Алгоритм работы анестезиолога-реаниматолога при поступлении больного с травмой

На первом этапе проводится:

1. Оценка состояния больногопо стандартному алго­ритму АВС, включающему оценку состояния дыха­тельных путей, дыхания и кровообращения. Наряду с восстановлением проходимости дыхательных путей (интубация трахеи, трахеостомия), проведением ИВЛ, необходимо исключить травму шейного отдела позвоночника, гортани.

2. Остановка кровотечения, определение примерного объёма кровопотери.

3. Венозный доступ: в периферические вены устанавли­ваются короткие (3-5 см) катетеры боль­шого диаметра (14-16 ед.); при необходимости – по­становка центрального венозного доступа, измере­ние ЦВД.

4. Анализ на групповую и резус-принадлежность крови, гематокрит.

5. Диагностика травматического шока, степени его тяже­сти.

6. Противошоковая инфузионная терапия, стабилиза­ция гемодинамики, обезболивание.

7. Катетеризация мочевого пузыря

8. Оценка степени тяжести травмы совместно с травмато­логом: травма изолированная, множествен­ная, комбинированная, сочетанная = политравма.

На втором этапе проводится:

1. Сбор анамнеза (по возможности) по схеме AMPLE.

2. Предоперационное обследование совместно с травмато­логом, нейрохирургом и т.д. должно включать в себя боковой снимок шейного отдела позвоночника, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, определение гематокрита, групповой и резус-принадлежности крови и анализ на наличие скрытой крови в моче; при необ­ходимости – КТ головного мозга. В экстренной трав­матологии обследование часто идёт параллельно с коррекцией жизненно важных функций, противошоко­вой терапией и операцией.

3. Особое внимание обращается на диагностику скрытых повреждений и их коррекцию (переломы рёбер, гру­дины, пневмоторакс, ушиб и тампонада сердца и т.д.)

4. Оценивается профессионализм хирургической бри­гады, его соответствие объёму выбранного хирургиче­ского вмешательства.

5. Выбирается оптимальный метод анестезиологического пособия в соответствии с объёмом оперативного вме­шательства, степенью компенсации жизненно важных функций и профессионализмом хирургической бри­гады.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ТРАВМ

Анестезия у пациентов с травматическим шоком

Анестезия у больных в состоянии травматического шока – ане­стезия с высоким анестезиологическим риском. При травматиче­ском шоке оперативное вмешательствооткладывается до выведе­ния больного из состояния шока, если операция проводится не по экстренным показаниям. Назначается интенсивная противошоковая инфузионная терапия, обезболивание. Критериями начала оператив­ного вмешательства после выведения больного из состояния травма­тического шока являются:

• стабильная гемодинамика;

• отсутствие выраженных дыхательных расстройств;

• достаточный диурез.

При оперативных вмешательствах, проводимых по экстренным показаниям, противошоковая терапия проводится параллельно опера­тивному вмешательству. К оперативным вмешательствам, проводи­мым по жизненным показаниям, относят:

• повреждения органов брюшной полости и малого таза с внутренним кровотечением;

• повреждения органов грудной полости и шеи (ранения лёгкого, сердца, трахеи, пищевода, крупных сосудов;

• тяжёлые травмы конечностей (отрыв конечности, откры­тый перелом, массивное кровотечение из зоны перелома, об­ширная отслойка кожи)

Противошоковая инфузионная терапия должна включать в себя кристаллоидные растворы, коллоиды и гипертонические растворы (например, 7,5% раствор хлорида натрия). По показаниям назначаются препараты крови и плазмы Объём инфузионной терапии и соотноше­ние коллоидов и кристаллоидов рассчитывается исходя из степени тяжести травматического шока и кровопотери.

После проведения противошоковой терапии выбирается анесте­зиологическое пособие с применением регионарных методик обезбо­ливания и/или общего обезболивания. При малейших сомнениях в не­достаточной стабилизации показателей гемодинамики предпочтение необходимо отдавать методикам общего обезболивания (кетамин, бензодиазепины, ГОМК). Абсолютно противопоказаны анестетики, обладающие миокардиодепрессивным или сосудорасширяющим дей­ствием (фторотан, энфлюран, барбитураты). Необходима низкая дроб­ная дозировка наркотоков (фентанил).

Проведение регионарных методик также требует назначения меньших концентраций и объёмов местных анестетиков. Местный анестетик выбора наропин (ропивакаин). Возможно использование методик регионарной анестезии в качестве компонента общего обез­боливания – анальгезии.

При проведении оперативных вмешательств по жизненным по­казаниям у больных в состоянии травматического шока показано об­щее обезболивание, интубационный наркоз с ИВЛ (кетамин, бензо­диазепины, ГОМК, фентанил). При анестезиологических пособиях в этом случае необходим постоянный мониторинг: АД, пульсового дав­ления, ЧСС, ЦВД, гематокрита, проведение пульсоксиметрии.

Анестезия при плановых и экстренных операциях у пациентов с переломами длинных трубчатых костей

1. Классификация переломов:

- открытые

- закрытые

2. Показания к проведению экстренной операции:

- открытый перелом

- кровотечение из зоны перелома

- отрыв конечности

- массивная отслойка кожи на конечности

3. При переломах длинных трубчатых костей проводятся четыре вида оперативных вмешательств:

- скелетное вытяжение

- внутрикостный остеосинтез (открытый и закрытый)

- накостный остеосинтез

- остеосинтез аппаратами внешний фиксации

В зависимости от вида перелома, общего состояния пациента, степени компенсации жизненно важных функций травматолог совме­стно с анестезиологом могут выбрать наиболее оптимальный вид опе­ративного вмешательства. Внутрикостный остеосинтез более травма­тичен, чем накостный. Однако кровопотеря при больших разрезах может увеличивать травматичность операции накостного остеосин­теза. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации – малотравматичная операция и часто используется как этапная операция для стабилиза­ции отломков при тяжёлом состоянии пациента.

При обследовании особое внимание обращается на наличие со­четанных со скелетной травмой повреждений (ЧМТ, травма живота, грудной клетки, ушиб сердца).

4. Анестезиологическое пособие выбора – спинномозговая (СА), эпидуральная (ЭА) или спиноэпидуральная анестезия (СЭА). При проведении операций на плечевой кости, костях предплечья прово­дится анестезия плечевого сплетения. Предпочтительным местным анестетиком для проведения блокад плечевого сплетения является на­ропин (ропивакаин), обладающий меньшей кардиотоксичностью по сравнению с маркаином (бупивакаином). При травмах плеча и пред­плечья рекомендуется проводить блокаду плечевого сплетения меж­лестничным или надключичным доступами. Рекомендуемый объём местного анестетика при блокаде плечевого сплетения 30-40 мл (2% лидокаин, 0,5% маркаин, 0,75% наропин).

В практической деятельности врача-анестезиолога возможно применение регионарных методик анестезии нижней конечности из переднего доступа, не требующего поворота больного с травмой на бок. Анестезия поясничного сплетения из переднего (пахового) дос­тупа совместно с анестезией седалищного нерва передним доступом позволяет выполнить все операции на нижней конечности – бедре, коленном суставе, голени, стопе.

Регионарная анестезия позволяет:

• уменьшить кровопотерю;

• снизить число тромбоэмболий лёгочной артерии (ТЭЛА);

• проводить полноценное обезболивание в послеопераци­онном периоде.

При тяжёлом шоке, кровопотере, сочетанных травмах прово­дится общее обезболивание, часто в сочетании с ИВЛ (кетамин, ГОМК). Методики регионарной анестезии могут использоваться в этих случаях как компоненты общей анестезии только при стабильных показателях гемодинамики.

Рекомендуется не проводить продлённую регионарную анесте­зию (аналгезию) у пациентов с риском развития компартмент-син­дрома, особенно при переломах костей предплечья и голени. Основ­ными симптомами компартмент-синдрома являются: боль в поражён­ной части конечности, напряжённый отёк в области компартмента с тугим натяжением фасций и кожи, парестезии в зоне иннервации нер­вов, проходящих через зону компартмента.