3.5. Методика физической реабилитации в позднем периоде тбсм

Клиническая картина позднего периода ТБСМ характеризуется стойкими неврологическими нарушениями в виде чувствительных и двигательных расстройств ниже уровня травмы, функций тазовых органов, психоэмоциональной сферы. При всем разнообразии этих расстройств, вызванных нарушением организующей функции спинного мозга в поздний период спинномозговой травмы, предложено выделить 4 степени утраты основных функций опоры и передвижения при повреждении в грудном отделе позвоночника:

4-я степень — утрата функции поддержания опоры и равновесия тела в положениях сидя и стоя;

3-я степень — утрата функций поддержания опоры и равновесия тела в положении стоя;

2-я степень — утрата функции передвижения без дополнительных средств опоры;

1-я степень — утрата функции ходьбы.

Все 4 степени утраты основных функций опоры и передвижения взаимосвязаны и последовательно характеризуют глубину наступивших двигательных нарушений, от самой тяжелой 4-й степени до самой легкой 1-й.

В соответствии со степенями утраты основных двигательных функций опоры и передвижения выделяется и 4 этапа реабилитации, каждый из них имеет свои задачи, которые решаются курсами по 45 дней в стационаре и самостоятельными занятиями дома, длительность которых меняется на протяжении 4 этапов: на 1-м, 2-м и 3-м этапах длительность тренировок дома также 45 дней, на 4-м — 3—6 месяцев.

Количество курсов стационарной реабилитации зависит от этапа, тяжести и уровня поражения, а также от активности больного, его желания и стремления бороться с недугом, качеством выполнения домашних тренировочных заданий. Важным условием реабилитации инвалидов на всех этапах является следование основным дидактическим принципам при использовании физических упражнений: последовательный переход от простых упражнений к более сложным, систематичность и непрерывность, постепенное увеличение нагрузок и их индивидуализация. Чрезвычайно важное значение имеет выработка у инвалида сознательного отношения к занятиям, появление у него психологической уверенности в достижении благоприятного результата реабилитации.

Главной задачей реабилитации на 1-м этапе является восстановление функции поддержания равновесия в положении сидя без опоры. Наряду с этим стоят задачи поднятия общего тонуса и улучшения психоэмоционального состояния, нормализации мышечного тонуса, профилактики контрактур и атрофии мышц конечностей, увеличения силы мышц спины, живота и нижних конечностей, повышения общей тренированности организма. Для их решения используются утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), лечебная гимнастика (ЛГ), лечение положением, пассивные и пассивно-активные движения, растягивание спастических мышц, идеомоторные упражнения, изометрические напряжения мышц, ручной и точечный массаж, тренировка на тренажерах.

Важную роль на 1-м этапе играет освоение больным упражнения с попеременным «втягиванием» прямой ноги в положении лежа на спине или стоя на четвереньках. Для этого за счет движения тазом больной подтягивает прямую ногу, т.е. лежа передвигает ее по кровати или приподнимает от пола (в положении на четвереньках), а затем возвращает на место. Это замещающее движение ноги необходимо при освоении передвижения в аппаратах на последующих этапах реабилитации.

Для решения главной задачи, т.е. сидеть без опоры, необходимо укрепить мышечный корсет за счет гимнастических упражнений и тренировки на блоковых тренажерах от 3 до 4 раз в день по 15—20 мин до 5—6 раз в неделю. Черен 45 дней пребывания в стационаре больной выписывается домой и должен в течение 1,5 месяцев самостоятельно заниматься по полученному домашнему заданию, куда входят освоенные упражнения УГГ и ЛГ, изометрические напряжения различных мышечных групп (по 30 раз на каждую), 3—4 раза в день, тренировка на блоковом тренажере 3—4 раза в неделю по 30—40 мин, положение на животе для уменьшения спастики (до 30 мин) перед каждым занятием. Если после стационарного и домашнего курса главная задача 1-го этапа решается, то больной переводится на 2-й этап, если нет — повторяет стационарный курс 1-го этапа.

Основной задачей 2-го этапа является восстановление функции поддержания равновесия в положении стоя, а также постепенная адаптация к возрастающим физическим нагрузкам, освоение методики замыкания коленного сустава, уменьшение спастики, дальнейшее укрепление мышц живота, спины, нижних конечностей. Упражнения в занятиях ЛГ проводятся в основном стоя, при слабости мышц в корсете и крепящих аппаратах, количество упражнений и длительность занятий постепенно увеличиваются. Вводится специальное занятие у гимнастической стенки для освоения замыкания коленного сустава. Систематические нагрузки на ногу в вертикальном положении способствуют выработке у больных спастического рефлекса замыкания коленного сустава. Под воздействием опорной нагрузки на ногу разгибатели бедра и голени, сохранившие достаточный тонус, сокращаются и фиксируют коленный сустав в состоянии разгибания голени, образуя достаточно устойчивую опору. Выработка этого рефлекса требует от больного настойчивости и терпения и занимает длительное время, однако в дальнейшем позволяет ходить без аппаратов, сгибая ногу. Обязательным условием остается только фиксация стопы в положении тыльного сгибания ортопедической обувью.

Перед ЛГ в течение 20 мин проводятся точечный массаж для снятия спастики и упражнения на растягивание и расслабление мышц. Проводятся также занятия у гимнастической стенки для отработки замещающего движения — «втягивание» ноги за счет смещения таза вверх. Кроме того, проводятся упражнения на равновесие тела в положении стоя, развитие мышечно-суставной чувствительности и укрепления мышц живота, спины, нижних конечностей на блоковых или других тренажерах.

При выписке из стационара через 45 дней больные получают задание на домашний 45-дневный курс, который включает все группы освоенных упражнений. В том случае, если главная задача 2-го этапа не решена за счет стационарного и домашнего курса, стационарный курс проводится повторно с той же задачей.

Основной задачей 3-го этапа является освоение передвижения в вертикальном положении (стоя) в крепящих аппаратах с различными видами опор. К частным задачам следует отнести: уменьшение спастики, дальнейшее укрепление мышц живота, спины и нижних конечностей, подбор средств и видов крепящих аппаратов и опор (лонгет, ортопедической обуви, корсетов, освоение ортоградного передвижения (назад, боком), освоение передвижения вперед и преодоление препятствий (ступенек и др.). Благодаря выработке компенсаторных механизмов «втягивания ноги» за счет переноса тяжести тела на противоположную сторону удается передвигать ногу на величину ступни, не отрывая ее от пола.

В отличие от традиционного метода обучения передвижению больного в аппаратах с помощью параллельных брусьев, целесообразней начинать обучение с методики перемещения спиной вперед. Такое движение значительно проще и быстрее осваивается больным даже со значительными нарушениями нервно-мышечного аппарата нижних конечностей. После выработки навыков передвижения спиной вперед больной намного проще переходит к нормальному передвижению вперед (рис. 37). Перемещение в аппаратах осуществляется за счет замещающих движений — сокращений квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота, включающих в себя: перенос центра тяжести на одну опорную ногу; «втягивание» другой ноги; передвижение ее за счет сгибания в тазобедренном суставе вперед; установление равновесия тела с опорой на обе ноги.

После освоения передвижения в параллельных брусьях в течение 10—12 дней следует перейти к передвижению с помощью ходилок, в которых расстояние между опорами внизу сначала 45—55 см, а затем 20—25. При освоении этого вида передвижения переходят к использованию костылей. При этом вначале вперед выносится 1 костыль, приставляется противоположная нога, затем другой костыль и нога. Применяется и одновременный перенос костылей вперед и затем поочередное приставление ног.

Тренировки в передвижениях в крепящих аппаратах и ортопедической обуви занимают 4—5 ч в день. При хорошей переносимости физических нагрузок больные дополнительно занимаются на тренажерах для укрепления мышц нижних конечностей и мышечного корсета.

При выписке после очередного 45-дневного курса больные получают задание в соответствии с достигнутым результатом и характером упражнений: ежедневно выполнять передвижения в аппаратах с доступными видами опор (ходилки, костыли, 3—4 раза в день по 30—40 мин); комплекс физических упражнений для укрепления мышц живота, спины, нижних конечностей (раз в день 25—30 мин); при наличии блокового тренажера 3—4 раза в неделю тренировки для различных групп мышц (длительность 40—45 мин); стараться использовать для передвижения в быту не коляску, а костыли, ходилки.

На решение задач 3-го этапа может быть затрачено также не один стационарный и домашний курс.

Задачами 4-го этапа реабилитации является восстановление функции ходьбы с дополнительной опорой, восстановление координации движений и навыков ходьбы с помощью ходилок, костылей, канадских палочек, палок; освоение ходьбы через препятствия и по лестнице. Занятия ходьбой становятся основным средством физической культуры и реабилитации. Специальные занятия по освоению ходьбы с дополнительной опорой проводятся на специально выделенной площадке, имеющей укрепленные перила и зеркало. На этой площадке пациент тренируется и под наблюдением методиста, и самостоятельно 2—3 раза в день. Используя как опору ходилку для одной руки, а другой рукой опирается на перила, больной выполняет ходьбу вперед и назад, меняя при этом угол закрепления зеркала для коррекции ходьбы. По мере улучшения ходьбы с ходилками и костылями, больной переходит к ходьбе с канадскими палочками, упираясь на кисти и локти. Безусловно, для перехода с одного на другой вид опоры при ходьбе большинству больных требуется не один, а несколько курсов реабилитации в стационаре.

Овладев одним видом опоры, они переходят на другой, пока не становятся в состоянии ходить без опоры. Тогда назначается тренировка в количественном и качественном улучшении ходьбы. Известно, что бесконтрольная ходьба без дополнительной разгрузки конечностей часто приводит к выработке у больных порочных компенсаций (приставной шаг, варусная и вальгусная установка стоп и др.). Поэтому в тренировках ходьбы особое внимание уделяется правильности ее техники. У больных с дефицитом мышечной функции сгибателей тела и разгибателей нижних конечностей нарушается как маховая, так и опорная фаза ходьбы, что выражается в увеличении времени перемещения ноги и укорочении шага, неустойчивости при опоре и ослаблении отталкивания. Поэтому на этапе освоения ходьбы необходимо особое внимание уделять повышению мышечной силы сгибателей и разгибателей бедра и голени.

Одним из приемов увеличения мышечной силы сгибателей бедра и голени во время ходьбы является использование навесных утяжелителей вроде манжет, надевающихся на нижнюю часть голени, массой от 0,5 до 2 кг.

Домашнее задание после каждого стационарного курса включает: тренировки в ходьбе с достигнутым видом опоры и в привычных дозировках тренировки на блоковом тренажере для различных групп мышц. Домашний курс на 4-м этапе рекомендуется длительностью от 3 до 6 месяцев, так как восстановление функции ходьбы является наиболее длительным процессом. Для достижения 4-го этапа реабилитации большинству больных с ТБСМ в грудном отделе требуется 1,5—2 года систематических занятий.