Я, пациент (законный представитель),_________________

(Ф.И.О.заполняется собственноручно пациентом)

проинформирован о поставленном мне (законному представителю) диагнозе заболевания _______________________

(диагноз заполняется лечащим врачом)

и о том, что мне необходимо выполнить медицинское вмешателытво _____________________________________________

(наименование операции заполняется лечащим врачом)

В соответствии со ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан пациент (законный представитель)_____________________________________________

(Ф.И.О.заполняется собственноручно пациентом)