Отравление салицилатами

доклад

2. ТОКСИЧЕСКИЕ ДОЗЫ И УРОВЕНЬ САЛИЦИЛАТА

Для правильной оценки сывороточного уровня салицилатов и, следовательно, обеспечения оптимального ведения пациента необходимо ясное понимание особенностей абсорбции, распределения, метаболизма и экскреции этих препаратов.

После абсорбции ацетилсалициловая кислота превращается в салицилат в течение нескольких минут. При заглатывании большого количества ацетилсалициловой кислоты пик сывороточного уровня салицилата может не быть достигнут и через 18--24 часа, хотя его токсическая концентрация обычно наблюдается уже в первые 6 часов. В желудке иногда происходит отложение салицилата, что обусловливает его длительное всасывание. Метилсалицилат, будучи жидкостью, быстрее дает максимальную концентрацию в сыворотке крови. С другой стороны, при заглатывании ацетилсалициловой кислоты в капсулах ее токсический уровень иногда достигается лишь через несколько часов.

При терапевтических концентрациях выведение салицилата происходит в основном за счет печеночного метаболизма. Уже при максимальном терапевтическом уровне происходит насыщение печеночных ферментов, что обусловливает кинетику элиминации нулевого порядка, при которой за единицу времени метаболизируется определенное количество препарата независимо от его плазменной концентрации. Это обеспечивает накопление салицилата и его более длительное выведение из организма.

При токсических концентрациях салицилата основным путем его выведения становится почечная экскреция. Недиссоциированная салициловая кислота реабсорбируется в почечных канальцах, что замедляет ее выведение. Ощелачивание мочи способствует образованию ионизированного салицилата, который не реабсорбируется и выделяется с мочой. В связи с кинетикой нулевого порядка, дегидратацией и кислой реакцией мочи у нелеченых пациентов с отравлением для 50 % снижения уровня салицилата в организме может потребоваться несколько суток.

После всасывания салицилат распределяется по тканям. Чем выше концентрация препарата, тем меньше его часть, связывающаяся с белками. По мере развития метаболического ацидоза все больший процент свободного препарата оказывается недиссоциированным и способным перейти в ткани. Действительно, падение рН с 7,4 до 7,2 удваивает количество недиссоциированной салициловой кислоты, способной диффундировать из плазмы. Уменьшение связанной с белками фракции и увеличение доли недиссоциированного препарата при низких значениях рН изменяют объем распределения (Vd) салицилата. В зависимости от различных факторов Vd варьирует от 0,15 до 0,35 л/кг. При хронической интоксикации салицилатами объем распределения больше.

Именно изменения Vd затрудняют интерпретацию сывороточных уровней салицилата. Ввиду индивидуальных различий Vd пациенты могут иметь совершенно разные значения общего салицилата в организме (и его тканевые уровни) при одинаковой сывороточной концентрации. Снижение повышенного уровня салицилата в сыворотке может означать не только метаболизацию препарата и его почечное выведение, но и его переход из крови в ткани и повышение токсичности по мере роста Vd. Именно по этой причине лечение пациента ни в коем случае не должно ограничиваться коррекцией сывороточного уровня салицилатов. Это особенно важно при хронической интоксикации салицилатом, когда тяжелая интоксикация может наблюдаться при таких сывороточных уровнях препарата, которые при остром отравлении вызывали бы минимальные проявления.

Острый прием ацетилсалициловой кислоты в количестве, не превышающем 150 мг/кг, вряд ли вызовет значительную интоксикацию и какие-либо ее проявления, кроме, возможно, рвоты вследствие раздражения желудочно-кишечного тракта. Острый прием препарата в дозе 150--300 мг/кг вызывает слабую или умеренную интоксикацию с гиперпноэ, рвотой, профузным потоотделением, шумом в ушах и нарушением кислотно-щелочного баланса. Заглатывание более 300 мг/кг приводит к умеренному или тяжелому отравлению. Если препарат принят в последние 24 часа, то потенциальные последствия получения острой дозы значительно тяжелее.

Для помощи в прогнозировании степени интоксикации вследствие острого однократного приема ацетилсалициловой кислоты у пациента, не получавшего салицилат в последнее время, может использоваться номограмма Дона. Сывороточный уровень отмечается на ней не ранее чем через 6 часов после приема препарата. Нетоксичные концентрации, измеренные раньше этого срока, не исключают последующего развития симптоматической интоксикации. Лечение симптоматических пациентов проводится вне зависимости от данных, полученных с помощью номограммы. Номограмма Дона не может использоваться в следующих случаях:

· при остром приеме салицилата, если препарат принимался в предшествующие 24 часа;

· при острых передозировках, когда салицилат принимался в течение нескольких часов;

· при хроническом отравлении салицилатом;

· после приема капсулированных таблеток ацетилсалициловой кислоты.

Хроническая интоксикация салицилатами является результатом избыточного введения терапевтических доз в течение 12 часов или более. Определить дозы, обусловливающие хроническую интоксикацию, трудно. Например, если пациент обезвожен вследствие болезни и имеет сниженную почечную экскрецию салицилата, то препарат может накапливаться, приводя к хронической интоксикации даже при получении доз, которые в других обстоятельствах не вызывают осложнений. С другой стороны, хронический прием избыточных доз салицилата вызовет интоксикацию у любого здорового человека. Как будет рассмотрено ниже, хроническое отравление салицилатом лучше описывать как синдром, нежели как потребление определенной дозы за определенный период времени.

Делись добром ;)