Отказывается от __________________________________________

(перечисляется, от каких вмешательств отказывается пациент)

Возможные последствия отказа от вмешательства мне разъяснены – длительное откладывание или отказ от операции приведут к________________________________________________

что в итоге может неблагоприятно повлиять на мое здоровье, ухудшить качество моей жизни и быть причиной смерти.

«Ознакомлен» "____"___________200____г.