Премедикация, индукция и поддержание анестезии

Не следует использовать в рамках предоперационной подго­товки седативные препараты или анальгетики за исключением случаев полностью уточнённого диагноза (например, изолированный перелом) или ситуаций, когда наркотики необходимы для облегчения защиты дыхательных путей (интубация). Для уменьшения секреции исполь­зуют м-холиноблокаторы, если к ним нет противопоказаний (напри­мер, тахикардия у пожилых пациентов). Находящимся в сознании па­циентам показаны антациды.

Ключевые моменты тактики индукции при тяжёлой травме:

- Кровопотеря < 10% ОЦК: АД не снижено. Быстрая после­довательная индукция тиопенталом и сукцинилхо­лином обычно безопасна; обязательно применять приём Селлика.

- Кровопотеря 10-20% ОЦК: АД не снижено (систоличе­ское АД > 100 мм рт. ст.);, ЧСС < 110 в минуту. Для бы­строй последовательной индукции используют кетамин (1-2 мг/кг). Кетамин нельзя использовать при закрытой ЧМТ и повышении внутричерепного давления.

- Кровопотеря > 25% ОЦК: гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), тахикардия более 120 в минуту, депрес­сия дыхания, анурия, акроцианоз. Не следует применять ни один из вышеназванных анестетиков, иначе наступит «обрушение» гемодинамики. Если хирургическое вме­шательство должно быть начато немедленно, а времени на инфузионную терапию нет, пациента интубируют по­сле введения сукцинилхолина с добавлением небольшой дозы фентанила (1-2 мкг/кг) и мидазолама (0,02-0,03 мг/кг). Во всех случаях индукции необходимо помнить о противопоказаниях и побочных эффектах сукцинилхо­лина.

Общая анестезия остаётся наиболее часто используемым видом обезболивания у пациентов с травмами, требующими экстренного хи­рургического вмешательства. Анестезию можно поддерживать инга­ляционными анестетиками. Но нужно помнить, что гипотензия спо­собна значительно снижать минимальную альвеолярную концентра­цию. Дополнительно используют мощные анальгетики фентанил или ремифентанил. Вместо ингаляционных анестетиков можно использо­вать внутривенные анестетики (кетамин, пропофол, ГОМК).

Основной областью регионарной анестезии в экстренной трав­матологии являются операции при изолированных повреждениях ко­стной системы, когда стабилизированы показатели гемодинамики. Регионарная анестезия может быть применена и как компонент об­щего обезболивания (анальгезия) также при условии стабилизации гемодинамических показателей. Имеется ряд проблем использования методик регионарной анестезии в травматологии:

- Повреждения могут не позволить придать пациенту адекват­ное положение, необходимое для обеспечения блокады.

- Задержка, необходимая для достижения хирургического уровня анестезии, может оказаться неприемлемой.

- Симпатическая блокада может вызвать или усугубить гипотен­зию.

- Повреждения в различных областях тела могут потребовать од­новременного проведения нескольких методик.

- Пациент с множественными повреждениями может испыты­вать дискомфорт и не способен сохранять неподвижность во время длительных операций.

- Пациент в ясном сознании хуже переносит внезапную кровопо­терю.

- Пациент может быть переведён после операции в травматологическое отделе­ние при:

- нормотермии – центральная температура тела > 36,5С;

- нормоволемии (оценивается по ЦВД, АД, частоте пульса, диу­резу, периферическому кровообращению);

- отсутствии ацидоза (pH > 7,35, избыток оснований больше, чем 4 ммоль/л);

- уровне гемоглобина более 80 г/л;

- отсутствии объективных признаков коагулопатии;

- уровне калия крови более 3,5 ммоль/л и магния 0,8 ммоль/л;

- адекватной оксигенации (SpО₂ > 96%, РаО₂ > 13 кРа при FiО₂ = 0,4);

- сохранённом кашлевом рефлексе;

- эффективной и соответствующей анальгезии.

Несоответствие указанным критериям после операции требует перевода пациента с травмой в ОРИТ.