Эмболия

Эмболия (от греч. em-ballein — бросать внутрь) — циркуляция в крови (или лимфе) не встречающихся в нормальных условиях частиц и закупорка ими сосудов. Сами частицы называются эмболами (рис. 54). Эмболы обы- чно перемещаются по току крови по трем основным направле- ниям: 1) из венозной системы большого круга кровообращения и правого сердца в сосуды малого круга кровообращения. Если эмболы имеются, на- пример, в системе нижней или верхней полой вены, то они попадают в лег- кие; 2) из левой половины сердца, аорты и крупных артерий, а также, редко, из легочных вен в артерии сердца, мозга, почек, селезенки, кишечника, конеч- ностей и т. д.; 3) из ветвей портальной системы в воротную вену печени. Од- нако эмбол в силу своей тяжести может двигаться против тока крови; например, через нижнюю полую вену опускаться в почечную, печеночную или даже в бедренную вену. Такую эмболию называют ретроградной.

При наличии дефектов в межпредсердной или межжелудочковой перегород- ке возникает парадоксальная эмболия — эмбол из вен большого кру- га, минуя легкие, попадает в артерии. К парадоксальным эмболиям можно отнести микроэмболию сосудов посредством артериовенозных анастомозов.

Механизм развития эмболии нельзя свести лишь к механическому закры- тию просвета сосуда. В ее развитии огромное значение имеет рефлек- торный спазм как основной сосудистой магистрали, так и ее коллатера- лей, что вызывает тяжелые дисциркуляторные нарушения. Рефлекторный спазм артерий может распространяться на сосуды парного или какого-либо другого органа (например, реноренальный рефлекс при эмболии сосудов одной из почек, пульмокоронарный рефлекс при тромбоэмболии легочной артерии).

В зависимости от природы эмболов, которые могут быть единичны- ми или множественными, различают следующие виды эмболии: 1} тромбоэм- болию, 2) жировую, 3) воздушную, 4) газовую, 5) тканевую (клеточную) 6) микробную, 7) эмболию инородными телами.

1. Тромбоэмболия — наиболее частый вид эмболии (см. рис. 54). Воз- никает она при отрыве тромба или его части, причем размеры тромбоэмбо- лов могут быть разными — от определяемых только под микроскопом до очень больших, длиной в несколько сантиметров.

Если эмболами становятся тромбы вен большого круга кровообращения или камер правой половины сердца, то они попадают в разветвления легоч- ной артерии. Возникает тромбоэмболия системы легочной арте- рии (см. рис. 54). При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии обычно развивается геморрагический инфаркт легкого, а при

101

Источником тромбоэмболии большого круга кровообращения служат тромбы, возникающие на створках клапанов сердца (при эндокардите, см. рис. 54), тромбы, расположенные между трабекулярными мышцами желудоч- ков, в ушке левого предсердия или в aневризмe сердца, в аорте и других артериях.

Довольно часто тромбоэмболия становится множественной, тромбоэм- болы появляются то в одном, то в другое органе, причем на тромбоэмболы как на основу наслаиваются новые тромботические массы, т. е. тромбоэм- болия сменяется эмболотромбозом. В таких случаях говорят о тромбоэмболитическом синдроме, который нередко осложняет многие заболевания; особенно сердечно-сосудистые, онкологические, а также послеоперационный период при различных оперативных вмешательствах.

При обнаружении во время вскрытия тромбоэмболии необходимо устано- вить ее источник. Так, при тромбоэмболии легочной артерии тщательно ис- следуют вены нижних конечностей, малого таза, полые вены. При тромбоэм- болии большого круга кровообращения Необходимо тщательно осматривать сердце. По размерам эмбола можно предположить размеры сосуда, где обра- зовался тромб. В ряде случаев при тромбоэмболии не удается найти следов бывшего тромба в венах.

2. О жировой эмболии говорят в тех случаях, когда источником ее являются капли жиров. Как правило, это жиры тела., Попадающие в вены жировые капли застревают в капиллярах легких или же, минуя легкие, через артериовенозные анастомозы поступают в капилляры клубочков почек, голов- ного мозга и других органов (см. рис. 54). Макроскопически органы при жи- ровой эмболии не изменяются. Жировые эмболы обнаруживаются в капилля- рах только при микроскопическом исследовании срезов, специально окра- шенных на жиры (судан III или IV, ocмиевая кислота и др.).

Жировая эмболия развивается обычно, при травматическом размозжении подкожной клетчатки, костного мозга, при, переломе или огнестрельном ране- нии длинных трубчатых костей. Редко она возникает при введении больному лекарств или контрастных веществ, приготовленных на масле. Очень часто, например при переломе длинных трубчатых костей, жировая эмболия не дает каких-либо клинических проявлений. В легких жир эмульгируется, омыляется и рассасывается липофагами; лишь изредка при этом возникает пневмония. Жировая эмболия становится опасной, ecли выключается ²/₃ легочных капил- ляров. В таких случаях развивается острая легочная недостаточность и оста- новка сердца. Смертельный исход может наступить и при жировой эмболии капилляров мозга, что ведет к появлению многочисленных точечных кровоиз- лияний в мозговой ткани.

3. Воздушная эмболия возникает при попадании в кровоток пузырь- ков воздуха. Это редкий вид эмболии, который встречается при ранении вен шеи, чему способствует отрицательное давление в них; при зиянии вен вну- тренней поверхности матки после родов; при повреждении склерозированного легкого, вены которого не спадаются; при наложении пневмоторакса; при операциях на открытом сердце; при случайном введении воздуха в вену вме-

103

сте с лекарственными веществами. Попавшие в кровь пузырьки воздуха вызы- вают эмболию сосудов малого круга кровообращения. Наступает внезапная смерть. При этом воздух накапливается в полости правого сердца и растяги- вает его.

Для диагностики воздушной эмболии на вскрытии нужно проколоть правое сердце, не вынимая его и предварительно заполнив полость сердечной сороч- ки водой. Воздушная эмболия распознается по выделению воздуха через от- верстие на месте прокола. Кровь в полости сердца, особенно правого, имеет пенистый вид, вены содержат пузырьки воздуха.

4. Газовая эмболия, т. е. закупорка сосудов пузырьками газа, встре- чается у рабочих кессонов, водолазов в случаях быстрого перехода от высоко- го атмосферного давления к нормальному, т. е. при быстрой деком- прессии. Известно, что с повышением атмосферного давления в крови происходит накопление и растворение большого количества азота, который переходит в ткани. При быстрой декомпрессии высвобождающийся из тканей азот не успевает выделиться легкими и накапливается в виде пузырьков газа в крови. Газовые эмболы закупоривают капилляры головного и спинного мозга, печени, почек и других органов, что сопровождается появлением в них очагов ишемии и некроза (особенно часты очаги размягчения в головном и спинном мозге), развитием множественных кровоизлияний и тромбов. Эти изменения характерны для кессонной болезни. Близки к кессонной бо- лезни изменения, которые встречаются у летчиков при скоростных подъемах и спусках. Иногда газовая эмболия возникает как осложнение газовой (анаэробной) гангрены.

5. Тканевая (клеточная) эмболия возможна при разрушении тка- ней в связи с травмой или патологическим процессом, ведущим к поступле- нию кусочков тканей (клеток) в кровь (см. рис. 54). Эмболами могут быть опухолевая ткань или комплексы клеток опухоли при ее распаде, кусочки кла- панов сердца при язвенном эндокардите, ткань головного мозга при травме головы. Эмболия тканью головного мозга сосудов малого и большого круга кровообращения возможна и у новорожденных при родовой травме. К ткане- вой относят также эмболию амниотической жидкостью у родильниц. Чаще тканевая (клеточная) эмболия наблюдается в сосудах большого круга, реже — малого круга кровообращения.

Особую категорию тканевой эмболии составляет эмболия клетками злока- чественной опухоли, так как она лежит в основе гематогенного мета- стазирования опухоли. Метастазированием (от греч. meta — ина- че, staseo — установлено) называют перенос кровью эмболов, содержащих элементы, которые способны расти и развиваться на месте переноса. Очаг, образующийся в результате такого переноса, называют метастазом.

6. Микробная эмболия возникает в тех случаях, когда циркулирую- щие в крови микробы закупоривают капилляры. Это могут быть комочки склеившихся бактерий или грибов, животные паразиты, простейшие. Нередко бактериальные эмболы образуются при гнойном расплавлении тромба. На месте закупорки сосуда бактериальными эмболами образуются метастатические гнойники: при эмболии сосудов малого круга — в легких, под плеврой, при эмболии сосудов большого круга — в почках, селезенке, сердце и других органах.

7. Эмболия инородными телами наблюдается при попадании в просвет крупных сосудов осколков снарядов и мин, пуль и других тел. Вследствие того что относительная масса таких инородных тел высокая, они проходят небольшие отрезки кровеносного русла, например из верхней полой вены в правые отделы сердца. «Тяжелые эмболы» по понятным причинам мо- гут давать и ретроградную эмболию, т. е. спускаются против тока крови, на-

104

пример из верхней или нижней полой вены в нижележащие венозные стволы. К эмболии инородными телами относят эмболию известью и кристаллами холестерина атеросклеротических бляшек, выкрашивающихся в просвет сосу- да при их изъязвлении.

Значение эмболии состоит в том, что они осложняют многие заболевания; лишь газовая эмболия является сущностью и проявлением самостоятельного заболевания — кессонной болезни. Однако значение эмболии как осложнения неоднозначно и определяется видом эмбола, распространенностью эмболии и их локализацией. Огромное клиническое значение имеют тромбоэмболиче- ские осложнения и прежде всего тромбоэмболия легочной артерии, ведущая к внезапной смерти. Тромбоэмболия артерий большого круга является частой причиной развития инфарктов головного мозга, почек, селезенки, гангрены кишечника, конечностей. Нередко в таких случаях возникает тромбоэмболиче- ский синдром, плохо поддающийся лечению. Статистические данные позво- ляют говорить об учащении тромбоэмболических осложнений в настоящее время. Не меньшее значение для клиники имеет бактериальная эмболия как «механизм» распространения гнойной инфекции и одно из наиболее ярких проявлений сепсиса. То же следует сказать и об эмболии клетками злокаче- ственных опухолей как основе ее метастазирования и генерализации процесса. Значение воздушной и жировой эмболии не столь велико, но в ряде слу- чаев они могут стать причиной смертельного исхода, что хорошо известно травматологам.