anaesth / УМК Анестезиология ФПДО ординаторы

2. Гипотермия

Гипотермия устанавливается при внутренней температуре тела 35 °С и меньше. Тяжелая гипотермия наблюдается, когда температура тела падает ниже 32 °С. При этой температуре тела обычно наблюдается синусовая брадикардия, инверсия зубца Т, удлинение интервала Q-T и острый подъем QRS-ST, что, безусловно, приводит к желудочковой эктопии и фибрилляции желудочков. Врач должен использовать клинические показатели при проведении реанимации пациентов с гипотермией.

ТЕРАПИЯ: Лечение гипотермии

1. Если пациент с гипотермией не дышит, необходимо начать искусственное дыхание.

2. Закрытый массаж сердца показан у пациентов с отсутствием пульса, находящихся без монитора.

3. ЭКГ-мониторинг имеет принципиальное значение, потому что периферический пульс может быть труднодоступен для пальпации.

4. В ОРИТ согревание тела дополняют инвазивными мерами, включающими эндотрахеальную интубацию, ИВЛ нагретыми и увлажненными газами, перитонеальным диализом нагретым диализатом, торакотомией и орошением сердца теплыми жидкостями или экстракорпоральным согреванием крови с частичным вспомогательным обходным кровообращением.

5. Дефибрилляция миокарда обычно невозможна, пока пациент не согрет до 32 °С. Если СЛР уже начата, ее необходимо продолжать, несмотря на то, что пациент уже нагрет до температуры больше, чем 32 °С.

ТЕРАПИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

Условия, при которых снижен порог для возникновения фибрилляции желудочков:

гипоксия;
гиперкапния;
ишемия миокарда;
гипотермия;
метаболический ацидоз;
нарушения обмена натрия, калия, кальция, магния.

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия — нетипичные для детей виды остановки кровообращения. Желудочковая аритмия более часто встречается у подростков и пациентов с врожденными заболеваниями сердца. Если все же наблюдается желудочковая фибрилляция, необходимо попытаться сделать дефибрилляцию как можно скорее.

Показаниями к проведению дефибрилляции и электрической кардиоверсии у детей являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия.

При проведении дефибрилляции необходимо соблюдать следующие правила:

1. Все разряды должны осуществляться во время выдоха - это снижает трансторакальное сопротивление на 15-20%.

2. Во время каждого из разрядов все участвующие в реанимационных мероприятиях, за исключением выполняющего электрическую дефибрилляцию (ЭДС), должны отойти от больного.

3. Металлические пластины электродов дефибриллятора необходимо смазать электродным гелем (кремом) или использовать прокладки, смоченные раствором электролита.

4. Один электрод устанавливают в области второго межреберья справа от грудины, другой - в области верхушки сердца.

5. Не следует проводить электрическую дефибрилляцию на фоне асистолии.

Если время, прошедшее с момента остановки сердца, неизвестно, то в качестве первой меры рекомендуют начать СЛР и выполнять ее в течение, по крайней мере, 2 мин, прежде чем сделать попытку дефибрилляции. Это необходимо для того, чтобы предварительно улучшить кислотно-основное состояние и насыщение крови кислородом.

Для успеха дефибрилляции важен правильный размер электрода и его расположение. Для наружной дефибрилляции используют два электрода трех размеров: 13 см в диаметре для взрослых, 8 см — для детей старшего возраста, 4,5 см — для грудных детей. Один электрод размещают справа над грудиной ниже ключицы, другой располагают несколько ниже и левее левого соска.

Электрическая дефибрилляция является методом выбора терапии при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии, когда пульса нет и пациент в коматозном состоянии. При первой попытке дефибрилляции у ребенка используют ток мощностью 2 Дж/кг. Если эта попытка не эффективна, вторую и третью попытки делают немедленно, увеличивая вдвое начальную дозу. Если и эти попытки также безуспешны, тогда продолжают СЛР, применяют адреналин и вводят натрия гидрокарбонат, если метаболический ацидоз подтвержден лабораторно или если продолжительность остановки сердца требует его введения. Четвертую попытку дефибрилляции проводят с условием, что установленные дозы используемой энергии не превышают 360 Дж у взрослых и 4 Дж/кг — у детей. При повторных фибрилляциях желудочков могут быть применены кордарон, лидокаин, бретилат или прокаинамид.

Как и у взрослых, дефибрилляция проводится сериями из трех разрядов. Первый разряд назначается из расчета 2 Дж/Кг, все последующие – 4 Дж/Кг. При неэффективности первой серии из трех разрядов, назначается кордарон 5 мг/кг, либо лидокаин 1,5 мг/кг. Серии из трех разрядов повторябтся каждые 3 минуты, вплоть до восстановления ритма, или прекращения СЛР.

Дефибрилляция на открытой грудной клетке

Чтобы выполнить дефибрилляцию на открытой грудной клетке, используют мощность энергии 5-20 Дж, начиная с нижнего уровня. Электроды, прикладываемые непосредственно к сердцу, должны иметь диаметр 6 см для взрослых, 4 см — для детей старшего возраста и 2 см — для грудных детей. Ручки электродов должны быть изолированы.

Следует помнить, что в 80% случаев механизмом остановки сердечной деятельности у детей является асистолия, применение дефибрилляции при которой является вредным. Поэтому электродефебрилляция в педиатрической практике показана лишь при возможности электрокардиографического мониторинга и как рутинное мероприятие – не применяется

Содержание