культура из выпота может быть получена в 60--75 % случаев. Обычно эти микроорганизмы колонизируют назофарингс и проникают в полость средне-го уха через евстахиеву трубу. Приблизительно 2/3 бактериаль-ных изолятов из воспалительного экссудата составляют пневмококк и гемофильная палочка инфлюэнцы (на пневмококк приходится от 25 до 50 %, а на гемофильную палочку инфлюэнцы -- от 15 до 25 %). Branhamella catarrhalis вытесняет пиогенный стрептококк (группа А) в качестве третьего причинного микроорганизма во многих регионах. Золотистый стафилококк обнаруживается примерно в 2 % культур, а в остальных 5-- 10 % выявляется смешанная инфекция. Однако у детей в возрасте 6 недель (или менее) в 10--20 % изолятов высеваются грамотрицательные бациллы и золотистый стафилококк. Хотя вирусы редко обнаруживаются в экссудате из полости среднего уха, последние исследования показывают повышенный риск СОВ после инфекции верхних дыхательных путей, которая вызывается респираторным синцитиальным вирусом, аденовирусом и вирусом гриппа типа А или В.
Патофизиология
Доминирующим фактором в патогенезе воспаления среднего уха является нарушение функции евстахиевой трубы. Средний отит может быть обусловлен двумя типами дисфункции трубы: обструкцией и аномальным открытием. Ее обструкция может быть результатом постоянного коллапса евстахиевой трубы из-за повышенной податливости ее стенок и (или) неадекватного активного механизма ее открытия. Младенцы и маленькие дети склонны к обструкции евстахиевой трубы ввиду того, что хрящ, поддерживающий стенки трубы, у них менее плотен, чем у взрослых. Кроме того, обструкция евстахиевой трубы и сниже-ние ее функции могут быть обусловлены инфекцией верхних дыхательных путей или аллергическими процессами. Обструкция же евстахиевой трубы приводит к нарушению равновесия между давлением в полости среднего уха и атмосферным давлением, что создает благоприятные условия для возникновения гнойных или стерильных выпотов. Другим типом дисфункции евстахиевой трубы является ее аномальное открытие, которое может способствовать рефлюксу назофарингеального ceкрета в полость среднего уха.
Клинические признаки
Классические признаки и симптомы ОВСУ включают боль в ухе (оталгия), истечение из уха и лихорадку; однако диагностическое значение у младенцев могут иметь только опухание ушной раковины и ее раздражимость. Наиболее важным диагностическим методом является пневматическая отоскопия. Для достижения адекватной визуализации наружного слухового прохода и барабанной перепонки (БП) необходимо удалить ушную серу из наружного слухового канала с помощью тупого зонда или путем промывания теплой водой. При отоскопии следует отметить наличие или отсутствие воспалительного экссудата, положение БП, ее цвет, степень прозрачности и подвижности. Световой рефлекс не имеет существенного диагностического значения. Нормальная БП полупрозрачна и имеет серовато-перламутровый оттенок, но при крике ребенка может наблюдаться ее покраснение. Она должна свободно смещаться в ответ на положительное или отрицательное давление, создаваемое пневматоскопом; однако втянутая БП имеет ограниченную подвижность. При ОВСУ барабанная перепонка обычно бывает мутной, гиперемированной, а иногда и выбухающей; при этом костные ориентиры (длинный и короткий отростки молоточка) определяются с трудом. Однако наиболее существенным диагностическим признаком является отсутствие или уменьшение подвижности БП.
Неинвазивным диагностическим методом является и тимпанометрия, позволяющая определить эластичность БП и полости среднего уха. По специальному зонду, плотно вставленному в наружный слуховой проход, передается фиксированный тон данной интенсивности, в то время как давление воздуха в ка-нале меняется от положительного к отрицательному. Получаемые тимпанограммы отражают акустическую эластичность полости среднего уха и позволяют отличить здоровое ухо от пораженного (т. е. с выпотом). У младенцев и детей, не способных к кооперации, используется акустическая рефлексометрия; этот метод легче в выполнении (по сравнению с тимпанометрией) и обеспечивает получение аналогичной диагностической информации.
Наиболее информативным методом диагностики наличия выпота, а также определения его характера и специфической инфицированное является аспирация из полости среднего уха; однако она редко используется для этих целей в отделениях неотложной помощи. Аспирация из полости среднего уха целесообразна в следующих случаях:
1) при прогрессирующем сепсисе;
2) у детей с иммунодефицитом;
3) у новорожденных;
4) у детей с персистирующими симптомами ОВСУ после проведения антимикробной терапии более 48--72 часов.
Диагностиче-ская пункция БП может быть выполнена с помощью спинальной иглы (№ 18) или катетера поверх иглы, укрепленной на шприце. Пункция производится в нижней части БП. В случае необходимости терапевтического дренажа осуществляется миринготомия. Разрез производится в нижней половине БП; он должен быть достаточно большим, чтобы обеспечить адекватный дренаж и аэрацию полости среднего уха. Миринготомия способна устранить необычно тяжелую оталгию как при начальном обследовании, так и на любой стадии заболевания. Кроме того, она осуществляется при наличии гнойного осложнения (менингит, паралич лицевого нерва, мастоидит).
Лечение
Выбор соответствующего антибиотика основывается на ряде факторов:
1) установление наиболее вероятного этиологического агента или обнаружение специфического патогена в жидкости, полученной в полости среднего уха;
2) эффективность данного антибиотика по отношению к микроорганизму, вы-звавшему ОВСУ;
3) проникновение антибиотика в жидкие среды полости среднего уха;
4) анамнез лекарственной аллергии.
Препаратом выбора при лечении ОВСУ в течение 10 дней является амоксициллин (30--40 мг/кг в день в 3 дробных дозах) или ампициллин (50--100 мг/кг в день в 4 дробных дозах) ввиду его активности in vitro и in vivo по отношению к пневмококку и большинству штаммов H.influenzae. Однако если предполагается или выделена бета-актамазопродуцирующая H.influenzae или B.catarrhalis, то соответствующая антибиотикотерапия включает триметоприм и сульфаметоксазол (бактрим, септра) (8 и 40 мг/кг в день соответственно, в 2 дробных дозах), эритромицин и сульфизоксазол в комбинации (педиазол) (40 и 100--120 мг/кг в день соответственно, в 4 дробных дозах), цефаклор (40 мг/кг в день в 3 дробных дозах) или амоксициллин-калий-клавуланат (augmentin) (40 мг/кг в день в 3 дробных дозах). У младенцев в возрасте до 6 недель предпочтительно применение цефаклора (30--40 мг/кг 2 или 3 раза в день) ввиду высокой вероятности наличия в качестве патогена грамотрицательной кишечной палочки или золотистого стафилококка. В случае аллергии к пенициллину рекомендуются эритромицин и сульфизоксазол (в комбинации) или триметоприм и сульфаметоксазол.
По данным многочисленных исследований, действия антибиотиков при лечении среднего отита, побочные реакции, требующие отмены препарата, наблюдаются менее чем у 5 % больных. При применении ампициллина и амоксициллина наиболее частым побочным эффектом является диарея с последующим присоединением кожной сыпи. Триметоприм и сульфаметоксазол также могут вызвать диарею и кожные высыпания (включая синдром Стивенса--Джонсона), но чаще наблюдается развитие нейтропении и тромбоцитопении. Кроме того, больным с дефицитом глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы не следует назначать сульфаниламидные препараты. Эритромицин нередко вызывает появление желудочно-кишечных симптомов, включающих схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту и понос. Цефаклор, помимо возможной перекрестной чувствительности у больных с аллергией к пенициллину, способен вызвать симптомы, напоминающие сывороточную болезнь, при этом наблюдаются кожные высыпания, артралгия или артрит и лихорадка.
Для ослабления некоторых симптомов ОВСУ может быть полезным назначение дополнительной терапии, включающей антипиретики и анальгетики. Определенное облегчение при оталгии часто приносит местный анальгетик (ауралган), вводимый в наружный слуховой проход; однако его не следует использовать при наличии перфорации БП. Противовоспалительные, антигистаминные препараты и кортикостероиды не играют существенной роли в лечении ОВСУ. При проведении соответствующей антимикробной терапии у большинства детей с ОВСУ наблюдается значительное улучшение через 48-- 72 ч. Сохранение или возобновление боли и(или) наличие лихорадки указывают на необходимость повторного обследования ребенка и перемены антимикробного препарата. Причины недостаточной эффективности лечения включают резистентность микрофлоры к данному антибиотику, несоблюдение предписаний врача и наличие структурных или иммуно-логических аномалий.
Через 2--4 недель после окончания антимикробной терапии проводится повторный осмотр ребенка. При этом у некоторых детей выявляется персистирующий (но бессимптомный) выпот в полости среднего уха. В подобных случаях возможны два варианта дальнейшего лечения: 1) "ожидание при бдительном наблюдении" (без проведения лечения) с повторным осмотром через 6 недель -- для детей, имеющих бессимптомный СОВ; или 2) 10-дневное лечение другим антимикробным препаратом с учетом возможной резистентности бактерий; затем повторный осмотр.
Рецидив ОВСУ
У многих детей наблюдаются повторные эпизоды ОВСУ (рецидивирующее ОВСУ). У некоторых детей появление симптомов заболевания и формирование нового выпота в полости среднего уха отмечаются после исчезновения предыдущего выпота, тогда как у других симптомы обострения ОВСУ возникают при отсутствии подтвержденного рассасывания воспалительного экссудата после недавнего эпизода заболевания. Если рецидивы наблюдаются часто и возникают с короткими интервалами времени, то необходимо проведение профилактических мероприятий. Осуществляется более тщательное обследование ребенка, проводятся лабораторные или рентгенологические исследования для исключения подслизистого расщепления твердого неба, опухоли носоглотки, синусита, аллергии и иммунодефицита (С3- и С5-дефицит). В случае их отсутствия возможно применение ряда методов предупреждения ОВСУ. Они включают следующее: 1) профилактическое назначение антибиотиков, например амоксициллина (20 мг/кг в день в 4 дробных дозах), сульфизоксазола (50 мг/кг в день в 4 дробных дозах) или триметоприма и сульфаметоксазола (4 и 20 мг/кг в день в 4 дробных дозах); или 2) проведение миринготомии с наложением тимпаностомических дренажей.
Осложнения и последствия среднего отита
Осложнения и последствия среднего отита затрагивают главным образом область среднего уха и прилегающие структуры в пределах височной кости, но в отдельных случаях они носят интракраниальный характер. Ушные и интратемпоральные ос-ложнения включают потерю слуха, перфорацию или кармано-подобное втяжение БП, тимпаносклероз, адгезивный средний отит, повреждение и фиксацию ушных косточек, хронический гнойный отит, холестеатому, мастоидит, лабиринтит и паралич лицевого нерва. Нагноение в среднем ухе и (или) сосцевидном отростке может распространяться интракраниально, вызывая следующие интракраниальные осложнения: менингит, экстрадуральный абсцесс, субдуральную эмпиему, очаговый энцефа-лит, абсцесс мозга и тромбоз латерального (сигмовидного) синуса. Такие осложнения наблюдаются нечасто, главным образом в запущенных случаях.