1.2 Общая характеристика гепатитов, передающиеся половым и искусственным (парентеральным) путем - B, С,D

Гепатит В относится к вирусным гепатитам с парентеральным механизмом передачи, по распространенности занимает второе место после гепатита А. На его долю в различных регионах приходится от десяти до тридцати процентов всех вирусных гепатитов. В Российской Федерации заболеваемость составляет в среднем около двадцати пяти на сто тысяч населения в год. Вирус имеет сложную структуру, содержит специфические антигены, являющиеся маркерами возбудителя. Он весьма устойчив к химическим и физическим факторам: гибнет при автоклавировании в течение сорока пяти минут при температуре 120 ⁰С или стерилизации сухим жаром в течение шестидесяти минут при температуре 180 ⁰С; в холодильнике сохраняется до года, в замороженном состоянии до двадцати лет, в сухой плазме до двадцати пяти лет [Карташова, 2007]. Единственный источник -- человек. Эпидемиологическая роль принадлежит вирусоносителям, число которых на земном шаре превышает триста млн. человек; в нашей стране их свыше пяти млн., они особенно опасны, так как могут быть донорами крови. Другим источником являются больные острым и хроническим гепатитом В. Передача возбудителя происходит парентерально -- при переливании крови и ее препаратов (плазмы, эритроцитной массы, фибриногена, протромбина), а также использовании недостаточно стерилизованного инфицированного вирусом медицинского инструментария (шприцев, игл, скарификаторов, скальпелей и т.д.) при взятии крови, проведении прививок, инъекциях лекарств, различных хирургических манипуляциях, бритье общей бритвой, нанесении татуировок и др. Особенное распространение этот вид гепатита получил среди наркоманов, вводящих наркотик внутривенно. Сохраняется опасность и для медицинских работников, имеющих частый контакт с кровью (лаборанты, процедурные сестры, работники отделений трансплантации, хирургии, реанимации и др.).

Естественные пути передачи -- половой и вертикальный: от матери плоду через плаценту или, чаще всего, в процессе родов при прохождении ребенка через родовые пути. Возможно заражение контактно-бытовым путем через предметы, загрязненные кровью, особенно при наличии заболеваний кожи. Эта болезнь не связана с возрастом, сезонность отсутствует. В целом группа риска гепатитом В такая же как и при ВИЧ-инфекции, восприимчивость высокая. Иммунитет после него обычно пожизненный. Болезнь характеризуется сильным поражением печени и протекает в разных вариантах: от носительства до острой печенной недостаточности, цирроза печени и рака печени. В типичных случаях первыми симптомами являются повышение температуры, слабость, утомляемость, разбитость, головная боль, нарушение сна, боли в суставах, тошнота и рвота, иногда появляются высыпания, происходит увеличение печени и селезенки. У большей части больных наблюдаются ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тяжесть и тупые боли в эпигастрии и в правом подреберье. За два-три дня до появления желтухи моча приобретает темную окраску, кал обесцвечивается [Карташова, 2007].

Инкубационный период -- от шести недель до шести месяцев, чаще два-четыре месяца. Преджелтушный период продолжительный, в среднем десять-двенадцать дней. Переход болезни в желтушный период сопровождается нарастанием явлений интоксикации и диспептических расстройств, состояние больного ухудшается, также возможны проявления геморрагического синдрома.

Нарастает постепенно, достигая максимума на второй-третьей неделе желтушного периода; продолжительность варьирует в широких пределах, составляя в среднем три-четыре недели. Исходом этого заболевания является выздоровление; в редких случаях -- развитие фульминантного (молниеносного) гепатита с летальным исходом; примерно у пяти процентов больных формируется хронический гепатит; около пяти процентов переболевших остаются носителями HbsAg. Все они находятся под постояннойугрозой суперинфекции гепатитом G.

При гепатите В во всех биологических жидкостях и экскретах могут обнаруживаться до семи различных маркеров. По их концентрации и соотношению определяется стадия заболевания и вероятный исход. Основной используемый на практике маркер НВ («австралийский антиген») - HbsAg -- наибольшее значение имеет его наличие в крови, сперме, возможно, в слюне. Главный показатель -поверхностный антиген вируса гепатита В, является основным рутинным показателем инфицирования пациента и представляет собой основной элемент защитной оболочки вируса. Если он присутствует в крови в течение полугода, то можно вести речь о хроническом заболевании. Однако, этот маркер не несет информации об активности гепатита. Он лишь указывает на необходимость продолжения исследований других маркеров этого вируса [Березов, Коровкин, 1998].

Anti-HBcсуммарные -- антитела к ядерному антигену вируса гепатита В -- свидетельствуют о попадании вируса в организм человека. Вместе с антигеном, связанным с поверхностными частицами Дейна присутствуют в крови во время болезни, а вместе со специфическими антителами к нему -- после выздоровления.

Anti-HBcIgM (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В иммуноглобулина класса М) -- их присутствие указывает на острый или обостренный вирусный гепатит В.

HbeAg (е-антиген вируса гепатита В) -- маркер фазы размножения (репликации) вируса. Может выявляться как при остром, так и при хроническом НВ. Обнаружение этого показателя влияет на выбор метода лечения.

Anti-HBe-антитела к HbeAg -- появляются в крови после исчезновения е-антигена вируса гепатита В и, как правило, свидетельствуют о прекращении размножения вируса. Хотя на сегодняшний день существует мутация вирусного гепатита В, при которой он продолжает репликацию и в присутствии этого маркера.

Anti-HBs- антитела к поверхностному антигену В -- указывают на то, что организм уже приобрел иммунитет к вирусу. Присутствуют в крови людей,переболевших или прошедших вакцинацию. Чем больше в крови человека этихантител, тем надежнее степень защиты.

ДНК ВГВ -- дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В -- это фрагменты вирусных частиц, присутствуют в крови больного в случае активного размножения НВ. Этот показатель является современным, более чувствительным, аналогом антигена, локализующегося в сердцевине частицы Дейна. Иногда бывает единственной возможностью определить, что вирус находится в стадии репликации.

Обследование больных хроническим гепатитом В включает исследование биохимического анализа крови, в том числе печеночных ферментов (АСТ и АЛТ), отражающих активность воспалительного процесса в печени, определение уровня альфафетопротеина (маркер рака печени) и ультразвуковое исследование (УЗИ) для ранней диагностики развития опухолевого процесса. Возможно проведение биопсии печени. Эффективный способ защиты от вируса НВ -- это вакцинация, что позволило существенно снизить заболеваемость во многих странах мира. Прививка от гепатита В предотвращает развитие инфекции также и вирусом гепатита D [Маммаев, 2001].

Гепатит D (гепатит В с дельта-агентом) является дефектным, потому что для развития в организме человека ему необходим HbsAg, который он использует для построения защитной оболочки. Таким образом, все пациенты с HbsAg в крови, независимо от активности гепатита В, входят в группу риска по инфицированию дельта-агентом. Не экспрессируется на поверхностигепатоцитов, не принимает участия в Т -- клеточном иммунном ответе. Обладает прямой цитопатичностью. Присоединение гепатита D может существенно менять течение заболевания и способствовать развитию цирроза печени. В связи с этим, пациентам рекомендуют периодически исследовать кровь на наличие маркеров этого вируса. Возможны те же пути передачи, что и при НВ -гемотрансфузиозный, вертикальный, половой, контактный. Характеризуется тяжелым течением. При одновременном заражении вирусами В и D инкубационный период восемь - десять недель. Начало болезни подострое, появляются диспептические явления -- резкое снижение аппетита, рвота, боли в правом подреберье и одновременно симптомы интоксикации, выраженнаялихорадка. Преджелтушный период от трех до семи дней. Переход в желтушный период сопровождается дальнейшим ухудшением состояния, кроме того, появляются зудящие уртикальные высыпания, иногда увеличена селезенка. Почти у половины больных появляются отеки и обнаруживается асцит. Летальность около двадцати пяти процентов у взрослых. При заражении гепатитом D носителей HbsAg развивается острый НD, который характеризуется коротким инкубационным периодом три - четыре недели. Начало болезни бурное, течение волнообразное и прогрессирующее. Больные погибают от подострой дистрофии печени в остром периоде или развивается хронический активный гепатит с быстрым итогом в цирроз печени [Маммаев, 2001].

Anti-HDIgM (антитела к антигену вируса гепатита дельта класса IgM представляет собой антитела острой фазы и всегда обнаруживаются при активном течении гепатита D.

Anti-HD суммарные (суммарные антитела к антигену вируса гепатита дельта) -- эти антитела выявляются в крови пациента при активном процессе (наряду с аnti-HD IgM) или при прекращении размножения вируса (в качестве единственного маркера дельта-гепатита).

РНК ВГД (рибонуклеиновая кислота вируса гепатита D) представляет собой фрагменты вирусных частиц. Присутствуют в крови больного в случае активного размножения вируса.

Диагноз устанавливается на основании клинико-эпидемиологических и биохимических данных. Подтверждается одновременным обнаружением маркеров активной репликации обоих вирусов. Также используют полимеразную цепную реакцию.

Гепатит С является одной из наиболее значимых проблем мирового здравоохранения. Считается, что число людей, инфицированных этим вирусом, в мире превышает пятьсот миллионов человек, в России их количество приближается к пяти миллионам. Это наиболее тяжелая форма вирусного гепатита [Карслян, 2005].

Основной способ заражения -- переливание зараженной кровью. В настоящеевремя вся донорская кровь обязательно тестируется на наличие HCV. Возможен половой способ передачи, пользование нестерильными шприцами, при проведении гемодиализа, трансплантации органов; во многих случаях причины инфицирования остаются не выясненными. Источник возбудителя -- больной острым или хроническим гепатитом С. Он быстро погибает во внешней среде, легко убивается кипячением, применением дезинфицирующих средств и гораздо менее заразен, чем гепатит В и вирус иммунодефицита человека. Проблема осложняется тем, что прививки от этого заболевания до настоящего времени не разработаны. Изучен мало, важной его особенностью является способность к мутациям, благодаря которой он «ускользает» от иммунной системы организма. Болезнь приобретает хроническое течение. От момента заражения до клинических проявлений заболевания проходит от двух до двадцати шести недель. Это в том случае, если не диагностирована неактивная фаза, состояние, когда вирус многие годы находится в организме и человек является источником заражения. При этом вирус может напрямую действовать на клетки печени, приведя со временем к опухоли печени. В случае острого течения болезни начальный период длится две - три недели и сопровождается суставными болями, слабостью, расстройством пищеварения [Сидорова, 2004].

Выздоровление после данной формы вирусного заболевания наступает у двадцати пяти процентов заболевших. В остальных случаях у инфицированных наблюдается хроническое течение с высоким риском развития цирротической трансформации печени, а также рака.

Таким образом, особенность данного гепатита -- хроническая пожизненная инфекция, вирус поражает не только печень, но и другие органы. Поэтому чаще всего наблюдаются такие «внепеченочные» симптомы, как боли в суставах, кожные высыпания, повышение температуры тела, изменения в анализах крови и мочи, из-за чего нередки ошибочные диагнозы.

Anti-HCV (анти-ВГС) -- антитела к вирусу гепатита С суммарные - основной маркер инфицирования вирусом гепатита С. Отражают реакцию иммунной системы человека на встречу с вирусом, направленную на уничтожение возбудителя. Но в связи с биологическими особенностями этот маркер, из-за большой изменчивости вируса С, не указывает ни на фазу заболевания, ни на его активность. И не может служить показателем выздоровления больного. Обнаружение этих антител в крови пациента служит показанием для дальнейшего обследования. Геном вируса -- одиночная цепь РНК -- разделен на зоны, в которых заключена информация о структурных и неструктурных белках вируса. Обнаруживаются на стадии репликации. На протяжении хронического гепатита С выделяют две основные фазы -- репликативную и нерепликативную, которые могут многократно сменять друг друга. Поэтому определение этих фаз представляет огромную важность при назначении лечения. РНК ВГС -- при обнаружении указывает на репликативнуюстадию болезни, но отсутствие этого маркера в крови больного не говорит ни о чем. Поскольку может иметь место не отсутствие вируса в крови, а лишь временное снижение его концентрации. Определение количества вирусов возможно путем определения концентрации РНК ВГС. Так как это важно для получения промежуточных результатов, свидетельствующих о качестве лечения. Наличие единственного положительного результата выявления РНК ВГС подтверждает активность вируса, а отрицательный -- не является свидетельством отсутствия вируса в крови пациента. Практически у всех больных вирус сохраняется, а негативный результат может отражать временное снижение титров вируса до значений, не определяемых доступными методами [Жданов, 2002].

В современных лабораториях существует возможность определения концентрации вируса в крови (количественное определение). Показатель не говорит о тяжести поражения печени и темпов прогрессирования гепатита, но имеет важное значение при оценке эффективности противовирусного лечения.

На сегодняшний день выделяют 6 генотипов вируса гепатита С. Каждыйиз них обозначается арабскими цифрами, может подразделяться на подтипы, которые обозначаются латинскими буквами. Их учитывают при определении лечении больного, хотя это не дает информации о тяжести поражения печени и темпах ее развития, но имеет значение при выборе лечения. Антивирусное лечение генотипов представляется не всегда одинаково эффективным.

Также в составе вируса гепатита С имеются различные белки - структурная зона представлена следующими участками: Сore- кодируют ядерные белки, Е1 и Е2 ( NS1) -- отвечают за синтез оболочечных белков. Неструктурная зона также разделена на участки, выполняющие определенныефункции (NS2, NS3, NS4а, NS4b, NS5 и NS5b), которые содержат информацию о ферментах, определяющих жизнедеятельность вируса (Приложение А).

Антитела к этим белкам являются еще одним маркером, который в спорных случаях позволяет установить наличие инфекции. При детальном молекулярно-генетическом исследовании нуклеиновых последовательностей участка NS5 к настоящему моменту обнаружено существование шести вариантов генотипа и большое количество субтипов вируса. В одной географической зоне могут доминировать несколько генотипов. В последние годы появилась информация о том, что имеется связь между выявлением определенных белков и клиническим течением болезни [Жданов, 2002].

Итак, диагноз вирусных гепатитов устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, результатов биохимических исследований, определения в крови иммунологических и генетических маркеров, а также с помощью дополнительных методов (например, УЗИ). Биопсия печени выполняется в диагностически не ясных случаях или при подозрении на хронический активный гепатит. Высокая изменчивость вируса гепатита С -- причина отсутствия до настоящего времени вакцины к этой инфекции.

вирусный гепатит биохимический кровь