4. Физио и химиогемотерапия при сочетанном применении.

Ранние показания к методам искусственной детоксикации (в токсикогенной фазе)

1. отравления, протекающие с летальным синтезом;

2. летальный уровень яда в крови;

3. кома II-III степени (интоксикация мозга) независимо от ее длительности при неэффективности традиционной интенсивной терапии или нулевая линия на ЭЭГ при ядах, угнетающих ЦНС;

4. микст-отравления с синергизмом, даже при некритическом повышении каждого из них в сыворотке крови (например, барбитураты+алкоголь+седативные).

Поздние показания (в соматогенной фазе)

• острое повреждение легких (острый респираторный дистресс–синдром);

• токсическая гепато- и нефропатия тяжелой степени;

• отек мозга, стойкий парез кишечника;

Гемосорбция (ГС) - метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсинов и регуляцию гомеостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма. Метод основан на двух свойствах сорбента:

1. адсорбции - фиксации молекулы вещества

на поверхности поглотителя;

2. абсорбции - фиксации вещества в объеме поглотителя.

Имеются различные виды сорбентов:

• биологические (альбумин)

• растительные (древесный уголь)

• синтетические (СКТ, СКН, ИГИ, СУГС, ВНИИТУ, ионообменные смолы (КБС-М, Amberlite–ХАД–2 или и Amberlite–ХАД–4 и др.)

Имеются сорбенты селективные (например, сорбируют калий, аммоний, билирубин, сердечные глюкозиды) и неселективные (удаляют индолы, скатолы, жирные кислоты, органические кислоты, гуанидиновые основания, билирубин и т.д.)

Имеются аппараты для проведения операции гемосорбции типа АЭГ–01-4, УАГ–01, УЭГ–01, однако в последнее время широко используются щелевые разовые насадки типа «Гемос–НП» и насосы «по крови» (УНИРОЛ, УНИПАН и др.).

Преимущества ГС:

• удаление из крови токсинов, обладающих гидрофобностью;

• удаление токсинов, образующих крупные молекулы с белками, которые плохо удаляются методами естественной детоксикации, диализом и фильтрационно-сорбиционными методами.

Показания к ГС:

• хлорированные углеводороды (дихлорэтан);

• гидрофобные ФОИ (карбофос);

• препараты кардиотоксического действия (сердечные глюкозиды, трициклические антидепрессанты – ТЦА);

• психотропные препараты (барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины)

• алкоголь, метанол, этиленгликоль в первые 6 часов отравления;

• алкалоиды (хинин, пахикарпин, атропин)

• отравления салицилитами (в этом случае ГС проводится в сочетании с гемодиализом);

• любые растительные яды (например, крупно- и среднемолекулярные яды грибов.

Противопоказания к проведению ГС:

• острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс);

• экзотоксический шок;

• желудочно-кишечные и полостные кровотечения;

• внутритканевые гематомы;

• грубые нарушения свертывающей и иммунной системы крови.

Операция раннего гемодиализа (ГД) –основана на явлении избирательной диффузии через полупроницаемые мембраны. Основным преимуществом ГД является удаление из крови водорастворимых низко- и среднемолекулярных токсинов (неэлектролитов и электролитов). Высокомолекулярные соединения (белки) через мембрану не проходят. При проведении ГД используется большой объем диализирующего раствора (100-120 литров), градиент концентрации сохраняется и яд из крови уходит в диализирующую жидкость.

Для эффективного проведения ГД в токсикологии необходимы следующие условия:

1. токсическое вещество должно быть относительно низкомолекулярным (поры мембраны = 50-70 А) для свободной диффузии через полупроницаемую мембрану;

2. токсическое вещество должно хотя бы частично растворяться в воде, должна отсутствовать прочная связь токсина с белками плазмы;

3. токсическое вещество должно находиться в крови в высокой концентрации, циркулировать в крови определенное время, достаточное для подключения аппарата «искусственная почка» и прохождения через диализатор не менее одного объема циркулирующей крови, т.е. не менее 6-8 часов; должны существовать прямая зависимость между токсичностью вещества, концентрацией его в крови и клиническими проявлениями интоксикации, т.е. чем больше доза, тем выше концентрация в крови и тем сильнее выражена клиника отравления.

Показания к раннему ГД в токсикогенной фазе острого отравления:

• соединения тяжелых металлов, мышьяк (ГД проводим в сочетании с унитиолом в течение 2-3 суток)

• суррогаты алкоголя (метанол, этиленгликоль) – даже при подозрении на отравление;

• сульфаниламиды;

• салицилаты (в сочетании с ГС);

• ФОИ (однако проведение ГС дешевле; оптимальный вариант при тяжелых отравлениях ФОИ: проведение ГС, а затем проведение ГД;

• барбитураты (ГС дешевле и клиренс выведения барбитуратов выше);

• хинин;

• дихлорэтан (ГД проводится в первые 2-3 часа отравления, однако ГС дешевле и клиренс выведения дихлорэтана выше).

Показанием к ГД в соматогенной фазе острых отравлений является развитие острой почечной недостаточности.

Противопоказания к проведения ГД:

• экзотоксический шок;

• геморрагический синдром;

• неостановленное внутреннее или наружное кровотечение;

• неуправляемая гипотония: надпочечниковая недостаточность;

• декомпенсация сердечной деятельности с НК II Б – III;

• терминальное состояние пациента.

Ультрафильтрация (УФ) - способ коррекции водного баланса путем фильтрации избыточного количества жидкости из сосудистого русла через полупроницаемую мембрану. Для создания достаточного темпа фильтрации жидкости создается положительное давление в кровопроводящем контуре диализатора и отрицательное давление в диализном контуре. Это так называемое трансмембранное давления и обеспечивает перемещение жидкости. Безопасным темпом ультрафильтрации считается 350 мл/час. Проведение ультрафильтрации в объеме более 1,5 литров за сеанс требует тщательного мониторинга (ЦВД, АД, Нt, электролиты, осмолярность плазмы и т.д.)

С целью профилактики осложнений у пациентов с тяжелыми отравлениями и сопутствующей патологией ультрафильтрацию проводят не вместе с диализом, а раздельно, до или после ГД (последовательная ультрафильтрация) или вообще без гемодиализа (изолированная ультрафильтрация). В последнем случае ультрафильтрация может быть проведена на аппарате «искусственная почка» без подачи диализата («сухой диализ») или при помощи роликового насоса и колонки для ультрафильтрации (безаппаратная изолированная ультрафильтрация).

Показания к изолированной ультрафильтрации:

• угрожающие жизни явления жидкостной перегрузки при нестабильной гемодинамике, не позволяющей экстренно применить ГД в сочетании с УФ

• некупируемые осложнения ГД (нарушения центральной гемодинамики, синдром дизэквилибрации), заставляющие прекратить операцию ГД.

Показания к ультрафильтрации во время гемодиализа:

• признаки гипергидратации (отек легких, отек мозга, анасарка, жидкость в полостях, периферические отеки, анасарка);

• жидкостная перегрузка жизненно важных органов (головной мозг, легкие) из-за осмотического или гемодинамического перераспределения жидкости;

• необходимость интенсивной детоксикации: введение больших количеств жидкости во время диализа с одновременным выведением такого же или большего количества ультрафильтрата – модель форсированного диуреза при неработающих почках, например, при высокой степени уремической интоксикации, отравлениях диализирующимися ядами.

Гемофильтрация (ГФ) - метод внепочечного очищения крови посредством конвекционного транспорта воды и растворенных в ней метаболитов и токсинов (в том числе и среднемолекулярных пептидов) через полупроницаемую мембрану гемофильтра без диализирующего раствора с одновременным замещением удаляемого фильтрата специальными растворами.

В минуту при ГФ получают в зависимости от подаваемого на мембрану разрежения от 30 до 250 мл фильтрата. При условии адекватного замещения ГФ сравнительного легко переносится, так как не вызывает изменений осмотического равновесия крови, частых при ГД. ГФ считается одним из самых эффективных методов искусственной детоксикации организма.

Показания к ГФ в токсикологии:

• острое отравление с высокой концентрацией препарата, что приводит к насыщению всех мест связывания препарата и повышению его свободной фракции в плазме. Свободная фракция токсина выводиться легче при постоянной ГФ, чем при ГД;

• сочетание острого отравления с синдромом позиционного сдавления (миоглобин плохо удаляется диффузионными методами);

• тяжелые нарушения гемодинамики, когда ГД затруднен или противопоказан (например, отравление новокаинамидом, амитриптилином и др.);

• отравление солями лития (ГД дает феномен отдачи, обусловленный неполным внутриклеточным связыванием, а ГФ нет).

• Перспективно сочетание ГФ с другими методами искусственной детоксикации организма:

• гемодиафильтрации (сочетание ГФ с ГД) – ГДФ;

• ГС с последующим проведением ГФ;

• проведение плазмафереза с последующим проведением ГФ или ГДФ (например, сочетание острого отравления с синдромом позиционного сдавления).

Перитонеальный диализ (ПД) - наиболее простой метод активной детоксикации, где в качестве полупроницаемой мембраны используется брюшина, через которую посредством диффузии и осмоса удаляются токсины. Брюшина имеет интенсивный крово- и лимфоток (100 – 140 мл / мин), поверхность около 20 тыс. см², проницаема для воды, электролитов, уремических токсинов, а также СМП.

Методика ПД:

• непрерывный (проточный) – до 7-9 литров диализирущего раствора в сутки со скоростью 60-80 капель в минуту;

• прерывистый (фракционный) – 2-2,5 литра раствора вводится в течение 2-3 часов, процедура ПД повторяется в течение 4-8 раз за сутки.

В состав диализирующего раствора входят:

• электролиты;

• глюкоза;

• гепарин;

• антибиотики;

• кислый или щелочной pH диализирующего раствора в зависимости от вида токсического вещества.

Лечебные эффекты ПД:

• выведение токсинов

• коррекция гомеостаза:

1. охлаждение больного до температуры 35-36⁰ С;

2. согревание больного (например, при тяжелом отравлении снотворными);

3. коррекция КЩС (pH раствора можно корригировать от 7,0 до 8,0-8,5);

4. коррекция гиперкалиемии (в диализирующий раствор калий не добавляется); ионная «ловушка»: pH диализирующего раствора 8,0-8,5 – резко повышается клиренс выведения барбитуратов; pH раствора 7,0-7,1 – повышается клиренс выведения фенотиазинов (аминазина);

5. осмотическая «ловушка»: повышение осмолярности диализирующего раствора выше нормы (300 мосмоль);

6. жировая «ловушка»: введение соевого масла при ПД у пациентов с отравлением хлорированными углеводородами;

7. возможно добавление антидотов в диализирующий раствор (например, унитиола при отравлении солями тяжелых металлов);

8. добавление белков (альбумина) в диализирующий раствор (например, при отравлении барбитуратами, салицилатами);

9. при развитии острой почечной недостаточности возможно добавление в диализирующую жидкость лазикса (40-80 мг).

Преимущества ПД:

• нет высокого клиренса выведения токсинов, однако возможно длительное проведение детоксикации;

• ПД - единственный метод активной детоксикации при гипотензии, экзотоксическом шоке в пожилом и старческом возрасте в отличие от ФД, ГС и ГД;

• метод дешевый, прост в исполнении;

• через кровоснабжение портальной системы ПД снижает действие гепатотоксичных ядов, принятых перорально;

• через брюшину могут сорбироваться крупные молекулы и даже те, которые связаны с белком;

• в брюшине (жировом депо) концентрируются жирорастворимые яды типа хлорированных углеводородов;

• при ПД возможна хорошая коррекция электролитов.

Показаниями к ПД являются острые отравления жирорастворимыми ядами, особенно при большой экспозиции яда:

• хлорированные углеводороды;

• ФОИ;

• эффективно проведение ПД при отравлении аспирином, алкалоидами (хинин, пахикарпин),

• антиконвульсанты (в детской токсикологии).

Показано проведение ПД при отравлениях солями тяжелых металлов в сочетании с антидотной терапией (унитиол)

Противопоказания к проведению ПД являются:

• беременность;

• рубцы передней брюшной стенки;

• спаечный процесс в брюшной полости;

• паралитический илеус;

• повреждение внутренних органов;

• перитонит.

Аферезные методы детоксикации.

При большинстве острых отравлений аферезные методы детоксикации уступают диализным и сорбционным методам детоксикации. Многие токсические вещества (мышьяк, нейролептики, ФОН, хлорированные углеводороды и др.) сорбируются как на поверхности форменных элементов, так и внутри них и возвращаются в организм при плазмаферезе.

Операция замещения крови (ОЗК) - при острых экзогенных отравлениях применяется редко. Основное показание для нее: острые отравления метгемоглобинобразователями (анилин, нитробензол и др.). ОЗК сохраняет свое значение в детской токсикологии, например, при острых отравлениях солями железа.

Плазмаферез (ПФ)– метод детоксикации, при котором из организма избирательно удаляется плазма.

Механизм действия плазмафереза:

• механическое удаление из организма вместе с плазмой токсинов;

• восстановление рецепции клеточных мембран форменных элементов крови к гормонам и медиатором путем деплазмирования клеток с удалением адсорбированных на них токсинов;

• усиление работы естественных систем детоксикации при снижении концентрации токсических веществ;

• лечебный плазмаферез предусматривает также плазмообмен, т.е. замещение удаленной плазмы.

Методика проведения ПФ:

• «ручной» метод – отстаивание крови во флаконах с антикоагулянтом (интересен только в историческом плане, в настоящее время не применяется);

• метод прерывистого плазмафереза (центрифугирование в пластиковых контейнерах);

• разделение компонентов на сепараторах крови;

• разделение компонентов на плазмафильтрах – мембранный плазмаферез, самый перспективный метод плазмафереза.

Показания к ПД при острых отравлениях:

• при отравлении токсическими веществами, растворимыми в липидах, хорошо соединяющихся с белками плазмы крови и замедленным распределением (например, дифенин, дигоксин, тобрамицин, тубазид, отравления В-блокаторами (обзидан, тимолол);

• сочетание острого отравления с синдромом позиционного сдавления;

• вторичный эндотоксикоз при поражении ядовитыми животными, например, при укусах ядовитых змей (гемолитический яд);

• развитие вторичного эндотоксикоза в соматогенной фазе отравления (печеночно-почечная недостаточность);

• перспективное сочетание ПФ с другими методами детоксикации, например, при отравлениях ФОИ или препаратами железа – раннее применение ГС с последующим ПФ.

Противопоказания к ПФ:

Абсолютных противопоказаний нет, а к относительным противопоказаниям относят:

• анемию (Hb<70г/л; Ht<20 об %);

• гипоальбуминемию (альбумин < 20 г/л);

• гипофибриногенемию (фибриноген < 2 г/л);

Антидотная (фармакологическая) детоксикация

Антидотная терапия играет важную роль в детоксикации острых отравлений. Однако антидотная терапия имеет ряд особенностей:

• она сохраняет свою эффективность только на ранней токсикогенной стадии острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсикокинетических особенностей токсического вещества, например, токсикогенная стадия при отравлении соединениями тяжелых металлов составляет 8-12 суток, а наименьшая – при отравлении цианидами, хлорированными углеводородами и др.;

• антидотная терапия высокоспецифична, применяется только при достоверной клинико-лабораторной идентификации вида токсического вещества; в противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе возможно его токсическое влияние на организм.

Все противоядия (антидоты), применяемые при острых отравлениях, делятся на 4 основные группы:

1. Химические (токсикотропные) противоядия, влияющие на физико-химическое состояние токсического вещества в ж.к.т. Различают химические противоядия контактного действия (ТУМ, активированный уголь) и токсикотропные химические противоядия, вступающие в специфическое физико-химическое взаимодействие с токсическим веществом в организме (например, унитиол, соли ЭДТА, тетацин, протамин-сульфат, аскорбиновая кислота и др.)

2. Биологические (токсикокинетические) антидоты. Они выгодно изменяют метаболизм токсического вещества в организме (реактиваторы холинэстеразы, налорфин, метиленовый синий, антиоксиданты, этанол).

3. Фармакологические (симптоматические) противоядия оказывают свое действие в силу фармакологического антагонизма с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма. Например, антагонизм между атропином и ацетилхолином, прозерином и пахикарпином, хлоридом калия и сердечными гликозидами и др.

Биохимические и фармакологические антидоты не изменяют физико-химическое состояние токсинов и не вступают с ними в контакт.

4. Антитоксическая иммунотерапия применяется при лечении отравлений животными ядами в виде антитоксических противозмеиных сывороток; имеется также антидигоксиновая сыворотка.

Таблица 4. Список антидотов, рекомендуемых

Минздравом России для терапии острых отравлений.

Физиогемотерапия острых отравлений

Физиогемотерапия в составе комплексной детоксикации острых отравлений начала применяться в 1985 года в Московском городском центре лечения острых отравлений НИИ СП имени Н.В. Склифосовского. Доказано, что применение физиогемотерапии усиливает детоксикацию организма при острых отравлениях. Наиболее часто используются магнитная гемотерапия (МГТ), ультрафиолетовая гемотерапия (УФГТ), лазерная гемотерапия (ЛГТ) и сочетание УФГТ с ЛГТ – ЛУФГТ.