2.3. Физическая реабилитация при повреждениях суставов

Повреждения суставов подразделяются на ушибы, внутри­суставные переломы и вывихи. Переломы и вывихи в суставах относятся к довольно тяжелым повреждениям, вследствие ко­торых развиваются серьезные функциональные нарушения, резко ограничивающие бытовые возможности пострадавшего, наруша­ющие трудоспособность, а иногда приводящие к инвалидности, особенно спортивной. По статистическим данным, внутрису­ставные переломы в 9% случаев приводят к инвалидности.

Внутрисуставные переломы отличаются многообразием и подразделяются на следующие разновидности: переломы с со­хранением конгруэнтности суставных поверхностей, переломы с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, оскольчатые переломы, опасные утратой подвижности в суставе, пе­реломы-вывихи. Симптомами внутрисуставных переломов яв­ляются: резкая боль, нарушение функции и деформация ко­нечности — изменение формы, положения, направления сег­ментов, а иногда и длины. Независимо от характера перелома лечение основывается на трех принципах: сопоставление от­ломков, удержание их в правильном положении до полной кон­солидации (срастания) и восстановление функции конечности.

Трудность лечения внутрисуставных переломов заключа­ется в том, что, с одной стороны, необходимо обеспечить по­кой поврежденному суставу для срастания костных отломков и заживления травмированных мягких тканей, а с другой — дли­тельная иммобилизация задерживает восстановление функции сустава, что нередко приводит к развитию необратимых изме­нений в костно-хрящевых и мягких тканях — тугоподвижности или анкилозу сустава. Методы лечения внутрисуставных пе­реломов такие же, как и других переломов, т.е. консерватив­ное или оперативное.

Патологические изменения при вывихах зависят от степе­ни смещения суставных концов и вида сустава. При полном вывихе имеет место обширное повреждение капсулы сустава, сухожилий, связок и даже мышц. Капсула сустава и связки страдают и при подвывихе, т.е. частичном разобщении сустав­ных поверхностей. Клиническими симптомами вывихов явля­ются: деформация сустава (определяемая визуально и пальпаторно), боль при попытке движения, нарушение функции сус­тава.

При повреждениях суставов физическая реабилитация под­разделяется на иммобилизационный, функциональный и тре­нировочный периоды. Иммобилизационный период начинает­ся с момента наложения гипса до образования костной мозоли (при переломах) или срастания капсулы, связочного аппарата и др. (при вывихах).

Задачи реабилитации в этот период: ускорить рассасыва­ние кровоизлияния и отека, улучшить крово-, лимфообраще­ние и обмен веществ в пораженном сегменте и во всем орга­низме, способствовать образованию костной мозоли и зажив­лению мягких тканей, предупредить спаечный процесс, атро­фию мышц, развитие тугоподвижности и анкилозов в суста­вах.

ЛФК применяют в первые же дни после травмы. Постра­давшие выполняют движения в суставах здоровой конечности и в неиммобилизированных суставах поврежденной, выполня­ют дыхательные и идеомоторные упражнения, производят изо­метрические напряжения мышц, сначала здоровой, а затем и больной конечности. Последние выполняются с большим ко­личеством повторений несколько раз в день. Время начала ак­тивных и пассивных движений в поврежденном суставе опре­деляется индивидуально, но в принципе, — чем раньше, тем лучше. Ранние осторожные движения не только не угрожают смещением отломков, но оказывают благотворное влияние на суставные поверхности, капсулу, связочный аппарат и мыш­цы, от функционального состояния которых зависит восстанов­ление функции сустава.

Второй — постиммобилизационный, или функциональный, период длится с момента снятия иммобилизации до частично­го (неполного) восстановления функции. Это период функцио­нальный, анатомически орган восстановлен, а функциональ­но — нет. Задачи этого периода: завершение регенерации по­врежденной области (нормализации структуры костной мозо­ли и др.), уменьшение атрофии мышц, тугоподвижности в су­ставе, увеличение силы мышц и восстановление функции по­врежденной конечности. В это время наряду с общеразвивающими упражнениями широко применяются специальные уп­ражнения для поврежденного сегмента, сначала — в облегченных условиях: с помощью, со снятием веса сегмента (на глад­ких поверхностях и в воде — в бассейне). Используются пас­сивные и активно-пассивные движения (рис. 10). Интенсивно используются различные физиотерапевтические и бальнеологические процедуры и массаж. Различного рода тепловые про­цедуры (водяные ванны, озокерит, парафин) или электропро­цедуры (УВЧ, низкочастотная магнитотерапия, диатермия, амплипульс и др.) от 7 до 10—12 процедур проводятся перед мас­сажем, который также дается курсами по 10—12 сеансов.

Специальные физические упражнения для поврежденного сегмента постепенно расширяются: проводятся с возможно большей амплитудой, с сопротивлением, с постепенно увели­чивающимися грузами на тренажерах, с предметами, гантеля­ми. Длительность занятий (2—3 раза в день) увеличивается до двух-трех часов.

Третий период — тренировочный — начинается с момента, когда признается, что поврежденный сегмент функционально восстановлен, но не полностью и ставятся следующие задачи: окончательно восстановить функции поврежденного сегмента и всего организма в целом, адаптировать больного к бытовым и производственным нагрузкам, в случае невозможности полно­го восстановления сформировать необходимые компенсации. В это время физические нагрузки по характеру должны при­ближаться к систематической тренировке. Для этого использу­ются несколько групп упражнений- общеразвивающие, специ­альные — для увеличения объема и силы мышц в зоне повреж­дения, для восстановления двигательных актов — бытовых, про­изводственных, а также нормализации ходьбы (при поврежде­ниях суставов нижних конечностей).

Лечебная физкультура при внутрисуставных переломах плечевого сустава. Наиболее часто встречается перелом хирур­гической шейки плечевой кости, хотя к внутрисуставным пере­ломам относятся также переломы головки, анатомической шей­ки, переломы большого и малого бугорка. Различают следую­щие разновидности переломов хирургической шейки плеча: вколоченный перелом, при котором периферический обломок вклинивается в центральный; абдукционный (отводящий) пере­лом, аддукционный (приводящий) перелом. При вколоченном и абдукционном переломах в подмышечную область вводится валик бобовидной формы, фиксирующийся за шею и туловище марлевым бинтом. Предплечье укладывается под углом 35— 45° в локтевом суставе на змеевидную повязку Е.Ф. Древинг (широкий марлевый бинт, простеганный ватой), обвитую двой­ным туром вокруг нижней трети предплечья, лучезапястного сустава и кисти. При аддукционных переломах в подмышеч­ную область вводится треугольная шина, при этом плечо ле­жит на ее пологой стороне, вертикальная сторона находится на туловище, а предплечье фиксируется также змеевидной повяз­кой Е.Ф. Древинг.

Первый период длится 10—14 дней, физические упражне­ния назначают на 1—2-й день после травмы. Упражнения вы­полняются сидя и стоя с легким наклоном в сторону повреж­денной руки. Кроме общеразвивающих и дыхательных упраж­нений применяются следующие специальные упражнения сги­бание и разгибание пальцев, тыльное и ладонное сгибание ки­сти в лучезапястном суставе, круговые движения кистью, сги­бание и разгибание предплечья в локтевом суставе, поднима­ние надплечий, отведение и приведение плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку; сведение и разведение лопа­ток; сгибание и разгибание плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку; изометрические напряжения дельтовид­ной мышцы и др., маятникообразные движения больной ру­кой вперед, назад, в стороны, круговые с наклонами туловища в сторону поврежденной конечности.

Второй период (постиммобилизационный) длится 3—4 не­дели. Задачи периода: увеличить амплитуду движений в пле­чевом суставе и силу мышц, чтобы стало возможным поднять руку до горизонтального уровня. Для этого сначала использу­ют упражнения с укороченным рычагом в облегченных поло­жениях, с помощью здоровой руки, гимнастической палки, которую держат двумя руками (рис. 11). В этот период особен­но показаны упражнения в бассейне.

Примерные специальные упражнения при переломе хирур­гической шейки плечевой кости во втором периоде.

1. Исходное положение — наклон туловища вперед, руки опу­щены. Маховые движения с небольшой амплитудой пря­мыми руками вперед, назад, вправо, влево. Кругообразное движение с постепенно возрастающей амплитудой (4— 6 раз).

2. Руки перед собой, пальцы переплетены. Сгибая руки в лок­тевых суставах, отвести плечо (4—8 раз).

3. Небольшой наклон в сторону поврежденной конечности. Руку за спину, медленно (до появления боли) сгибать в лок­тевом суставе (4—6 раз).

4. Небольшой наклон вперед, руки опушены. Свободно пока­чивать руками, задерживая их в крайней точке сгибания плечевых суставов (6—8 раз).

5. Руки к плечам. Отведение — приведение плеча (6—8 раз).

6. Небольшой наклон вперед, руки опущены, пальцы пере­плетены. Сгибание в локтевых суставах с отведением плеч до касания кистями подбородка, затем лба (6—8 раз).

7. Руки перед грудью. Отводя руки назад, соединить лопатки (4—6 раз).

8. Небольшой наклон вперед. Свободным покачиванием раз­вести руки в стороны и задержать на короткое время в край­них точках движения (4—6 раз).

9. Стоя, гимнастическая палка внизу спереди. Поднять палку несколько выше горизонтального уровня (4—6 раз).

10. Стоя, здоровая рука на поясе, больная — полусогнута в локтевом суставе. Отведение больной руки (6—8 раз).

Очень важно, чтобы все упражнения не вызывали боли, следует обращать внимание больных на необходимость хоро­шо расслаблять мышцы. Если больной может активно поднять руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положе­нии в течение нескольких секунд, можно переходить к третье­му периоду, тренировочному. Задачи его состоят в восстанов­лении полной амплитуды движений в плечевом суставе, объ­ема и силы мышц, окружающих плечевой сустав, особенно дельтовидной. Для этого широко используются упражнения с предметами (палки, булавы), с отягощениями (гантели, медицинболы), с сопротивлением (резиновые ленты, эспандеры) и тренировка на тренажерах (блоковых, Кеттлера и др.). Хоро­ший эффект дает плавание в бассейне и упражнения в воде. Можно применять упражнения в висах и упоре. В этот период широко используют трудотерапию: глажка, стирка, работа ру­банком, мытье окон и т.д.