Фетопатии

Фетопатия — патология фетального периода с 76-го по 280-й день бере- менности, в течение которого заканчивается основная тканевая дйфференци- ровка органов и формирование плаценты. Характерной особенностью фетопа- тии является сочетание поражений двух типов — нарушений тканевого морфогенеза с реактивными изменениями в виде расстройств кровообращения, дистрофии, некрозов, воспаления, иммунных реакций, ком- пенсаторно-приспособительных процессов, регенерации. При ранних фетопа- тиях преобладают нарушения тканевого морфогенеза, при поздних — реак- тивные процессы. Следует различать инфекционные и неинфекционные фето- патии.

534

Инфекционные фетопатии

Этиология и патогенез. Инфекционные фетопатии могут быть связаны с воздействием вирусов, многих бактерий и других возбудителей. В плаценте при этом часто возникает воспаление.

Инфицирование плода осуществляется чаще всего гематогенным пу- тем. Возбудитель через плаценту по пупочной вене попадает в организм пло- да. При переходе воспалительного процесса с плаценты на плодные оболочки возможно инфицирование околоплодных вод с последующим заглатыванием или аспирацией плодом возбудителя. Реже инфицирование осуществляется восходящим путем через влагалище в канал шейки матки или нисхо- дящим путем через трубы, если у матери в брюшной полости имеется очаг воспаления. Источником заражения чаще являются вялотекущие хрони- ческие или латентные инфекции матери, так как при таких формах течения ин- фекционных болезней содержание иммуноглобулинов и титр соответствую- щих иммунных антител бывают недостаточными как для завершения процесса у самой матери, так и для предотвращения заболевания плода. Та- кие соотношения наблюдаются, например, при токсоплазмозе, сывороточном гепатите.

Патологическая анатомия. При всех инфекционных фетопатиях наблюдает- ся генерализованный, чаще септический, тип изменений с образованием мно- жественных очагов ареактивного некроза в паренхиматозных органах и головном мозге (при врожденной ветряной оспе, простом герпесе, цитоме- галии, инфицировании вирусом Коксаки), или продуктивных диффузных во- спалительных инфильтратов в сочетании с ареактивными некротическими оча- гами (врожденный сывороточный гепатит, цитомегалия, краснуха, токсоплаз- моз), или с образованием гранулем во многих органах (врожденный сифилис, листериоз, туберкулез, поражение грибами). При этом на фоне гене- рализованных поражений могут преобладать изменения в определенных орга- нах, например при токсоплазоме — в головном мозге, при сывороточном ге- патите — в печени, при инфекции вирусом Коксаки — в миокарде и головном мозге, и др. Как правило, наблюдается выраженный геморрагический синдром в виде петехий на коже, слизистых и серозных оболочках, кро- воизлияний во внутренних органах, склонность к которым при инфекционном процессе возрастает вследствие развития генерализованных васкулитов, на- пример при врожденной цитомегалии, токсоплазмозе и др. Иммунные реак- ции плода выражаются в акцидентальной трансформации тиму- са с уменьшением его объема и массы, в задержке у доношенных плодов очагов экстрамедуллярного кроветворения, а у недоношен- ных — в увеличении их объема, что сопровождается гепато- и спленомегалией. Часто наблюдается конъюгационная желтуха, недоношенность и общая гипо- трофия плода.

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, смерть наступает в первые дни или в первые 3 мес жизни. При выздоровлении остаются стой- кие изменения в органах, приводящие к инвалидности или к смерти от недо- статочности жизненно важных органов в другие периоды жизни.

Неинфекционные фетопатии

К основным формам неинфекционных фетопатии относятся: ге- молитическая болезнь новорожденных, фетальный муковисцидоз, фиброэла- стоз эндокарда, диабетическая фетопатия и многие, преимущественно ранние, фетопатии. Ранние фетопатии проявляются в виде изолированных вро- жденных пороков (гипертрофический пилоростеноз, мегаколон, мегалоуретер,

535

агенезия, гипоплазия и гиперплазия желчных протоков, кистоз легких и др.), а также системных врожденных пороков костно-суставной и мышечной тка- ней, кожи и др.

Фетальный муковисцидоз — перинатально возникающая форма муковисцидоза (кистозного фиброза поджелудочной железы). Заболевание со- провождается нарушением характера слизи и других секретов, выделяемых эпителием экскреторных желез; встречается, по данным вскрытий детей, в 0,1—0,2%. Самой частой является легочно-кишечная форма, которой бо- леют дети первых месяцев жизни, реже встречается изолированная легочная или кишечная форма, наблюдающаяся у детей в любом возрасте. Совсем редки формы с развитием билиарного цирроза печени (встречается у детей старшего возраста и у взрослых) и фетальный муковисцидоз. Последняя форма болезни развивается внутриутробно или в первые дни жизни.

Этиология и патогенез. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе патогенеза лежит, вероятно, ферментопатия, характер которой не раскрыт, приводящая к нарушению структуры гликопротеидов (мукоидов). Секрет многих желез становится густым, вязким, что приводит к задержке его эвакуации, развитию ретенционных кист и к нарушению проходимости по естественным каналам. Поражается прежде всего экскреторный аппарат под- желудочной железы, слизистые железы дыхательного и пищеварительного трактов, желчные пути, слюнные, потовые и слезные железы.

Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании подже- лудочная железа может быть без изменений, в редких случаях в ней от- мечаются уплотнение, подчеркнутый рисунок долек, появление мелких кист. Микроскопически в кистозно расширенных протоках и в ацинусах наблюдает- ся сгущение .секрета. Железистая паренхима атрофична, островковый аппарат сохранен, в интерстиции — диффузный фиброз и лимфогистиоцитарные ин- фильтраты (рис. 382). Изменения могут колебаться от кистозного расширения единичных протоков и ацинусов до кистозного превращения всей экскретор- ной железистой паренхимы. В результате сгущения слизи в бронхах возни- кают обтурационные ателектазы с неизбежным вторичным инфицированием и развитием хронического бронхита, пневмония с брбнхоэкстазами и абсцеди- рованием. В кишечнике отмечается сгущение каловых масс с развитием копростаза, перфорации и калового перитонита. Изменению свойств кала спо- собствует не только сгущение слизи, но и недостаточность поджелудочной же- лезы (отсутствие липазы, липокаина и трипсина). В п ечени — жировая ин-

536

фильтрация. Сгущение желчи ведет к холестазу и билиарному циррозу. Фетальный муковисцидоз проявляется в виде мекониальной кишечной непроходимости (мекониальный илеус). В поджелудочной железе выра- женные кистозные изменения могут отсутствовать. Вся тонкая кишка до под- вздошно-слепокишечной (баугиниевой) заслонки заполнена зеленовато-олив- ковым густым, вязким меконием, толстая кишка спавшаяся, имеет вид так называемой микроколон. После перфорации между петлями кишки видны массы мекония и фибринозно-гнойные наложения на брюшине. При вну- триутробном мекониальном перитоните между петлями кишки образуются спайки с замурованными в них зеленоватыми комочками меко- ния. Такие бляшкообразные плотные наложения встречаются на париетальной брюшине, на капсуле селезенки и печени.

Кроме осложнений, связанных непосредственно с основным заболеванием (хроническая пневмония, каловый и мекониальный перитонит, цирроз печени), у больных наблюдается прогрессирующее общее истощение, которое зависит от нарушений липидного, белкового, витаминного обмена (витаминов A, D, Е и К, растворимых в липидах) в результате нарастающей недостаточности поджелудочной железы. Смерть наступает от легочно-сердечной недостаточ- ности, перитонита, печеночной комы. При мекониальном илеусе дети поги- бают в первые дни жизни.

Фиброэластозэндокарда — врожденное заболевание, при котором в эндокарде и в субэндокардиальном слое миокарда наблюдается склероз с обилием эластических волокон. Встречается редко.

Этиология и патогенез. Отмечается семейный характер заболевания, пред- полагают влияние вируса цитомегалии, белкового голодания матери, авита- минозов, гипоксии плода. Патогенез не ясен. Возможно, что ведущая роль принадлежит поврежению миокарда, в ответ на которое компенсаторно раз- растается эластическая ткань эндокарда.

Патологическая анатомия. Сердце увеличено в 2¹/₂ - 4 раза по сравнению с нормой за счет значительной гипертрофии преимущественно левого желу- дочка, эндокард его резко утолщен, беловато-желтый. Возможно одновремен- ное поражение эндокарда остальных отделов сердца. В половине случаев от- мечается утолщение и деформация митрального и аортальных клапанов, в '/з наблюдений комбинация с врожденными пороками, чаще с сужением аорты. Значительный склероз эндокарда и кардиосклероз ведут к снижению сократи- тельной способности миокарда.

Смерть наступает от острой сердечной недостаточности (молниеносная форма) в первые дни жизни или от нарастающей недостаточности сердца при интеркуррентных заболеваниях (пневмонии) в первые месяцы жизни.

Диабетическая фетопатия — заболевание плода, обусловленное предиабетом и диабетом матери.

Этиология и патогенез. Основное значение имеют нарушения углеводного обмена плода под влиянием постоянного изменения уровня глюкозы в крови матери, особенно значительных при плохо леченном диабете беременных. В связи с попыткой компенсации уровня глюкозы в крови у плода развивают- ся гипертрофия инсулярного аппарата с последующим истощением его и ди- строфией В-клеток, а также синдром Иценко — Кушинга. После рождения, когда снижается влияние материнского диабета, может наступить восстано- вление функции поджелудочной железы плода и нормализация обмена. Если этого не происходит, развивается тяжелое страдание — диабет новоро- жденного. Однако диабет новорожденного не всегда связан с диабетом ма- тери, так как может зависеть от повреждений инсулярного аппарата другого происхождения. В противоположность этому диабетическая фетопа- тия связана только с диабетом и предиабетом матери.

537

Патологическая анатомия. При этой фетопатии име- ется склонность к рождению крупных плодов — с массой тела 4 — 6 кг, хотя это и не- обязательно. Тело плода по- крыто обильной сыровидной смазкой, кожа багрово-си- нюшная с петехиями, шея короткая, лицо одутловатое, отечное, мягкие ткани туловища и конечностей пастозные (рис. 383), имеются признаки незрелости — отсутствие ядра окостенения бедра или уменьшение его размеров и др. Отмечается гепато- и кардиомегалия. При микро- скопическом исследовании в поджелудочной железе наблюдается гипертро- фия островков поджелудочной железы с увеличением числа р-клеток. Наряду с этим отмечаются дегрануляция, вакуолизация и пикноз ядер этих клеток, свидетельствующие об истощении их секреции. В печени — диффузная жировая инфильтрация, обширные очаги экстрамедуллярного кроветворения, иногда некрозы. В миокарде — вакуольная дистрофия, микро- некрозы. В почках — отложение гликогена в извитых канальцах. В селе- зенке — экстрамедуллярное кроветворение. В сосудах микроциркуляторного русла почек, кожи, сетчатки глаза — утолщение стенок за счет отложе- ний ШИК-полоясительного материала, пролиферация эндотелия наряду со значительной извитостью и эктазией сосудистого русла.

Из осложнений у плодов и новорожденных с диабетической фетопатией ча- сто развивается гипоксия во время родов, образование гиалиновых мем- бран в легких, приводящее к асфиксии новорожденных. Развитие гиали- новых мембран зависит от дефицита антиателектатического фактора — сур- фактанта, вещества фосфолипидной природы, в результате нарушений при диабетической фетопатии не только углеводного, но и липидного обмена. Смерть наступает от асфиксии плода или новорожденного, а также от гипо- гликемии, наступающей после родового стресса.