1.3 Особенности медицинской сестры в организации медицинской помощи при кишечной непроходимости у пациентов разного возраста в условиях стационара

Имея представления о формах КН, сестре не следует ставить себе цель определить форму КН. При любой форме действия ее на этапе оказания доврачебной помощи будут одинаковые -- как при «остром животе». От формы НК будут зависеть действия сестры хирургического стационара, куда поступит больной, но там уже ее действиями будет руководить врач. Чтобы заподозрить КН у больного, нужно уточнить из анамнеза, не было ли у него травм живота и операций, которые могли бы стать причиной спаек в брюшной полости. У женщин следует уточнить гинекологический анамнез. Нужно расспросить больного о возможности попадания в брюшную полость инородных тел. Обращая внимание на поведение больного и его вид, надо отметить, что при КН больные чаще лежат на спине, чем на боку, а при странгуляционной КН они мечутся, меняют положение, стонут, не находят себе места от боли. В запущенном случае -- больной в вынужденном положении согнувшись. Выражение лица, как при большинстве хирургических заболеваний живота, -- страдальческое. Маска Гиппократа - признак запущенной непроходимости. Основной жалобой больного будет боль и отсутствие стула и газов.

Боль сначала схваткообразная и сильная, до шока. Потом она становится постоянной и тупой по всему животу. Для узлообразования характерно ночное начало болей и быстрое развитие шока. Начало заболевания острое и состояние больного быстро ухудшается. Примерно половина больных жалуется на тошноту и рвоту, она может быть с желчью. При осмотре язык больного будет сухой и обложенный. Тахикардия и тахипноэ (учащение дыхания) нарастают из-за интоксикации и обезвоживания. При исследовании живота сначала его нужно осмотреть. Если обнаружены послеоперационные рубцы у больного со схваткообразными болями в животе, то можно предположить КН из-за спаек. Из-за задержки стула и газов у больных с КН живот вздут.

При обтурационной форме КН живот вздут равномерно, да еще и перистальтика усилена (видна через брюшную стенку и слышна на расстоянии). При странгуляционной форме живот вздут неравномерно (симптом Валя). Аускультацию живота следует проводить до пальпации, при этом можно услышать характерные для КН звуки: «звук падающей капли» это симптом Спасокукоцкого, говорящий о запущенном случае КН. Если кишечные шумы усилены, то это говорит о начале заболевания, если ослаблены или отсутствуют, то это поздние стадии КН. Пальпацию живота следует проводить осторожно. При КН может быть обнаружен «шум плеска», если проводить легкое сотрясение пальцами передней брюшной стенки. Этот симптом Матье -- Склярова характерен для запущенной формы КН. Во всех случаях, когда сестра подозревает КН, ей следует госпитализировать больного, чтобы он был осмотрен врачом.

Больному обязательно будет проведено пальцевое исследование прямой кишки. Расширенная и пустая ампула (симптом Обуховской больницы) - признак запущенной КН. Из инструментальных методов обследования применяют обзорную рентгеноскопию и рентгенографию, которые не требуют особой подготовки больного. Очень важно не затягивать вопрос об оперативном вмешательстве - консервативные мероприятия должны проводиться не более 2 ч. Странгуляционная КН оперируется немедленно. Ознакомившись с основными хирургическими заболеваниями живота, следует систематизировать свои представления о них. Можно составить таблицу или избрать иную форму систематизации материала по этим заболеваниям.

В этой форме могут быть указаны изменения жалоб больного, внешнего вида и поведения его при различных заболеваниях, изменения признаков заболевания и т. д. Можно воспользоваться схемой сбора анамнеза или схемой осмотра больного с «острым животом». При изучении осложнений заболеваний очень важно знать их признаки, которые обязательно следует сравнивать с нормальным течением заболевания. Например, боль при язвенной болезни желудка. При неосложненной язве она умеренная, связана с приемом пищи и имеет сезонные обострения. При прободении -- кинжальные боли, сильные до шока; при язвенном кровотечении -- боли уменьшаются или совсем пропадают; при малигнизации -- тупые постоянные боли, не связаны с приемом пищи, нет сезонных обострений; при стенозе -- тяжесть в желудке после еды. Оказывая помощь больному с «острым животом», следует помнить, что при любом подозрении его следует госпитализировать в хирургический стационар, не теряя времени, от этого зависит исход заболевания, а часто и жизнь.

Промедление может привести к тяжелому общему состоянию больного и он уже НЕ СМОЖЕТ перенести предстоящую операцию! Таких больных врачи называют неоперабельными. У медицинской сестры должно хватить знаний на то, чтобы подозрения по поводу «кишечной непроходимости» у нее возникли. Очень важно не допустить ошибок при оказании доврачебной помощи. Если при закрытой травме живота или хирургическом заболевании живота обезболивающие средства категорически запрещены до момента принятия решения об операции, то при ранении живота они нужны как профилактика шока, так как решение об операции в этом случае принимается сразу. Если при воспалительном процессе в фазе инфильтрата, расположенном поверхностно, в мягких тканях, применяется тепло для рассасывания, то при воспалительных заболеваниях живота - это категорически запрещено, так как не видно самого воспалительного очага в брюшной полости, а он может оказаться в фазе нагноения, когда тепло строго противопоказано. Решая проблемы больного, следует помнить, что в раннем послеоперационном периоде у больного наблюдается послеоперационный стресс из-за психоэмоционального напряжения перед операцией, травмы тканей при операции и из-за действия обезболивающих средства.

В стационаре больному предстоит врачебное исследование, сестра должна подготовить больного к пальцевому исследованию прямой кишки (для врача приготовить перчатку и вазелин), к аноскопии (осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала), ректоскопии (исследование с помощью ректоскопа); подготовить инструменты к работе. Данные исследования проводятся в операционной из-за возможности сильного кровотечения. Разрывы прямой кишки лечатся оперативно -- они ушиваются и накладывается сигмостома, за которой потом нужен соответствующий уход. В послеоперационном периоде должна быть решена проблема питания больного. Алиев С.А., Ашрафов А.А. Хирургическая тактика при обтурационной опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с повышенным операционным риском/ Вестн. хирургии им. Грекова. - 2004. -№1. - С. 46 - 49.

Таким образом, прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Последствия не разрешенной вовремя проблемы непроходимости кишечника печальны: на стенках кишки появляются некротические участки, через которые в брюшную полость попадает содержимое кишечника. Так развивается перитонит.

Это тяжелейшее состояние, которое очень трудно корректировать и лечить. Воспаление брюшины в свою очередь также дает осложнение - абдоминальное заражение крови. Шансы выжить у человека невелики.

Глава 2. Участие медицинской сестры в организации медицинской помощи при кишечной непроходимости у пациентов разного возраста в условиях стационара