Другие теории химической зависимости

Врач-психиатр, доктор медицинских наук А. М. Карпов вводит понятие «Единый алгоритм зависимостей» для любых типов и видов одурманивающих веществ и выделяет 6 конструктивных элементов зависимостей от психоактивных веществ, имея ввиду, прежде всего, алкоголь, табак и наркотики:

«Первый конструктивный элемент всех видов зависимостей. Наркомании, алкоголизм, курение и другие зависимости от ПАВ возникают только вследствие приёма этих веществ. Если эти вещества не принимать, то болезнь не начнется. А если принимать, то разовьется неизбежно по досконально изученным, жёстким биологическим закономерностям, независимо от желания, образования, социального и материального положения потребителя…

Второй конструктивный элемент всех видов зависимостей. К наркотикам, алкоголю и табаку появляется влечение, желание постоянно их принимать… Люди рождаются без влечения к ПАВ. Причинами начала потребления ПАВ являются неправильно понятые социальные потребности молодых людей «быть как все» соблюдать «культурные», «национальные» традиции… В начале этого пути здоровый организм защищается от ПАВ всеми имеющимися способами – тошнотой, рвотой, кашлем, насморком, слюно- и слезоотделением. Биологическая организация человека не принимает вторжения в неё психоактивных веществ. Однако организм обладает врождённой способностью к адаптации, приспосабливаться к изменяющимся условиям жизни… Ожидание мнимого удовольствия, радости, подъёма настроения, общительности, активности, то есть, психологическая установка, программирование своего самочувствия и поведения в ответ на приём ПАВ закрепляются в психических и поведенческих стереотипах. В организме (в мозгу) потребителя формируется новая неестественная, извращенная функциональная система…

Третьим конструктивным элементом зависимостей от ПАВ является необходимость повышения доз – разовых и суточных и учащение их приёма. Этого не хотят потребители… но это неизбежно, так как прежняя (привычная) доза не даёт желаемого результата… Организм включает все свои ресурсы для минимизации вреда от ПАВ. Повышается их разрушение ферментами и ускоряется выведение из организма… Происходит много приспособительных процессов на всех уровнях регуляции, в результате которых существенно видоизменяется, упрощается, укорачивается эйфоризирующее действие ПАВ. На определённом этапе болезни никакая доза, например кокаина, – ни большая, ни маленькая не даёт тех, ощущений и переживаний, ради которых наркотик употреблялся…

Четвертым конструктивным элементом всех зависимостей от ПАВ является формирование стойкой психической и физической зависимости от них. Она проявляется тем, что желание, потребность привести себя в состояние одурманивания и пребывать в нём, ощущаются постоянно…

Психическая зависимость проявляется тем, что желание принять дозу, почувствовать кайф, оторваться от реальности, присутствует всегда, даже тогда, когда оно не уместно и не допустимо… Психическая зависимость появляется раньше физической. При употреблении кокаина, эфедрона и других психостимуляторов может возникнуть после первой пробы наркотика. Эта зависимость остаётся на всю жизнь. Радости здоровой, трезвой жизни обесцениваются, становятся менее привлекательными…

Физическая зависимость развивается через несколько недель регулярного потребления ПАВ (алкоголя – через более длительный период). Её формирование осуществляется на биологическом уровне. Психоактивное вещество «влезает» в механизмы нейрохимической, эндокринной, метаболической регуляции, включается в них как постоянный компонент. В организме вынужденно формируются новые функциональные стереотипы с поправкой на постоянное присутствие психоактивного вещества. Существенно перестраиваются все виды обмена веществ – белков, углеводов, жиров, воды, солей, энергии и регуляция работы всех органов – мозга, сердца, сосудов, лёгких, кишечника и т. д. Непрошенное, вредоносное психоактивное вещество становится «нужным» организму как «нормальное». При его отсутствии сложившиеся функциональные стереотипы разрушаются. Это проявляется состоянием абстиненции, которая устраняется приёмом привычного ПАВ…

Пятым конструктивным элементом всех зависимостей от ПАВ считается формирование абстинентного синдрома или синдрома отмены, который появляется при зависимостях от наркотиков через 4–8 часов, от алкоголя – через 1–3 дня после прекращения длительной непрерывной алкоголизации. Алкогольная абстиненция называется похмельем.

Скрыть абстиненцию невозможно. Она выдаёт потребителя «с головой». Все родственники, друзья, соседи, сотрудники, руководители, милиционеры, медики-эксперты узнают потребителя по внешнему виду, по поведению, высказываниям… Причиной абстинентных расстройств является… физическая зависимость от ПАВ, формирование механизмов регуляции обмена веществ и работы внутренних органов, с включением в них психоактивного вещества. С прекращением приёма, которого этот механизм регуляции ломается и возникает полная рассогласованность в работе всех органов и организма в целом… При абстиненции происходит перестройка всех механизмов регуляции с патологических на здоровые, она длится несколько недель. Её проявления динамичны, то есть меняются в зависимости от времени, прошедшего после отмены ПАВ. 

Началом ремиссии, то есть моментом, когда все симптомы зависимости от ПАВ исчезают, считается нормализация психического и соматического состояния и дезактуализация влечения к ПАВ. Ремиссии могут быть длительными – на всю жизнь и полноценными, позволяющими бывшим пациентам вести трезвый здоровый образ жизни, учиться, работать, создавать семьи, преуспевать в бизнесе и т. д. Таких примеров тысячи. Но мечты бывших пациентов вернуть возможность снова начать употреблять ПАВ понемногу, не сбываются. С первой же пробы зависимость возвращается на тот этап, на котором она была приостановлена.

Шестой конструктивный элемент всех зависимостей от ПАВ определён известным профессором-наркологом И. Н. Пятницкой как «синдром последствий хронической наркотизации»… У бывших потребителей снижается энергетический потенциал. Энергия нужна для выполнения всех видов деятельности – для труда, учёбы, быта, увлечений, общения, даже для секса и отдыха. Все органы и системы, участвующие в энергообеспечении организма, после длительного потребления психоактивных веществ, вызывавших угнетение дыхания, кровообращения, питания, энергообразования снижают уровень функциональной активности. Поэтому у бывших потребителей снижается работоспособность, выносливость и продуктивность во всех сферах деятельности… Они не выдерживают конкуренции со здоровыми людьми… Трофические расстройства, развивающиеся вследствие хронической интоксикации, проявляются в том, что бывшие потребители выглядят старше своего возраста. Кожа обычно бледная, с сероватым или желтушным оттенком, с пониженным тонусом. Отмечается утрата блеска глаз, волос и ногтей. Преждевременно появляются морщины, выпадают волосы, расслаиваются ногти. Наркоманы рано теряют зубы.

При всех зависимостях развивается дистрофия миокарда, способствующая ухудшению кровообращения и вытекающих из этого гипоксии и ослаблению всех видов обмена во всех органах.

Практически у всех имеются поражения печени – гепатит или цирроз, вследствие которых снижаются все функции печени – синтез белков, переработка вредных веществ, образование желчи, необходимой для усвоения жиров и др.

Часто встречаются поражения желудочно-кишечного тракта – гастриты, колиты, язвенная болезнь, дисбактериоз, гельминты и др.

У гашишистов, барбитуроманов, курильщиков остаются тяжёлые поражения лёгких обусловливающие недостаток дыхания, дополнительную интоксикацию, снижение энергообеспечения.

Всегда снижен и гуморальный и клеточный иммунитет, что проявляется высокой распространённостью грибковых, микробных и вирусных поражений кожи и внутренних органов. У многих наркоманов диагностируют синдром приобретённого иммунодефицита человека (СПИД).

При неврологическом обследовании потребителей всегда выявляются признаки токсического поражения нервной системы в центральных и периферических отделах. Как правило, обнаруживаются поражения подкорковых узлов, гипоталамических образований, ретикулярной формации, мозжечка. А это значит, что регуляция психических, эндокринных, вегетативных, двигательных функций нарушена.

Эти последствия, безусловно, снижают работоспособность, переносимость любых физических и психических нагрузок, точность, скорость, координацию движений, существенно снижают успешность во всех сферах деятельности и качество жизни».

Итак, ключевые этапы возникновения зависимости, по А. М. Карпову: употребление – влечение – увеличение доз – психическая зависимость и физическая зависимости – абстинентный синдром (синдром отмены) – синдром последствий хронической наркотизации.

Автор описания «единого алгоритма» неоднократно отмечает, что сам алкоголик, курильщик или наркоман не хотел этих проблем и не ожидал их, однако законы психофизиологии едины для всех, и тот, кто не хочет жить в гармонии с собственной природой, жестоко за это расплачивается.

Как видно из вышеприведённого описания, А. М. Карпов называет зависимость болезнью, но при этом утверждает, что болезнь не начнется, если не будет приобщения к веществу. Зависимость в его представлении начинается с «поступления вещества» в организм, а заканчивается разрушением организма. В этом состоит коренное отличие концепции А. М. Карпова от теории Г. А. Шичко. Последний считал, что зависимость начинается с первой проалкогольной (прокурительной, пронаркотической) мысли! Что касается нарушений в организме, то, как уже было отмечено выше, Шичко рассматривал их как последствия зависимости, а не их часть. И на этом основании они не относил зависимости к заболеваниям. По Шичко, иногда этих нарушений может явно и не быть, а зависимость есть.

Заслуживает внимания подход современного отечественного психолога В. А. Иванова, который в своей статье «К вопросу о теории зависимостей» отмечает, что «патологические изменения в мозге», по которым наркологи делают заключение о наличии наркологического заболевания, вторичны по отношению к поведению человека, будущего больного, которое должно быть устойчивым, т. е. повторяться, чтобы возникло заболевание. А повторяется такое поведение после того, как сформируется и структурируется в сознании. Получается: сначала мысль, потом поведение и только потом «заболевание». Как говорится в пословице: «Посеешь поступок, пожнёшь привычку, посеешь привычку, пожнёшь судьбу». Но вначале всё-таки «помыслишь».

Автор заявляет, что «наркомания – это поведение. Любое поведение, в том числе с применением ПАВ, возможно только при наличии необходимого условия, а именно, при совершении умственных действий:

1. Определение ситуации (употребление никогда не бывает вообще, а только в конкретных ситуациях);

2. Возбуждение желания и мотива;

3. Воспроизведение эмоционального переживания;

4. Выбор цели и программы её достижения

Прежде чем начнётся поведение с применением ПАВ, это поведение формируется и структурируется в уме». Согласно данной концепции, зависимость формируется лишь тогда, когда имеется положительное подкрепление.

Автор обозначает принципы «лечения»:

«1) если зависимость – поведение, и оно результат научения, то «лечение» есть обратный процесс – отучивание или угашение патологического влечения (обсессии) и поведения в конкретных ситуациях (компульсии).

2) формирование нового вида поведения (трезвого) через положительное подкрепление. Поскольку любое поведение имеет свойство быть устойчивым, то цель «лечения» – формирование устойчивой структуры безнаркотического поведения, которое становится привычным и приносит удовлетворение».²⁸

Сходство теорий В. А. Иванова и Г. А. Шичко в том, что зависимость как расстройство поведения возникает вследствие «научения» (по Шичко, «запрограммированности»). По В. А. Иванову, сначала мысль, потом поведение и только потом «заболевание». Мысль – первична! Но, видимо, основное внимание в профилактике зависимости автор уделяет не формированию трезвенных убеждений, но тренировке поведения в конкретных ситуациях, что роднит его с бихевиористами (стимул-реакция).

Н. А. Сирота и В. М. Ялтонский на основе теории стресса и копинга Ричарда Лазаруса разработали концептуальную модель копинг-профилактики наркоманий. Для того, чтобы человек мог успешно адаптироваться к жизненным стрессам, разрешать проблемные ситуации, у него должен быть развит высокий уровень социальных и личных ресурсов, таких как: «способность и возможность осуществлять когнитивную оценку проблемной ситуации; сформированность положительной «Я-концепции» (самооценки, самоуважения, самоэффективности); способность самостоятельно контролировать свой поведенческий выбор; целый ряд коммуникативных навыков: умение сопереживать, общаться, понимать окружающих и прогнозировать их поведение; повышение социальной компетентности, восприятия и социальной поддержки».²⁹

В. В. Аршинова в своей кандидатской диссертации предлагает модель психологической устойчивости личности как многоуровневую пространственную систему. Начиная с первичного уровня, пространства определяются как стрессоустойчивость человека, психологическая устойчивость, психологическая безопасность и психологическая культура. Вся система называется термином «устойчивое развитие личности.³⁰

П. И. Губочкин обращает внимание на сложность проблемы зависимостей и необходимость учёта комплексного решения проблемы. Делая обзор теорий зависимостей, он называет такие: теория моральных принципов (зависимый – аморальный человек движимый гедонистическими устремлениями), биологические теории (в организме существуют рецепторы, чувствительные к экзогенным психоактивным веществам – ПАВ), теория самолечения (приём ПАВ устраняет имеющиеся психиатрические симптомы), адаптационная теория (приём ПАВ способствует адаптации личности в сложных условиях, теории межличностного взаимодействия (употребление ПАВ – признак принадлежности к группе) и другие.³³ П. И. Губочкин видит не только психологические причины возникновения зависимостей, но и морально-нравственные, и биологические.²⁶

Обобщим рассмотренные выше теории зависимостей. Сегодня в понимании природы зависимостей наметились следующие подходы:

1. Наркологический подход. Во всём мире наркологи связывают понятие зависимости с поступлением конкретного вещества в организм. Предыстория, т. е. стадия социально-психологического программирования, психологическая зависимость не рассматривается.

2. Психолого-педагогический подход. Г. А. Шичко был первым учёным, который стал рассматривать и предысторию болезни, стадию психологической зависимости до приобщения к веществу, как запрограммированность на его употребление. Зависимость, по Шичко, включает следующие понятия: психологическая запрограммированность или психологическая зависимость (установка, программа, ложное убеждение), приобщение (употребление), привычка (психическая зависимость), потребность (физическая зависимость). Однако первым звеном в этой цепи и первопричиной является психологическая запрограммированность! Соответственно и главное решение проблемы он видел в преодолении пронаркотических убеждений и замены их на трезвенные убеждения.

3. Психологический подход: а) зависимость есть результат научения определённому поведению в конкретной ситуации при положительном подкреплении. В. А. Иванов, хотя декларативно и признаёт первым компонентом зависимости мысль об употреблении одурманивающего вещества, главное внимание всё-таки уделяет психологическим мероприятиям: тренировке поведения в конкретных ситуациях; б) другие психологи говорят о необходимости повышать стрессоустойчивость личности, о формировании психологической культуры, положительной «Я-концепции» (самооценки, самоуважения, самоэффективности), способности самостоятельно контролировать свой поведенческий выбор, целом ряде коммуникативных навыков: умении сопереживать, общаться, понимать окружающих и прогнозировать их поведение; повышении социальной компетентности, восприятия и социальной поддержки) и т. п.

Анализируя все три подхода, следует отметить, что теория Г. А. Шичко о психологической запрограммированности сознания на наркотическое поведение как причины употребления одурманивающих веществ, в частности алкоголя и табака, имеет в этой триаде революционное значение. Главной причиной низкой эффективности прежних стратегий профилактики было исключение этого важнейшего звена в понимании природы зависимостей.