3. Эпидемиология вирусных гепатитов в г. Новороссийске

Исследовательская работа проводилась в бактериологической лаборатории инфекционной больницы г. Новороссийска. В работе рассмотрена и проанализирована частота встречаемости различных маркеров возбудителей вирусных гепатитов за 2008 - 2012 годы. Обследованию подлежали лица, относящиеся к разным социальным группам (пациенты инфекционных отделений, обследованные по клиническим показаниям, пациенты противотуберкулезного диспансера, отделения реанимации, беременные, заключенные, сотрудники ЛПУ).

Антигены вируса гепатита В совместно с вырабатывающимися на них антителами представляют комплекс специфических маркеров гепатита В, индикация которых имеет важное диагностическое, прогностическое, клиническое и эпидемиологическое значение.

Таблица 1 - Частота встречаемости отдельных маркеров вируса гепатита В среди пациентов различных лечебных учреждений за 2012 год

Обследование пациентов трех лечебных учреждений показало, что наибольшая частота встречаемости всех маркеров к вирусу гепатита В среди больных инфекционного отделения. Достаточно высокий процент обнаружения антител к HBe - Ag позволяет прогнозировать благоприятный исход заболевания. Определение данных антител в сыворотке крови говорит о снижении активности инфекционного процесса. Быстрое нарастание содержания анти - HBe - IgG соответствует благоприятному прогнозу с потенциальной вероятностью выздоровления и, наоборот, монотонные показатели титров данных антител без тенденции к их нарастанию, преимущественно регистрируются у хронических латентных носителей. Также большой процент встречаемости иммуноглобулинов класса IgM к ядерному HBc антигену, присутствие которых говорит об острой фазе вирусного гепатита В [Диагностика гепатита В, 2007]. Среди пациентов городских поликлиник количество инфицированных человек значительно меньше, чем среди обследованных больных инфекционного отделения. Из всех обследованных (1154 человека) только три человека находятся на острой стадии заболевания. Наименьшая частота встречаемости маркеров к вирусному гепатиту В выявлена у пациентов отделения реанимации. Из всех обследованных лишь в гепатоцитах одного больного происходит активная вирусная репликация. Также на выявление вируса гепатита В были исследованы образцы сывороток крови пациентов противотуберкулезного диспансера (10 человек) и психдиспансера (3 человека), но ни одного больного не было обнаружено.

Для таких вирусных заболеваний, как гепатиты В, D и А, определение антител класса IgM к различным вирусным маркерам является важным диагностическим показателем острой или хронической инфекции. Важность определения антител этого класса при инфекции вируса гепатита С остается не вполне ясной. Разными авторами получены противоречащие друг другу результаты. Вопреки ожиданиям, иммунный ответ в виде IgM не следует классическому пути антителообразования: анти - HCV - Ig M могут выявляться одновременно или даже позднее анти - HCV - Ig G. Поэтому обнаружение анти - HCV - Ig M не может быть использовано как маркер острой вирусной инфекции. Это дает ориентировочную информацию, которая требует подтверждения другими методами [Диагностика гепатита С, 2007]. При обнаружении антител к антигенам вируса проводились подтверждающие тесты, которые выявляли антитела к определенным антигенам. Детекция антител к каждому из определенных HCV - антигенов имеет самостоятельное диагностическое значение. Наиболее часто были обнаружены антитела к core и NS антигенам.

Таблица 2 - Частота встречаемости отдельных маркеров к вирусу гепатита С среди пациентов различных лечебных учреждений за 2012 год

Из таблицы 2 видно, что максимальная частота встречаемости различных маркеров к вирусу гепатита С выявлена у обследованных пациентов инфекционного отделения. Причем, наибольший процент обнаруженных антител (анти - HCV - IgG) свидетельствует об активной репликации вируса гепатита С, а следовательно, об острой стадии заболевания.

При выявлении антител к определенным антигенам вируса гепатита С наиболее часто (37,4%) обнаруживались антитела к core антигену. Этот антиген выявляется на самых ранних этапах инфекции и является надежным маркером вирусной репликации. Выявление антител к core антигену может использоваться в качестве подтверждающего теста при тестировании образцов с «неопределенными» результатами. Также при исследовании сывороток были выявлены антитела к NS белку. Это неструктурный белок вируса и он не включается в вирион [Соринсон, 1997].

Среди обследованных пациентов городских поликлиник большая часть больных находится на острой стадии заболевания. Наименьшая частота обнаружения вируса гепатита С у пациентов кардиологического отделения.

Работая с архивными данными больницы за последние четыре года, была проанализирована частота встречаемости отдельных маркеров к вирусным гепатитам В и С среди пациентов инфекционного отделения.

Таблица 3 - Частота выявления маркеров к вирусному гепатиту В среди пациентов инфекционного отделения за 2009 - 2012 годы

Из таблицы 3 можно выделить подъем уровня заболеваемости острым гепатитом В, о чем свидетельствует обнаружение в сыворотке крови анти- HBc - IgM и HBe - Ag. Первый пик приходится на 2010 год, в котором процент обнаружения антител IgM к ядерному антигену возрастает в два раза по сравнению с 2009 годом и остается практически неизменным в 2011 и 2012 годах. Также с 2010 г. по 2012 г. можно отметить рост процента выявления HBe - Ag в сыворотке крови пациентов инфекционного отделения с 2,0 до 4,2 соответственно. Количество переболевших пациентов наиболее высоко в 2012 году, о чем свидетельствует большой процент обнаружения антител к HBs - антигену.

Анализируя частоту обнаружения отдельных маркеров к вирусу гепатита С за четыре года, резких скачков выявлено не было, что может говорить об отсутствии роста заболеваемости данным вирусом. На рисунке 1 представлена частота встречаемости маркеров гепатита С среди пациентов инфекционного отделения за период с 2009 г. по 2012г.

Рисунок 1 - Частота встречаемости маркеров вируса гепатита С среди пациентов инфекционного отделения (% выявления маркера от общего числа обследованных, 2009 - 2012гг).

Из гистограммы (рис. 1) видно, что среди обследованных пациентов инфекционного отделения процент обнаружения маркеров, свидетельствующих об активной репликации вируса гепатита С (анти - HCV - IgG и антитела к core антигену) наиболее высок и за анализируемый период видимых колебаний не испытывает. Было показано, что наличие в сыворотке крови антител к core антигену является достаточно надежным маркером вирусной репликации, поскольку их присутствие коррелирует с наличием в сыворотке специфической мРНК [Диагностика гепатита С,2007]. Наибольшее количество зараженных гепатитом С в 2009 году - это ВИЧ - инфицированные, большая часть из которых - парентеральные наркоманы. Среди них страдающих одновременно ВГВ и ВГС - 41,2%, только ВГС - 18,9% от всех обследованных больных данной категории.

Работая с архивными данными больницы, была проанализирована также частота встречаемости отдельных маркеров к вирусным гепатитам В и С среди сотрудников лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Распространенность вирусных гепатитов среди сотрудников ЛПУ г.Новороссийска за период с 2009 по 2012 годы представлена на рисунке 2.

Рисунок 2 - Распространенность вирусных гепатитов В и С среди сотрудников ЛПУ (% выявления суммы маркеров от общего числа обследованных).

Анализируя данные гистограммы (рис. 2), можно отметить резкое снижение количества медицинских работников, больных гепатитом В, с 9,8% в 2010 году до 0,6% в 2012 году от общего числа обследованных лиц. Количество сотрудников ЛПУ, больных гепатитом С, за четыре года остается неизменным и в среднем составляет 4,0% от общего числа обследованных.

К еще одной группой обследованного здорового населения относятся беременные женщины. Распространенность вирусных гепатитов В и С среди данной группы за период с 2008 по 2010 годы представлена на рисунке 3.

Рисунок 3 - Распространенность вирусных гепатитов В и С среди беременных женщин (% положительных тестов от общего числа обследованных).

Из гистограммы (рис. 3 ) видно, что число беременных, больных гепатитом В, за три анализируемых года не меняется и ситуация остается стабильной. Среди данной группы здорового населения города больных инфицированных вирусом гепатита С больше, чем вирусом гепатита В. Но в 2010 году можно отметить снижение количества больных ВГС с 4,8% в 2009 году до 2,5% в 2010 году от общего числа обследованных, чего не происходит с количеством больных гепатитом В.

Также в работе проанализирована распространенность вирусных гепатитов В и С среди лиц, находящихся в местах лишения свободы. Изучена распространенность не только моноифекции, но и частота обнаружения коинфекции (HBV + HCV) среди больных данной группы. Частота обнаружения вирусных гепатитов среди заключенных за период с 2008 по 2010 годы представлена на рисунке 4.

Рисунок 4 - распространенность вирусных гепатитов В и С среди заключенных за период с 2008 по 2010 годы (% больных от общего числа обследованных данной группы).

Анализируя данные гистограммы (рис. 4), можно отметить стабильный рост количества людей, больных гепатитом С. За три года число инфицированных данных вирусом сильно возросло с 15,4% в 2008 году до 30,0% в 2010 году. На протяжении трех исследуемых лет практически половину от всех обследованных составляют заключенные, страдающие одновременно ВГВ и ВГС. За анализируемый период нельзя отметить стабильный рост или стабильный спад количества людей, больных гепатитом В, но всё же, их меньше, чем больных гепатитом С. Учитывая высокий процент наркомании в условия пенитенциарной системы, заключенные представляют собой группу риска по парентеральным гепатитам.

Проведение иммуноферментного анализа позволяет обнаружить как антигены, так и антитела к ним в исследуемых образцах. С помощью данного метода можно не только установить сам факт инфицированности, но и определить стадию заболевания. Несмотря на высокую специфичность, современные ИФА - системы не гарантированы от гипердиагностики. Наряду с ложноположительными возможны и ложноотрицательные результаты, когда маркеры инфекции невозможно обнаружить, несмотря на присутствие вируса в организме. Известны три подобных ситуации:

1. начальный период заболевания (фаза «окна»)

2. больные, получающие иммунодепрессанты

3. заражение 3 и 4 HCV - генотипами.

Выявление РНК - HCV считается «золотым» стандартом в диагностике гепатита С. Наиболее широко используется классический вариант полимеразной цепной реакции. С ее помощью удается судить о присутствии HCV в печени и других тканях. Определение циркулирующей РНК вируса часто применяют для подтверждения антительных тестов, раннего диагноза острого гепатита (РНК - HCV удается обнаружить на 7 - 21 день после инфицирования, т.е. задолго до появления первых антител). Также проведение ПЦР - анализа позволяет установить генотип обнаруженного в исследуемой сыворотке вируса гепатита С [Диагностика гепатита С]. В таблице 4 представлена частота выявления нуклеиновых кислот вирусов гепатита В и гепатита С методом полимеразной цепной реакции за 2012 год.

Таблица 4 - Частота выявления ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С методом ПЦР за 2012г.

Из таблицы 4 видно, что вирус гепатита С в исследуемых сыворотках крови пациентов инфекционной больницы обнаруживается значительно чаще, чем вирус гепатита В, а среди пациентов поликлиник, обследованных по клиническим показания, преобладает количество больных гепатитом В. В большинстве случаев, при выявлении РНК HCV в клиническом материале, проводится генотипирование, позволяющее дифференцировать обнаруженный генотип. Наиболее часто встречаются генотипы 1 и 3. Определение генотипа имеет большое значение для предсказания эффективности антивирусной терапии, прогноза тяжести течения и исхода заболевания. Гепатит, вызванный генотипом 1, относительно резистентен к интерферону и чаще приводит к циррозу, хроническому гепатиту. На рисунке 5 представлены данные о количестве выявленных генотипов среди всех обследованных пациентов бактериологической лаборатории за период с 2009 по 2012 годы.