8 . Физическая реабилитация при облитерирующем эндартериите и варикозном расширении вен

Облитерирующий эндартериит. Это воспалительное заболевание дистальных артерий нижних конечностей, сопровождающееся тромбозом и нарушением их проходимости; это хроническое органическое облитерирующее (окклюзивное) заболевание периферических артерий, ведущее к развитию хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и соответственно к ишемии их тканей.

Распространенность. Облитерирующий эндартериит, характеризующийся хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, относится к весьма распространенным заболеваниям сердечно-сосудистой системы, уступая по частоте лишь ишемической болезни сердца (ИБС). Чаще встречается у молодых мужчин (18 — 35 лет). У женщин это заболевание встречается значительно реже.

Этиология и патогенез являются достаточно сложными. В числе предрасполагающих факторов можно назвать атеросклероз, неумеренное курение, хронические инфекции, злоупотребление алкоголем, отморожение, перенапряжение психоэмоциональной сферы (стрессовые ситуации), сахарный диабет и др.

Клиническая картина. У 85—90 % больных процесс затрагивает только нижние конечности, и лишь у 10—15 % поражаются одновременно нижние и верхние конечности. Длительное заболевание одной конечности не характерно для облитерирующего эндартериита и встречается лишь у 10 % больных. Чаще процесс первично развивается в левой ноге (около 35 %), а через 6—12 мес поражает и правую ногу. Прогрессирование болезни провоцируется переохлаждением организма, физическими и психическими перегрузками, травмами. Клинические особенности этого заболевания зависят от комплекса анатомических и функциональных изменений периферических сосудов.

Большинство авторов в течении облитерирующего эндартериита выделяют две основные стадии: 1) функционально-спастическую; 2) облитерирующую, или органическую (Е.И.Чазов, 1982).

Функционально-спастическая стадия заболевания сопровождается невыраженными явлениями. Больной ощущает онемение, парестезии, волнообразные приливы похолодения, зябкость конечностей в дистальных отделах, беспричинную их усталость, зуд и тяжесть в ногах, возникающие, как правило, под воздействием провоцирующих факторов. Эти жалобы носят преходящий характер, и нередко больные остаются без врачебного внимания и помощи. Объективные показатели гипоксии тканей конечностей мало выражены и обратимы. Возможны стертые явления перемежающейся хромоты и болевого синдрома (боли в области икроножных мышц при быстрой ходьбе или беге). Заболевание прогрессивно развивается, поэтому для успешности лечения важно начинать его именно на этой обратимой стадии болезни. Основными средствами лечения в этот период должны быть немедикаментозные средства — в первую очередь, ЛФК и рациональный двигательный режим.

Облитерирующая стадия характеризуется развитием региональной ишемии, когда клинические проявления стабилизируются. Основной особенностью этой стадии болезни являются стойкие объективные признаки поражения сосудистого русла.

Считают целесообразным выделять четыре степени ишемии нижних конечностей:

I степень — функциональная компенсация, начальные проявления болезни;

ПА степень — декомпенсация при физической нагрузке; перемежающаяся хромота через 300 — 500 м ходьбы;

IIБ степень — перемежающаяся хромота через 200 м ходьбы;

III степень — декомпенсация покоя, перемежающаяся хромота через 25—50 м ходьбы или боль в икроножных мышцах в покое;

IV степень — некротическая, деструктивная, гангренозная.

Определение степени ишемии нижних конечностей у конкретного больного является одним из важнейших информативных критериев для составления индивидуальных программ физической реабилитации и рационального дозирования физических нагрузок.

Соответственно выраженности ишемии конечностей изменяется клиническая картина. Сначала обнаруживаются повышенная чувствительность к холоду, онемение, синюшность и "мраморность" кожи голени, дисгидроз, парестезии, онемение пальцев и стоп, судороги икроножных мышц, повышенная утомляемость нижних конечностей. В дальнейшем присоединяются явления перемежающейся хромоты и болевой синдром (резкие боли при ходьбе в икроножных мышцах, исчезающие при остановке и отдыхе).

По мере прогрессирования заболевания и выраженности ишемии нижних конечностей нарастают трофические нарушения: уменьшение тургора кожи и ее эластичности, гипотермия, нарушение потоотделения, изменение цвета и роста ногтей, волос. Часто развиваются паранихии и панариции; наблюдается атрофия кожи, подкожной клетчатки, мышц стопы и голени. Трофические изменения затрагивают и кости стопы. Появляются также боли в конечностях в покое (особенно по ночам).

При дальнейшем прогрессировании заболевания, разрастании внутренней оболочки средних и мелких артерий развиваются необратимые трофические изменения: вначале поверхностные, а затем и глубокие язвы подлежащих тканей, гангрена. Язвы чаще поражают 1-й и 5-й пальцы стопы. Они не поддаются консервативному лечению, легко инфицируются, сопровождаются постоянными болями в покое и приводят к вынужденному положению конечности.

Условно выделяют три вида течения заболевания: 1) острое злокачественное, генерализованное, встречающееся обычно у молодых людей (18 — 25 лет), когда в период от 3 мес до 1 года заболевание приобретает системный характер; 2) острое волнообразное, в виде обострений и ремиссий различной продолжительности; 3) хроническое, постепенно прогрессирующее, когда болезнь развивается в течение многих лет, с длительными периодами компенсации регионального кровообращения, без выраженных обострений (это наиболее благоприятный тип). Хроническое течение заболевания чаще наблюдается у больных в возрасте 30—35 лет.

Лечение. Является трудной задачей и включает консервативные и хирургические методы. При лечении больных облитерирующим эндартериитом учитывают стадию заболевания, степень ишемии нижних конечностей и соответственно нарушение их функции, ведущие патологические звенья в развитии заболевания, его симптомы.

При функционально-спастической стадии болезни больные подлежат диспансерному наблюдению. В стационарном лечении они не нуждаются. Применяется комплексное лечение с включением медикаментозных и немедикаментозных средств (ЛФК, массаж, физиотерапия и др.).

В комплекс медикаментозных препаратов входят: препараты, улучшающие микроциркуляцию; сосудорасширяющие средства; витамины группы В (В₁, В₆, В₁₂, В₁₅); транквилизаторы, седативные средства; антидепрессанты при психических нарушениях. Рекомендуются физиотерапевтические средства (диатермия на область поясницы, диадинамические токи на область поясницы и стопы, оксигенотсрапия, баротерапия и др.); санаторно-курортное лечение (сероводородные, родоновые, нарзановые, хвойно-жемчужно-кислородные ванны, грязевые аппликации на область поясницы). Лечение направлено на замедление патологического процесса, улучшение обмена веществ и стенках сосудов больной конечности, улучшение местного кровообращения, развитие коллатералей, понижение свертываемости крови (повышение скорости продвижения элементов крови по капиллярам, уменьшение вязкости крови и др.).

Огромное значение па этой стадии заболевания (функциональной, обратимой) имеет рациональное, строго индивидуализированное использование средств и методов ЛФК. Как правило, пациенты плохо адаптированы к физическим нагрузкам; у них отмечаются недостаточное приспособление периферического кровотока к возрастающим потребностям работающих мышц, быстрое накопление в крови продуктов обмена. При данном заболевании физические упражнения, оказывающие всестороннее воздействие на организм, при оптимальном дозировании (по объему, интенсивности, структуре движения и т.д.) являются средством синдромно-патогенетической и функциональной терапии.

При облитерирующей стадии заболевания показано стационарное лечение с интенсивным, целенаправленным применением более широкого спектра лекарственных и физиотерапевтических средств (оксигенотерапии, баротерапии и др.), включая средства ЛФК и лечебный массаж. В стадии стойкой ремиссии рекомендуется бальнеологическое лечение на курортах и в местных санаториях.

При прогрессировании заболевания и выраженных трофических изменениях (язвах, гангрене) возникает вопрос о хирургическом лечении, которое включает три основных вида операций: реконструктивные, паллиативные, органоуносящие. Чаще эти операции применяются в сочетании. Реконструктивные операции направлены на восстановление дистального артериального русла (бедренно-подколенное, бедренно-берцовое и другие виды шунтирования). Практически во всех случаях реконструктивные операции сочетают с поясничной симпатэктомией, направленной на ликвидацию ангиоспазма конечного артериального русла, а также на стимуляцию коллатерального кровообращения. Условием успешного исхода оперативного лечения является адекватное, патогенетически обоснованное послеоперационное лечение. При возникновении гангрены конечности производится ампутация.

Профилактика. При облитерирующем эндартериите профилактические мероприятия должны быть направлены на исключение воздействия предрасполагающих факторов внешней среды (переохлаждения, вредных условий труда и др.), вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем и др.); низкой двигательной активности (гипокинезии), а также на эффективное лечение сахарного диабета и др.

Физическая реабилитация. Применение ЛФК при атеросклерозе периферических артерий основывается на улучшении коллатерального кровообращения в пораженной конечности, а также способности физических упражнений стимулировать периферическое кровообращение, в том числе капиллярное. ЛФК показана преимущественно при I стадии болезни и I—III степени ишемизации конечностей, после реконструктивных сосудистых операций и симпатэктомии. Противопоказания: острые тромбозы и эмболии сосудов, флебиты, прогрессирующий некроз тканей с резко выраженным болевым синдромом, общей воспалительной реакцией, послеоперационные осложнения.

Учитывая повышенную реактивность сосудистой системы при атеросклеротическом изменении сосудов, которая проявляется при ангиоспазме, следует соблюдать умеренность в физической нагрузке и постепенность в ее повышении. Наиболее предпочтительны при этом заболевании нагрузки динамического характера, с чередованием сокращения и расслабления мышц, так как они облегчают гемодинамику. Нагрузки скоростно-силового характера должны быть исключены. В занятия лечебной физической культурой на первой стадии включают общеразвивающие упражнения для здоровых конечностей и туловища, упражнения с предметами (мячи набивные и волейбольные, гантели — до 1—2 кг), на снарядах (гимнастические скамейки, гимнастические стенки), дыхательные упражнения статического и динамического характера в целях улучшения функции дыхания и снижения общей физической нагрузки, специальные упражнения для рук и ног с постепенно возрастающей амплитудой движений во всех суставах по основным осям в положениях лежа, сидя, стоя.

В щадящем режиме упражнения выполняются лежа на спине, на краю постели, при вытянутых ногах, опускании пораженной конечности на пол и периодической сменой положения пораженной ноги, то же самое в положении сидя. При поднимании конечности происходит отток крови, при опускании — прилив крови. Такая смена положений способствует расширению сосудов, развитию мелких ранее не функционировавших капилляров, уменьшает синюшность и "мраморность" пораженной конечности, снимает боль. Первые две недели больные выполняют упражнения только лежа и сидя по 3—4 раза каждое. По мере приспособления к физической нагрузке можно переходить и к упражнениям стоя. Количество повторений постепенно доводят до 6—8 раз, продолжительность занятий 10—20 мин.

При тренирующем режиме ЛГ проводится преимущественно малогрупповым способом (4—6 человек) ежедневно 20—40 мин. Помимо общеукрепляющих, дыхательных упражнений обязательны упражнения в расслаблении мышц, выполняемые активно. Помимо ЛГ применяются УГГ, лечебный массаж, дозированная ходьба, после каждых 2—3 упражнений — потряхивание мышц для расслабления. Дозированные прогулки назначают до 1—2 км (щадящий режим), до 4—5 км (тренирующий режим).

В занятиях необходимо чередовать не только напряжение и расслабление мышц, но и темп выполняемых упражнений, а также давать отдых (паузы) для пораженной конечности. Основной критерий дозировки физической нагрузки — наличие болей.

К специальным упражнениям для пораженной конечности относятся активные движения для проработки всех ее суставов: сгибание, разгибание, отведение в стороны, круговые движения; упражнения на статическое напряжение мышц с последующим расслаблением; упражнения с частой переменой положения конечности. Малоподвижные, подвижные и дозированные спортивные игры (по 20—40 мин с паузами для отдыха) назначают при I—II стадиях болезни.

На третьей стадии заболевания сначала выполняют упражнения только для здоровой конечности и туловища в сочетании с дыхательными, по мере улучшения состояния больного включают специальные упражнения для пораженной конечности. Наилучший лечебный эффект достигается при сочетании ЛФК, массажа и физиотерапии: электрофореза лекарственных веществ, бальнеотерапии (сероводородные, кислородные ванны), магнитотерапии, гипербарической оксигенации.

Варикозное расширение вен нижних конечностей (или хроническая венозная недостаточность, или варикозная болезнь) — это заболевание всего организма. Варикозная болезнь проявляется комплексом клинических симптомов и синдромов, функциональными и морфологическими изменениями во многих органах и системах. При этом заболевании существенно нарушаются системы кровообращения, гомеостаза, минерального обмена и др. Ведущими являются изменения сосудов и тканей нижних конечностей, развивающиеся в результате врожденной или приобретенной недостаточности глубоких и поверхностных вен.

Распространенность. Это заболевание (по данным различных авторов) встречается у 25—35 % взрослого населения. Женщины страдают варикозной болезнью значительно чаще (в 3—5 и даже 10 раз), чем мужчины. Практически у каждой пятой женщины старше 45 лет наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей. Одинаково часто поражаются как правая, так и левая конечности, но обычно заболевание бывает двухсторонним.

Этиология и патогенез. Принято считать, что варикозная болезнь — это полиэтиологическое заболевание, в развитии и прогрессировании которого важное значение придается патологии клапанного аппарата вен. Наиболее существенным фактором в развитии клапанной недостаточности считают врожденную слабость мышечных и эластических волокон венозной стенки, которая обусловлена недоразвитием ее соединительнотканного каркаса.

Основным фактором риска являются гормональные нарушения в период беременности. Выделяют и другие предрасполагающие факторы: инфекционные, нарушения обмена веществ, возрастные изменения сосудистой системы, механические. Среди них важную роль отводят гипертензии (повышению венозного давления) и венозному стазу различного происхождения (экстравазальные сдавления венозных сосудов опухолью, воспаленной или рубцовой тканью; окклюзионные внутрисосудистые процессы; длительное пребывание в положении стоя, поднятие тяжестей и др.), т.е. факторам, способствующим затруднению оттока крови из нижних конечностей. Среди профессиональных факторов, влияющих на развитие болезни, выделяют значительное физическое напряжение, продолжительную ходьбу, длительную статическую нагрузку у работающих стоя (продавцов, парикмахеров, хирургов, стоматологов и др.).

При инфекции, интоксикации и других патогенных воздействиях может поражаться нервный аппарат вен. Нарушение иннервации ведет к снижению венозного тонуса, трофическим нарушениям, а затем и к дистрофическим изменениям мышечно-эластических структур сосудистой стенки.

Важнейшая роль в патогенезе варикозной болезни принадлежит нарушению функции так называемой "мышечно-венозной помпы" (или "мышечного насоса", или "периферического сердца", или "венозного сердца"). Механизм действия "мышечно-венозной помпы" весьма сложен и обусловлен сокращением мышц конечностей не только в процессе мышечной деятельности, но и в состоянии относительного мышечного покоя. Так, сокращение каждой мышцы одновременно воздействует на центральное кровообращение и на все звенья интрамурального оттока (венулы, межпучковые сосуды), усиливает сократительную (насосную) функцию сердца. Замедленный отток крови снизу (при снижении функции мышечного насоса) вызывает се дефицит не только в сердце, но и в головном мозге, других органах и тканях — нарушается общая гемодинамика организма со всеми вытекающими отсюда последствиями.

При прогрессировании патологического состояния стенка вены и клапаны деформируются, фиброзное кольцо вокруг клапана растягивается и замыкательная функция клапана нарушается. Кровь просачивается между створками клапана (особенно в положении стоя) вниз, до следующего клапана, но уже с повышенным давлением и скапливается в дистальных отделах нижних конечностей (чаще в голени). Вены расширяются, набухают; образуются узлы, трофические язвы, замедляется венозный отток. В процессе развития болезни нервные волокна венозных сосудов подвергаются распаду (особенно при наличии инфекции и интоксикации), что приводит к усугублению дистрофических изменений в мышечных элементах сосудистой стенки. Со временем гиперпластические процессы сменяются атрофически-склеротическими. Интима венозных сосудов значительно утолщается за счет увеличения соединительной ткани. Клапаны подвергаются склерозу и атрофии, превращаясь в едва заметные валикообразные утолщения интимы. Болезнь переходит в фазу декомпенсации.

Среди многочисленных трофических нарушений (пигментация, атрофия кожи, экзема, язвы) язвы являются наиболее тяжелыми. Их развитие связано со сложным комплексом патоморфологических и функциональных изменений в венах, артериях, микроциркуляторном русле, в лимфатической и нервной системах, в тканях пораженной конечности. Как осложнение трофических язв в 0,5 % случаев развивается рак.

Клиническая картина. Клиническая симптоматика варикозной болезни зависит от стадии патологического процесса. В течении болезни различают следующие стадии:

стадию компенсации;

стадию декомпенсации:

• без трофических нарушений;

• с трофическими нарушениями.

В стадии компенсации определяется "незначительное" или "умеренное" варикозное расширение вен; вены извиты. Расширенные вены на ощупь мягкие, легко спадаются; кожные покровы над ними не изменены. В подколенной области и в дистальных отделах подкожных вен появляются первые варикозные узлы с эластической стенкой и легко спадающимся просветом; их количество постепенно нарастает. Больные жалуются на тупые, ноющие боли в ногах (особенно в икроножных мышцах при длительном стоянии и утомительной ходьбе), на быструю их утомляемость, на ощущение тяжести и распирания в ногах, реже — на судороги и зуд кожи.

Стадия декомпенсации характеризуется синдромом венозного застоя. Больные жалуются на более выраженные ощущения тяжести и распирания в ногах, быструю их утомляемость; иногда — на тупые боли. Указанные явления возникают при ходьбе и длительном стоянии, исчезая после принятия горизонтального положения. Нередко больные жалуются на судороги в икроножных мышцах, сопровождающиеся кратковременными острыми болями. Определяется умеренная или значительная степень расширения поверхностных вен.

Появлению трофических нарушений нередко предшествует мучительный кожный зуд, появляющийся по вечерам. Измененная кожа теряет свои нормальные свойства, становится истонченной и сухой. Очаги атрофии кожи, дерматосклероз имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают треть голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, являющаяся предстадией трофической язвы голени.

Осложнения варикозной болезни: 1) острый тромбофлебит; 2) трофические язвы голени (наиболее частое и тяжелое осложнение болезни, которое приводит к стойкому ограничению трудоспособности больного и нередко становится причиной инвалидности).

Лечение. Является одной из сложнейших проблем современной медицины. Пока еще недостаточна эффективность как терапевтических, так и хирургических методов лечения варикозной болезни — ее рецидивы возникают у 10—25% больных. У 20—25% больных отмечаются необратимые изменения, приводящие к инвалидности. Одной из важнейших причин малой эффективности лечения тяжелых форм варикозной болезни медикаментозными и немедикаментозными средствами является поражение сосудов, которое не носит случайный или "сопутствующий" характер, а является неотъемлемой частью всего синдрома варикозного расширения вен нижних конечностей.

Большинство клиницистов считают, что консервативный метод лечения варикозной болезни малоэффективен. Лечебные мероприятия, включающие ношение эластичных бинтов и чулок, применение лекарственных препаратов, средства ЛФК и др. — всего лишь паллиативные меры, временно улучшающие состояние гемодинамики в конечности и в некоторой степени препятствующие дальнейшему развитию патологического процесса. То же самое, вероятно, можно сказать и о мероприятиях по устранению или снижению патологического воздействия предрасполагающих факторов.

Радикальным методом лечения является хирургический, состоящий из сочетания вмешательств, направленных на: 1) устранение сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную (перевязка большой подкожной вены в области устья, соединительных вен и др.); 2) удаление варикозно-расширенных вен (венэктомия); 3) выключение из кровообращения и облитерацию поверхностных вен (элсктрокоагуляция, инъекционная терапия и др.).

Область применения инъекционной терапии как самостоятельного метода лечения, как правило, ограничивается начальными формами болезни.

Методы физической реабилитации.

Лечебная гимнастика показана как в стадии компенсации, так и при декомпенсации венозного кровообращения. Противопоказания к применению ЛГ: острые тромбозы (тромбофлебиты) вен с местной и общей воспалительной реакцией.

Задачи ЛГ: улучшить периферическое кровообращение за счет ускорения венозного и лимфатического оттока; активизировать сердечнососудистую деятельность за счет вспомогательных факторов кровообращения; уменьшить дистрофические изменения в тканях пораженных конечностей; повысить работоспособность больного.

В стадии компенсации кровообращения увеличивается объем общеукрепляющих и специальных упражнений в положении лежа с приподнятыми ногами: для нижних конечностей с большим объемом движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, упражнения с усилием для мышц голени и бедра, дыхательные упражнения. Используют в этой стадии и упражнения в положении стоя, но они должны носить Динамический характер. Продолжительность занятия — 30 мин. После занятия необходим отдых с высоко поднятым нижним концом кровати. Больные в стадии декомпенсации кровообращения занимаются лишь лежа. При трофических язвах следует избегать активных упражнений в близлежащем голеностопном суставе. Продолжительность занятия не более 20 мин. Для усиления венозного оттока необходимо глубокое дыхание и упражнения для брюшного пресса, противопоказаны упражнения со статическим напряжением, так как они провоцируют застой крови в венах.

Весьма благотворны для больных с ВРВ занятия плаванием, само положение в воде является разгрузочным для нижних конечностей, помимо этого на сосуды действует давление воды, а более низкая температура воды оказывает тонизирующее влияние на сосуды и весь организм. Больным ВРВ рекомендована и дозированная ходьба, при этом обязательно ношение эластических бинтов или чулок, длительность ходьбы до 30—40 мин. При ходьбе на лыжах также происходит чередование напряжения и расслабления мышц, что благотворно сказывается на венозном кровообращении.

Из физиотерапевтических процедур наиболее показаны: дарсонвализация — оказывает болеутоляющее действие, уменьшает кожный зуд, повышает тонус венозных сосудов, уменьшает венозный стаз; бальнеопроцедуры — жемчужные, углекислые и контрастные ванны, кожа подвергается "тактильному" массажу, расширение периферических сосудов ведет к перераспределению крови, тем самым снижаются застойные явления в системе венозного кровообращения.

Массаж способствует опорожнению сосудов, перераспределению крови, оттоку лимфы и благоприятствует функции крово- и лимфообращения. Массаж проводят при отсутствии уплотнений варикозно расширенных вен. При выраженных трофических изменениях на коже (язвы) массажное воздействие оказывают на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов S₂—S_1; L₅—L₁ Д₁₂—Д₁₀.

Список литературы

Аронов Д.М. Сердце под защитой. — Изд. 3-е, испр., доп. — М., 1985.

Бирюков А.А. Лечебный массаж: Учебник для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Издательский центр "Академия", 2004. – 368 с.

Бирюков А.А. Массаж: Учебник для вузов. – М.: Физкультура и спорт, 2003. – 432 с.

Болезни сердца / Под редакцией Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. – М.: Литтерра, 2006. – 1344 с.

Брэгг П.С. Нервная сила: Пер. с англ. — Минск, 1991.

Бурдули Н.М. Хроническая сердечная недостаточность. – М: Феникс, 2007. – 176 с.

Внутренние болезни: Учебник для студ. мед. вузов / Под ред. Л.А. Иваевой. – 3-е изд. – М.: Медицина, 1993. – 640 с.

Грегор О. Как противостоять стрессу//Стресс жизни. — СПб., 1994.

Епифанов В.А. Лечебная физическая культура / Учебное пособие для вузов. – М.: Издат. дом "ГЭОТААМЕД", 2002. – 100 с.

Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина: Учеб. для студ. мед. вузов. – М., 1999.

Жук И.А. Общая патология и тератология: учеб. пособие для студентов высших учебных заведений / И.А. Жук. – М.: Академия, 2003. – 176 с.

Заболевания сердца и реабилитация / Под ред. М.Л. Поллока, О.Х, Шмидта. – К.: Олимпийская литература, 2000. – 500 с.

Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Хроническая сердечная недостаточность: лечение и реабилитация в амбулаторной практике. – Минск: Доктор Дизайн, 2004. – 88 с.

Каппони В., Новак Т. Сам себе психолог: Пер. с чешек. — СПб., 1994.- 219 с.

Козлова Л.В., Козлов С.А., Семененко Л.А. Основы реабилитации / Серия "Учебники, учебные пособия". – Ростов н/Д: Феникс, 2003. - 480 с.

Косицкий Г.И. Цивилизация и сердце. — М., 1977. — 183 с.

Кучма В.Р., Акинфеева Т.А., Панасюк Н.Й. и др. Подходы к прогнозированию состояния здоровья различных групп населения//Гигиена и санитария. — 1994. — № 5.

Линдеман X. Система психофизического саморегулирования//Неизвестные силы в нас. — М., 1992

Лисовский В.А. Частная патология (внутренние болезни): учеб. пособие / В.А. Лисовский, В.Ю. Голофеевский – М.: Советский спорт, 2004. – 280 с.

Лищук В.А. Математическая теория кровообращения. — М, 1991.

Лищук В.А. Научные основы здоровья//Вестник РАМН. — 1994 — № 4.

Лищук В.А., Мосткова Е.В. Девять ступеней к здоровью. — М., 1997.

Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. проф. В.А. Епифанова. – М., 2002.

Лечебная физическая культура: Учеб. для студ. высш. учеб. заведений / С.Н. Попов, Н.М. Валеев, Т.С. Герасева и др.; Под ред. С.Н. Попова. – М.: Издательский центр "Академия", 2004. – 416 с.

Моисеев В.С., Сумароков А.В. Клиническая кардиология. – М.: Универсум паблишинг, 1995. – 240 с.

Мухин В.М. Физическая реабилитация. Учебник. – К.: Олимпийская литература, 2001. – 402 с.

Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. ЛФК при инфаркте миокарда и хронической ишемической болезни сердца // Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова. – 2-е изд. – М., 2002.

Оганов Р.Г. Ишемическая болезнь сердца (профилактика, диагностика, лечение). – М., 1997. – 76 с.

Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2002. – №1. – С. 5.

А. Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. Том 6. Диагностика болезней сердца и сосудов: Атеросклероз. ИБС. – М.: Медицинская литература, 2002. – 464 с.

Орлов В.А., Мельников СБ. Основы индивидуальной программы тренировки здоровья. — М., 1989. — 76 с.

Пезешкиан Н. Психотерапия повседневной жизни. — М., 1995. — 335 с.

Петров Н.Н. Аутогенная тренировка для Вас: Практическое пособие. - М., 1990.

Руководство по кардиологии. Т.4. Болезни сердца и сосудов / Под ред. акад. Е.И. Чазова. – М.: Медицина, 1992. – 586 с.

Селуянов В.Н. Технология оздоровительной физической культуры. – М

Смоленский А.В. Состояния повышенного риска сердечно-сосудистой патологии в практике спортивной медицины: учебное пособие / А.В. Смоленский, Е.Ю. Андриянова, А.В. Михайлова. – М.: Физическая культура, 2005. – 152 с.

Справочник семейного врача. Вып. 1. Внутренние болезни / Под ред. Г.П. Матвейкова. – Минск: Изд-во Беларусь, 1992. – 638 с.

Транквиллитати А.Н. Восстановить здоровье. – М.: ФиС, 1999. – 254 с.

Физиология человека: Учебник для вузов физ. культуры и факультетов физ. воспитания педагогических вузов / Под общ. ред. В.И. Тхоревского. – М.: Физкультура, образование и наука, 2001. – 492 с.

Физическая реабилитация: Учебник для студентов высших учебных заведений, обучающихся по Государственному образовательному стандарту 022500 "Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья" / Под общей ред. проф. С.Н. Попова. Изд. 2-е. – Ростов н/Д: изд-во "Феникс"

Частная патология: Учеб. пособие для студ. Высш. Учеб. Заведений / С.Н. Попов, Н.М. Валеев, Т.С. Герасева и др.; Под ред. С.Н. Попова. – М.: Издательский центр "Академия", 2004. – 256 с.

ЭВЕРЛИ ДЖ. С, РОЗЕНФЕЛЬД Р. Стресс: природа и лечение: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1985, 224 с. (EVERLY Q. S., ROSENFELD R. The Nature cind Treatment oi the Stress Response. Plenum Press, New York and London, 1981)

Размещено на Allbest.ru