Ведение родов на современном этапе

контрольная работа

2. Клиническое течение и ведение физиологических родов

Основной целью предоставления помощи во время родов является обеспечение безопасности для женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в физиологический процесс путем:

* тщательного мониторинга состояния матери, плода и прогрессирования родов;

* создание условий для оказания неотложной помощи роженицы / роженицы и новорожденного;

* проведение мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных и гнойно-воспалительных осложнений;

* внедрение и строгое соблюдение принципов "тепловой цепочки".

Наблюдение за ходом первого периода родов, состоянием матери и плода осуществляется с помощью партограммы. Относительно временной оси на партограмме графически отражают следующие показатели:

1. Течение родов:

- Скорость раскрытия шейки матки, определенную методом внутреннего акушерского исследования (каждые 4 часа)

- Опускание головки плода, определенное с помощью абдоминальной пальпации (каждые 4 часа)

- Частоту (за 10 минут) и продолжительность (в секундах) схваток (каждые 30 минут),

2. Состояние плода:

- Частоту сердцебиения плода, оцененную методом аускультации или ручного доплеровского анализатора (каждые 15 минут)

- Степень конфигурации головки плода (каждые 4 часа),

- Состояние плодного пузыря и околоплодных вод (каждые 4 часа)

3. Состояние роженицы:

- Пульс и артериальное давление (каждые 2 часа),

- Температура (каждые 4 часа)

- Моча: объем при каждом мочеиспускании, но не реже чем каждые 4 часа, наличие белка или ацетона - по показаниям.

Преимущества партограммы:

* Эффективное наблюдение за течением родов

* Своевременное выявление отклонения родов от нормального течения

* Помощь при принятии решения о необходимости вмешательств

Особое внимание следует обратить на принципы ведения первого периода родов, которые предусматривают мероприятия, направленные на психологическую поддержку роженицы - партнерские роды (присутствие мужа или членов семьи, а в отдельных случаях близких друзей), профилактику утомления роженицы, нарушение состояния плода, недопущение материнского и детского травматизма в родах. Обязательным при ведении родов должен быть свободный выбор женщиной положения (сидя, стоя, с наклоном вперед, лежа на боку и т.д.) (рис.2). Нежелательной считается позиция женщины в родах на спине, которая способствует возникновению аорто-кавальной компрессии. Нарушение кровообращения в матке, негативно влияет на общее состояние роженицы, приводит к резкому снижению артериального давления и ухудшению состояния плода. Кроме того, положение на спине уменьшает интенсивность маточных сокращений и негативно влияет на ход и продолжительность родов. Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное поведение женщины, что ускоряет процесс раскрытия шейки матки, уменьшает болезненность схваток, снижает частоту нарушений сердечной деятельности плода Акушерство. Национальное руководство (+ CD-ROM): -- Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 1216 с...

Отдельно следует отметить необходимость правильного режима дыхания роженицы - быстрый вдох через нос и медленный выдох через рот. Такой способ дыхания способствует как обезболиванию схваток, так и улучшению центральной и маточно-плацентарной гемодинамики. Среди немедикаментозных методов, уменьшают болевые ощущения во время первого периода родов, может использоваться музыкотерапия, а также другие нефармакологические средства снятия боли (душ, ванна, джакузи, массаж).

Применение этих методик вызывает раздражение специфических афферентных периферических нервных рецепторов, что приводит к росту уровня эндорфинов в спинномозговой жидкости, которые являются эндогенными обезболивающими веществами Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения: Под редакцией Ч. Р. Уитфилда -- Санкт-Петербург, Медицина, 2003 г.- 808 с..

Рис.2 Разнообразие свободного выбора позиций в родах

Применение фармакологических обезболивающих средств в родах проводится только при наличии клинических показаний.

Ведение второго периода родов требует:

* измерения артериального давления, пульса у роженицы каждые 10 минут;

* контроль сердечной деятельности плода каждые 5 минут во время ранней фазы, и после каждой потуги во время активной фазы;

* контроль за продвижением головки плода по родовому каналу, который осуществляется с помощью внутреннего акушерского исследования каждый час.

Отдельно следует обратить внимание на то, что длительное стояние головки плода в определенной площади малого таза без динамики продвижения может привести к формированию ректо- и уровагинальних свищей.

Из-за роста риска восходящего инфицирования родового канала дополнительные внутренние акушерские исследования во втором периоде родов допустимы только по показаниям:

* Проведение амниотомии, если не происходит своевременного излития околоплодных вод

* При многоплодной беременности после рождения первого плода

* При принятии решения оперативного вагинального родоразрешения (акушерские щипцы, вакуумэкстракция, экстракция плода за тазовый конец)

Рождение головки плода требует осторожного оказания ручной помощи, целью которой является не только сохранение целостности промежности женщины, но и предупреждение внутричерепной, спинальной и других травм плода.

Защита промежности состоит из пяти приемов:

1. Предупреждения преждевременного разгибания головки плода - ладонь левой кисти упирается в лобок, пальцами сдерживают стремительное продвижение головки, осторожно нажимая на нее.

2. Уменьшение напряжения ткани промежности - ладонная поверхность правой кисти располагается на промежности, пальцами сдвигают ткани больших половых губ в сторону промежности.

3. Выведение головки плода из половой щели - после образования точки фиксации, осторожно снимая боковые края вульварного кольца с головки, позволяют ей разогнуться.

4. Помощь во время внутреннего поворота плечиков и наружный поворот головки - головку родившегося захватывают обеими руками, осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу.

5. Высвобождение плечевого пояса - головку захватывают левой рукой и отводят в лоно, правой рукой осторожно снимают ткань промежности с заднего плечика.

После рождения плечевого пояса туловище ребенка охватывают обеими руками, концы пальцев должны находиться в подмышечных ямках. Туловище направляют вверх и вынимают плод.

Существует тактика ведения второго периода родов без защиты промежности. Предоставление свободного положения женщины во время потуг способствует более динамичному прохождению плода через родовые пути, при этом наиболее эффективными являются позиции сидя на корточках, сидя на стуле, стоя, лежа на боку (рис.2).

Важно подчеркнуть, что только при необходимости во время периода изгнания, может быть проведено вспомогательное рассечение промежности (перинео- и эпизиотомия).

Показаниями к проведению вскрытия промежности являются Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения: Под редакцией Ч. Р. Уитфилда -- Санкт-Петербург, Медицина, 2003 г.- 808 с.:

* Осложненные вагинальные роды (вакуум экстракция, акушерские щипцы, ягодичное предлежание)

* Наличие рубцовых изменений промежности после вскрытия в предыдущих родах, особенно после плохого заживления

* Дистресс плода во втором периоде родов

Следует отметить, что использование эпизиотомии по показаниям (угроза разрыва промежности) не всегда является обоснованным. Отсутствие четких объективных критериев угрозы разрыва промежности является основой для более широкого использования эпизиотомии, которая является ни чем иным, чем ятрогенным разрывом промежности второй степени. В большинстве случаев, когда при наличии так называемой угрозы разрыва промежности, рассечение промежности не проводится, происходит спонтанный разрыв только кожи промежности и слизистой оболочки влагалища, без поражения мышц тазового дна (разрыв первой степени).

Сразу после рождения акушерка преподает ребенка на живот матери, осуществляет обсушивание головы и тела ребенка предварительно подогретой стерильной пеленкой, одевает ребенку чистые шапочку и носки, накрывает сухой чистой пеленкой и одеялом. Одновременно врач педиатр-неонатолог, а при его отсутствии врач акушер-гинеколог, осуществляет первичную оценку состояния новорожденного Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения: Под редакцией Ч. Р. Уитфилда -- Санкт-Петербург, Медицина, 2003 г.- 808 с..

После окончания пульсации пуповины, но не позднее 1 мин. после рождения ребенка акушерка, заменив стерильные перчатки, пережимает и пересекает пуповину, при условии удовлетворительного состояния ребенка оставляет ребенка на груди матери.

При появлении поискового и сосательного рефлекса (ребенок поднимает голову, открывает широко рот, ищет грудь матери) акушерка помогает осуществить первое раннее прикладывание ребенка к груди матери. Через 30 мин. после рождения ребенка акушерка электронным термометром измеряет новорожденному температуру тела в аксиллярной области и записывает результаты термометрии в карте развития новорожденного.

После проведения контакта матери и ребенка «глаза в глаза» (но не позднее первого часа жизни ребенка) акушерка после обработки рук проводит новорожденному профилактику офтальмии с применением 0.5% эритромициновой или 1% тетрациклиновой мази согласно инструкции применения однократно.

Контакт "кожа-к-коже" проводится не менее 2 часов в родильном зале, при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка. После завершения контакта "кожа-к-коже" акушерка, переводит ребенка на согретый пеленальный стол, осуществляет обработку пуповины, измерение роста, окружности головы и грудной клетки, взвешивания, одевает ребенку чистые ползунки, распашонку, шапочку, носки, перчатки.

Ребенок, вместе с матерью накрывается одеялом и переводится в палату совместного пребывания с соблюдением условий тепловой цепочки. Тепловая цепочка - это комплекс мероприятий, которые внедряются во время родов и в первые дни после рождения ребенка с целью уменьшения потерь тепла у всех новорожденных. Невыполнение хотя бы одного из этих мероприятий разрывает тепловую цепочку и ставит новорожденного под угрозу переохлаждения. Несоблюдение тепловой цепочки повышает риск развития у новорожденного гипогликемии, метаболического ацидоза, инфекции, дыхательных расстройств, поражений центральной нервной системы (кровоизлияния, судороги).

Благодаря ряду преимуществ активное ведение третьего периода родов является наиболее распространенной тактикой в мире и рекомендовано Всемирной Организацией Здравоохранения, Международной Федерацией акушеров - гинекологов и Международной Конфедерацией Акушерок.

Применение методики активного ведения третьего периода во время каждых родов позволяет снизить частоту послеродового кровотечения, обусловленного атонией матки на 60%, а также уменьшить количество послеродовой кровопотери и необходимость гемотрансфузии.

Стандартные компоненты активного ведения третьего периода родов включают Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Под редакцией Г. М. Савельевой -- Санкт-Петербург, Медицинское информационное агентство, 2006 г.- 720 с..:

* введение утеротоников:

* рождение последа путем контролируемых тракций за пуповину при отводе матки ладонью от лона;

* массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения последа.

Правила введения утеротоников: в течение первой минуты после рождения ребенка пропальпировать матку для исключения наличия в ней второго плода, при его отсутствии - ввести 10 ЕД окситоцина внутримышечно. Если в наличии нет окситоцина можно использовать - эргометрин - 0,2 мг в / м. Нельзя использовать эргометрин женщинам с преэклампсией, эклампсией и гипертензией.

Никогда не проводить тракцию (подтягивание) за пуповину без применения контртракциии (отвод) хорошо сокращенной матки от лона. Проведение тракции за пуповину без сокращения матки может привести к выворачиванию матки.

После рождения плаценты удерживают ее двумя руками и осторожно поворачивают, выкручивая оболочки, медленно подтягивают плаценту вниз для окончания родов. В случае обрыва оболочек, осторожно обследуют влагалище и шейку матки в стерильных перчатках. При выявлении оболочек используют зажим для удаления остатков Бодарева М. В. Выбор оптимального метода родоразрешения при тазовом предлежании плода : автореф. дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Бодарева М. В. - М., 1996.

Внимательно осматривают плаценту и убеждаются в ее целостности. Если участок материнской поверхности отсутствует, или есть участок оборванных оболочек с сосудами, есть повод заподозрить задержку участков плаценты и предпринять необходимые меры.

После рождения последа немедленно проводят массаж матки через переднюю брюшную стенку женщины, пока она не станет плотной. В дальнейшем пальпируют матку каждые 15 мин. течение первых 2-х часов, чтобы быть уверенными в том, что после массажа матка не расслабляется, а остается плотной. При необходимости проводят повторный массаж.

Активное ведение 3-го периода родов должно быть предложено каждой женщине, поскольку оно снижает частоту послеродовых кровотечений, возникающих вследствие атонии матки.

Проводится тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, признаками отслойки плаценты, количеством кровяных выделений.

При появлении признаков отслойки плаценты - необходимо предложить женщине «поднатужиться», что приведет к рождению последа.

Признаками отслаивания плаценты являются:

Признак Шредера: если плацента отделилась и спустилась в нижний сегмент или в вагину, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка принимает вид песочных часов.

Признак Чукалова - Кюстнера: при нажатии ребром ладони на надлобковую участок в случае отделения плаценты матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище. (Рис. 3.)

Рис. 3. Признак Чукалова-Кюстнера: а - плацента не отделилась б - плацента отделилась

Признак Альфельда: лигатура, которая находится на пуповине у половой щели роженицы, при отделении плаценты спускается на 8 - 10 см ниже вульварного кольца.

Признак Довженко: женщине предлагается глубоко дышать: если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

Признак Клейна: роженице предлагается потужиться, если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась Акушерство. Национальное руководство (+ CD-ROM): -- Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 1216 с..

Для удаления последа, который отделился, пользуются внешними методами.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря передняя брюшная стенка берется обеими руками в складку таким образом, чтобы плотно захватить прямые мышцы живота. После этого предлагается роженице потужиться. Послед при этом легко рождается благодаря значительному уменьшению объема брюшной полости. (Рис. 4)

Метод Креде-Лазаревича:

1) опорожняют мочевой пузырь;

2) приводят дно матки в срединное положение;

3) проводят легкое поглаживание матки с целью ее сокращения;

4) обхватывают дно матки рукой с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь на дне матки, а большой палец - на передней ее стенке (Рис. 5);

5) одномоментно надавливают на матку всей кистью в двух направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении лобка до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

Рис. 4. Метод Абуладзе

Рис. 5. Метод Креде-Лазаревича

При отсутствии признаков отслойки плаценты и наружного кровотечения в течение 30 минут после рождения плода - производится ручное отделение и выделение последа. После выделения плаценты необходимо ее тщательный осмотр (убеждение в целостности плаценты с оболочками). Обзор родовых путей после родов (с помощью влагалищных зеркал) выполняется только при наличии кровотечения, после оперативных вагинальных родов или при неуверенности врача за целостность родовых путей (стремительные роды, роды вне больничного заведения).

Делись добром ;)