4. Другие операции на гениталиях в период беременности

Удаление опухолей яичников. Опухоли яичников различного генеза, выявленные во время беременности, подлежат оперативному лечению не-зависимо от срока беременности. При необходимости сохранения бере-менности наиболее благоприятные исходы после оперативного вмеша-тельства имеют место в сроки беременности от 13 до 20 недель. Особен-ностью предоперационной подготовки является применение спазмолити-ческих и седативных средств для снижения сократительной активности матки. [1, с. 320]

Чревосечения выполняются поперечным (надлобковым) или продоль-ным (нижним срединным) разрезом. В поздние сроки беременности (20 недель и более) чревосечение производится только продольным разрезом. Обычно матка не должна выводиться из брюшной полости. После удале-ния опухоли брюшная стенка ушивается послойно наглухо. В послеопера-ционном периоде продолжается терапия, направленная на сохранение бе-ременности (утеролитики, седативные средства). Если операция выполняется в сроки беременности более 36 недель, то ей должно предшество-вать кесарево сечение.

Операции при нарушении питания миоматозных узлов на матке.

Выполняются эти операции в любом сроке беременности. Обычно эта па-тология наблюдается у женщин, ранее имевших фибромиому матки, хотя иногда фибромиома диагностируется впервые во время беременности.

Показанием к операции служит наличие миомы матки с болевым симптомом и явлениями воспалительного процесса, что наблюдается при некрозе опухоли (повышение температуры, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ и др.). Некроз опухоли может сопровождаться также перитонеальными яв-лениями.

После лапаротомии производится энуклеация миоматозного узла и ушивание раны на матке тремя рядами (2 мышечно-мышечных и 1 сероз-но-мышечный) кетгутовых швов. Брюшная стенка зашивается послойно наглухо. В послеоперационном периоде применяются средства, снижаю-щие сократительную активность матки (папаверин, но-шпа). Если некроз опухоли диагностируется поздно, с развитием перитонита, операция должна быть расширена до удаления матки вместе с плодом или после предварительного кесарева сечения (в более поздние сроки беременности, от 22 недель и более).

Удаление полипов, кондилом гениталий. Беременность может со-провождаться гипертоническими процессами с развитием полипов церви-кального канала или воспалительными процессами с образованием конди-лом различной локализации. Как полипы, так и кондиломы должны уда-ляться в любом сроке беременности во избежание возможной малигнизации.

В предоперационном периоде показано применение средств, предупреждающих прерывание беременности (спазмолитики, седативные препараты), а при необходимости -- противовоспалительная терапия (местная и общая). [1, с. 321]

Под закисно-кислородным наркозом шейка обнажается и фиксируется пулевыми щипцами. Полип удаляется путем захвата его корнцангом или оборцангом и "выкручивания" ножки, при необходимости иссекается скальпелем, после чего накладывается кетгутовый шов. Кондиломы уда-ляются с помощью диатермокоагуляции, криотерапии или иссекаются скальпелем.

Оперативные вмешательства во время беременности по поводу аппендицита, острой кишечной непроходимости и перитонита. Все острые хирургические заболевания брюшной полости (аппендицит, ки-шечная непроходимость и др.) во время беременности у женщин протека-ют в большинстве случаев атипично: изменяется локализация болей, быстрее развиваются деструктивные процессы при невыраженной клинической симптоматике.

При всех случаях острых хирургических заболеваний во время бере-менности показано оперативное вмешательство в любом сроке.

Основные тактические моменты при указанных ситуациях:

· операция выполняется немедленно после постановки диагноза;

· при наличии разлитого перитонита наряду с хирургической операцией (аппендэктомией, резекцией кишечника и т. д.) должен быть решен вопрос о целесообразности сохранения беременности и матки;

· сохранение беременности и матки при разлитом хирургическом
перитоните нецелесообразно;

· при небольших сроках беременности (12-20 недель) следует вна-чале удалить источник перитонита, произвести санацию брюшной полости, затем решить вопрос о возможности сохранения беременности и матки;

· в более поздние сроки беременности при оценке жизнеспособности плода перед удалением матки с трубами необходимо выполнить операцию кесарева сечения;

· сохранение матки с беременностью в ранние сроки (до 12 недель) при острых хирургических заболеваниях с наличием ограничен- ных местных перитонитов. [1, с. 321]

Более радикальное хирургическое вмешательство при указанных ситуациях может быть у женщин, имеющих детей, и максимально щадя-щее -- у молодых, нерожавших женщин, хотя во всех случаях следует ру-ководствоваться степенью тяжести перитонита и вероятным прогнозом исхода болезни с учетом возможности сохранения беременности.

Ушивание шейки матки при истмикоцервикальной недостаточ-ности вне беременности. При наличии анатомических изменений шейки матки за счет старых разрывов, обусловливающих невынашивание беременности, показано оперативное вмешательство вне беременности. При этом применяется операция Лаша в модификации Ельцова-Стрелкова. Она состоит из пяти этапов.

Обнаженная в зеркалах и фиксированная пулевыми щипцами шейка
матки рассекается до внутреннего зева по краям в месте Рубцовых изме-
нений и разделяется на передний и задний лоскуты.

Каждый лоскут расслаивается на 2 листка -- внутренний слизисто-
мышечный и наружный серозно-мышечный. Формируется канал шейки матки путем ушивания по бокам внутренних листков.

К сформированному каналу из внутренних листков прикрепляются
наружные листки четырьмя отдельными кетгутовыми швами спереди,
сзади и по краям. [1, с. 322]

Формируется шейка матки так, чтобы были сопоставлены правильно
края слизистых и серозных оболочек с помощью отдельных кетгутовых
швов. В результате формируется конусовидная шейка матки. Беременность возможна через 5-6 месяцев после операции.

Операции, направленные на остановку кровотечения при предлежании плаценты и при преждевременной отслойке нормально рас-положенной плаценты. При кровотечениях во время беременности, свя-занных с предлежанием плаценты или с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, проводятся акушерские мероприятия консервативного характера (применение спазмолитиков, гемостатических средств, гемотрансфузия). В случаях отсутствия эффекта или обильных кровотечений при любой степени предлежания плаценты (полное или час-тичное, центральное, боковое или краевое), а также при всех вариантах преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты пока-зано срочное родоразрешение операцией кесарева сечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, акушерские операции -- это ряд действий ручными приемами или с помощью инструментов для содействия благоприятному окончанию родов как в интересах матери, так и плода, иногда их обоих. Операции имеют объектом или плод, или мать, и к ним приходится прибегнуть или при недостаточности изгоняющих сил матери, при несоответствии отношений размеров плода к родовым путям, или при существовании какого-либо механического препятствия со стороны последних.

Важную роль в исходе оперативного вмешательства играет ведение по-слеоперационного периода, т. е. время от окончания операции до выздоровления женщины.

Любое оперативное вмешательство является своеобразным стрессом, который определяется состоянием женщины до операции, ее характером (продолжительность, травматичность), степенью обезболивания. На со-стояние женщины в послеоперационном периоде особое влияние оказы-вает результат родоразрешения и состояние новорожденного. Рождение здорового ребенка в результате операции способствует благоприятному течению послеоперационного периода. При неудачном исходе родов для плода женщина переживает тяжелую психическую травму, что сказывает-ся на течении послеоперационного периода. В этом случае должны прово-диться специальные беседы и родильницы должны быть изолированы от матерей с детьми.

Различают ранний послеоперационный период -- время от окончания операции до выписки больной из стационара и поздний -- время с момен-та выписки до полного выздоровления.

В период беременности оперативные вмешательства применяются в следующих целях: для исправления неправильных положений плода и предлежаний головки; для прерывания беременности; для остановки воз-никших кровотечений и т. д.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айламазян Э.К. Акушерство. Гинекология -М.: Издательство СпецЛит, 2005 г,- 527 стр.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А. П. Акушерство. - М.: Медицина, 1986. - 496 с.

3. Дуда И. В., Дуда В. И. Клиническое акушерство. -- Мн.: Высшая школа, 2001. -- 604 с.

4. Михайленко Е.Т. Физиологическое акушерство - 2-е изд. испр. и доп. - Киев: Высшая школа, 1982 г.

5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1989. - 512 с.