28. Клиническая топографическая анатомия наружных половых органов и тазового дна.

Под промежностью в узком смысле слова подразумевают участок тканей между переднем краем заднего прохода и задним краем наружных половых частей (задний край срамной щели). В топографической анатомии промежностью называют область выхода малого таза. Область занята наружными половыми частями и заднепроходной частью прямой кишки. Область промежности имеет ромбовидную форму: спереди она простирается до нижнего края лобкового сращения, сзади – до верхушки копчиковой кости и по сторонам ограничена лобковыми и седалищными костями и крестцово-бугорковыми связками, отделяясь от бедра бедренно-промежностной складкой.

Область промежности образует дно таза, закрывая тем самым выход из последнего и подразделяется на переднюю, меньшую, мочеполовую область, и заднюю, большую, заднепроходную область. Выход из полости малого таза закрывается мышцами, фасциями, жиром и кожей, залегающими в различных участках промежности различно.

Слегка выпуклая кпереди линия, соединяющая правый и левый седалищные бугры, является границей этих двух областей.

Расположенная по срединно-сагиттальной линии кожная складка, шов промежности, как бы разделяет кожный покров этой области на правую и левую половину.

В мочеполовой области расположены наружные половые части, мочеиспускательный канал и мочеполовая диафрагма, через которую проходят мочеиспускательный канал и влагалище.

В заднепроходной области располагаются заднепроходный канал прямой кишки с задним проходом, мышца – наружный сжиматель заднего прохода и диафрагма таза.

Мочеполовая и тазовая диафрагмы принимают участие в образовании дна малого таза.

Диафрагма таза образована фасциями и рядом мышц:

1. правой и левой мышцами, поднимающими задний проход;

2. правой и левой копчиковыми мышцами;

3. мышцей – наружным сжимателем заднего прохода.

Мочеполовая диафрагма – фасциально-мышечная пластина, расположенная в передней части дна малого таза, между нижними ветвями лобковых и седалищных костей

Впереди мочеиспускательного канала передний край диафрагмы не достигает лобкового сращения, а образует плотную и сильно натянутую поперечную связку промежности.

Обе фасции срастаются также по заднему краю мочеполовой диафрагмы, образуя ее заднюю границу.

Обе фасции сращены со стенками мочеиспускательного канала и со стенками влагалища.

Между верхней и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы находится глубокое пространство промежности, в котором заложены две мышцы: передняя из них – мышца, сжимающая мочеиспускательный канал и задняя – глубокая поперечная мышца промежности.

В глубоком пространстве промежности в толщу мышцы погружены большие железы преддверия; пучки мышцы вплетаются в стенку влагалища.

Мышцы мочеполовой диафрагмы:

1. правая и левая глубокие поперечные мышцы промежности;

2. правая и левая мышцы, сжимающие мочеиспускательный канал;

3. поверхностная поперечная мышца промежности (может отсутствовать).

Мышцы наружных половых частей:

1. седалищно-пещеристая мышца (правая и левая);

2. луковично-губчатая мышца (правая и левая).

Место соединение мышц: луковично-губчатой, поверхностной по перечной, мышцей, сжимающий задний проход, с середины заднего края мочеполовой диафрагмы, является так называемым сухожильным центром промежности.

Кровоснабжение дня таза происходит из внутренней срамной и нижней прямокишечной артерии.

Об анатомии наружных половых органов смотри в «Вопросах по акушерству» раздел II, вопрос №1, а также в «Вопросах по гинекологии», раздел II, вопрос № 1.

29. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ФУНКЦИЯ СМЕЖНЫХ ОРГАНОВ, ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

При определении правильного или неправильного расположения женских половых органов основное внимание уделяют положению матки и несколько меньше – влагалища.

В детском возрасте матка расположена значительно выше, а в старческом (в связи с развивающейся атрофией мышц тазового дна и связок) – ниже, чем в репродуктивном периоде жизни женщины.

В нормальном положении матку удерживает

- подвешивающий аппарат (связки)

- закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешенную матку)

- поддерживающий аппарат (тазовое дно).

Нормальное положение женских половых органов определяют, исходя из вертикального положения тела при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке. В физиологических условиях продольная ось матки совпадает с проводной осью таза. Дно матки не выходит за плоскость входа в малый таз, а наружный зев находится на линии соединяющей между собой седалищные оси (интерспинальная плоскость). Матка наклонена несколько кпереди, в связи с чем дно направлено к передней брюшной стенке и имеет изгиб между шейкой и телом, образующий открытый кпереди и тупой угол. Влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки. Придатки находятся сбоку и несколько кзади от матки.

Основными причинами возникновения неправильных положений половых органов являются:

1. опухоли, локализующиеся в половых органах (миома матки, кистомы яичников, опухоли влагалища) или за их пределами (новообразования на стенках малого таза, опухоли прямой кишки или мочевого пузыря);

2. воспалительные процессы в параметральной клетчатке, спаечные процессы в малом тазу, приводящие к фиксации матки к париетальной брюшине;

3. врожденные анатомические особенности внутренних женских половых органов;

4. недоразвитие половых органов (гиперантефлексия);

5. несостоятельность мышц тазового дна, перерастяжение и атрофия связочного аппарата матки.

Классификация:

1. Изменение позиции (смещение матки по горизонтальной плоскости, при которых сохраняется нормальный тупой угол между шейкой и телом):

- antepositio – смещение матки кпереди;

- vetropositio – смещение матки кзади;

- iatevopositio – смещение матки в стороны ( dextropositio - вправо, sinistropositio – влево);

2. Изменение положения матки и шейки матки:

(1) – патологическое anterversio – более резкое наклонение тела матки кпереди, когда шейка своим наружным зевом обращена кзади и кверху;

(2) – retroversion - наклон тела матки кзади, когда дно матки направлено к задней стенке таза, а шейка матки своим наружным зевом – кпереди;

(3) – detroversio – наклонение тела матки вправо, шейка при этом наклоняется влево;

(4) – sinistroversio - наклонение тела матки влево, а шейки – вправо.

3. Изменение угла меду телом матки и шейкой матки:

1) – hyperanteflexio – острый угол между шейкой и телом матки;

2) – retroflexio – тело матки обращено кзади, а шейка образует с ним угол, открытый кзади;

3) – dextroflexio – угол между шейкой и телом матки открыт вправо;

4) – sinisnroflexio – угол между шейкой и телом матки открыт влево.

4. Смещение матки по вертикальной оси:

- elevation uteri – смещение матки кверху, когда наружный зев матки оказывается выше интеропинальной линии, а дно матки располагается выше плоскости входа в малый таз;

- descersus – смещение матки книзу, соответствующее 1 степени опущения половых органов;

- prolapsus unteri parietalis – частичное выпадение матки, когда шейка матки и часть тела матки оказывается за пределами половой щели;

- prolapsus unteri totalis – полное выпадение матки, когда она вся находится за пределами половой щели. При этом обычно происходит выпадение стенок влагаища с вовлечением стенок мочевого пузыря (cyctooele) и прямой кишки (rectocele);

- inversion unteri –выворот матки, характеризующийся выворотом слизистой оболочки матки наружу.

5. Смещение матки вокруг вертикальной оси:

- rotation uteri – поворот вокруг вертикальной оси и тела, и шейки матки;

- torsio uteri – перекручивание матки (поворот тела матки при фиксированной шейке матки).

Клиническая картина:

1. клиническая картина основного патологического процесса, который вызвал аномалию внутренних половых органов;

2. боли внизу живота, вызванные натяжением спаек брюшины;

3. боли при половом акте;

4. нарушения менструальной функции:

- гиперполименорея (следствие перегиба питающих матку сосудов и развития венозного застоя);

- альгодисменорея (следствие нарушения оттока менструальной крови);

- усиление секреторной функции вследствие застойных явлений в малом тазу, что проявляется появлением белей;

5. бесплодие (следствие патологического процесса, приведшего к аномалии положения половых органов);

6. самопроизвольное прерывание беременности;

7. нарушение функции смежных органов;

- мочевого пузыря – учащение, болезненность мочеиспусканий;

- прямой кишки – запоры.

Диагностика:

1. клиническая картина;

2. анамнез;

3. бимануальное исследование;

4. ректовагинальное исследование;

5. ультразвуковое исследование.

Среди многочисленных аномалий положения половых органов наибольшее клиническое значение имеют патологическая антефлексия, ретрофлексия, а также смещение матки вниз (выпадение и опущение).

Лечение:

1. коррекция основного заболевания;

2. хирургическое лечение:

- при ретроверсии и ретрофлексии – укорочение круглых связок и их фиксация к задней стенке матки или крестцово-маточных мышц;

- при опущении и выпадении матки и влагалища – операции, направленные на укрепление мышц и фасций тазового дна.