2. Основы законодательства Российской Федерации в здравоохранении.

Ответственность врача, защита его прав и прав пациента в сфере здравоохранения регламентированы законодательными актами государственной власти:

1. Конституция Российской Федерации.

2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (№5477-1 от 22.06.1993)

3. Закон РФ №1499-1 от т28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

4. Закон РФ «О лекарственных средствах»

5. Закон РФ № 41-80-1 от 22.12.1992 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

6. Федеральный закон № 38-ФЗ от 30.03.1995 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ инфекции).

7. Закон РФ «О санитарно – эпидемиологическом благополучии населения», 1999.

8. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граж­дан при ее оказании»

Кроме этих законодательных актов ряд важнейших документов содержится в постановлениях Правительства Российской Федерации, приказах министерства здравоохранения и указаниях Федерального фонда обязательного медицинского страхования, приводимые в данном пособии.

В ст. 41 Конституции Российской Федерации даны основные гарантии, предоставляемые в Российской Федерации гражданам в сфере здравоохранения:

1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной муниципальной, частной систем здравоохранения, поощеряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно – эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

Таким образом, согласно главного закона РФ – Конституции, в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь должна оказываться гражданам бесплатно. При этом взимание личных средств граждан на оплату платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения может быть оспорено ими в суде по месту регистрации ЛПУ по факту нарушения прямого действия ст. 41 Конституции РФ. Кроме того, в данных ситуациях при рассмотрении судами исков об оказании медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, а также при причинении вреда здоровью, применяется тактика привлечения к ответственности медицинских работников и ЛПУ по т.н. «усеченному составу правонарушения», т.е. без доказательства вины причинителя.

«Основы законодательства об охране здоровья граждан» определяет основные права граждан в сфере здравоохранения. Наиболее важные статьи этого закона:

Ст. 15 – оговаривает условия оказания медицинской помощи государственными и негосударственными учреждениями.

Ст.30 – перечислены основные права пациента

• на уважительное и гуманное отношение медицинского и обслуживающего персонала

• на выбор врача, в т.ч. семейного, с учетом его согласия, а также выбор лечебного учреждения, в соответствии с договорами ОМС и ДМС

• на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно – гигиеническим требованиям

• на проведение по его просьбе консилиума и консультации других специалистов

• на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами

• на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении.

• на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

• на отказ от медицинского вмешательства

• на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья

• на получение медицинских и иных услуг в рамках ДМС

• на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи

• на допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты его прав

• на допуск к нему священнослужителя и предоставление отдельного помещения для религиозных обрядов, если это не нарушает распорядок больничного учреждения.

Ст.31 – определяет право пациента на информирование его о состоянии своего здоровья с правом предоставления гражданину копий медицинских документов, отражающих состояние его здоровья.

Ст.32 – гарантирует право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

Хотя в тексте статьи не упоминается об обязательности согласия за подписью пациента, но приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 5460/30-3/и от 29.10.1999 «О внедрении в медицинскую практику медицинских рекомендаций «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальной информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» указано, что «получение пациентом информации и согласие на медицинское вмешательство оформляется в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом».

Информированное согласие (Приложение №1) подразумевает, что врач сообщил обо всех особенностях предполагаемых манипуляций, их осложнениях и последствиях. Особенно необходимо указать, что условием информированности и добровольности согласия является его предварительность, т.е. пациент должен иметь время на размышление относительно предполагаемых манипуляций. Информированное добровольное согласие должно содержать:

• обоснование лечения, т.е. прогноз течения болезни в отсутствие этого вмешательства, предпосылки для использования рекомендованного лечебного метода

• основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат

• основные опасности метода, включая вероятность тяжелых побочных эффектов

• обсуждение альтернативных лечебных методов

• сроки и условия проведения данного вмешательства, кто будет его осуществлять

• желает или не желает пациент, чтобы о факте обращения его за медицинской помощью и связанных с этим сведениям лечащий врач сообщал (и кому) по запросам родных и близких.

• информированное добровольное согласие пациентом, достигшим 15 летнего возраста и являющимся дееспособным, подписывается лично и подтверждается подписью лечащего врача. Если пациент не достиг 15 летнего возраста или признан судом недееспособным, то право подписи информированного согласия принадлежит его родителям, усыновителям, опекунам или попечителям в соответствии с гражданско-процессуальным кодексом.

В тех случаях, если дееспособный пациент, достигший 15 летнего возраста, не может выразить свою волю, либо отсутствуют законные представители пациента до 15 лет или признанного судом недееспособным, консилиум врачей, а при невозможности его организовать – лечащий или дежурный врач проводят необходимое вмешательство после оформления «Обоснования медицинского вмешательства без согласия пациента» (Приложение №2).

Ст.33. – право пациента на отказ от медицинского вмешательства. В соответствии с данной статьей пациент, достигший 15 летнего возраста и являющийся дееспособным, а также законные представители пациента до 15 лет или признанного в установленном порядке недееспособным, вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ст. 34 настоящих «Основ ...». При этом важно отметить, что отказ от вмешательства со стороны родственников дееспособного гражданина старше 15 лет, является неправомерным и не должен влиять на принятую лечебную тактику. При отказе родителей или иных законных представителей лица не достигшего 15 летнего возраста, либо законных представителей лица, признанного в установленном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником (Приложение №3).

Ст.58 – определяет права и обязанности лечащего врача.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования в Российской Федерации.

Ст.6 определяет права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования:

• выбор медицинской страховой компании

• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного страхования

• получение медицинской помощи на всей территории РФ, в т.ч. за пределами постоянного места жительства

• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Ст.20 определяет права и обязанности медицинских учреждений. Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке.

Ст.27 закона определяет ответственность сторон в системе медицинского страхования. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиям договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

С целью реализации данного закона было принято Постановление Правительства РФ № 1096 от 11.09.1998 (с изменениями от 26.10.99 №1194 и от 29.11.2000 №907) «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», где определены виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно, а также порядок их финансирования за счет обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней. Другое Постановление Правительства РФ №357 от 20.03.2003 «Об утверждении перечня важнейших и необходимых лечебных препаратов» определяет список и порядок финансирования закупок лекарственных препаратов, которые в обязательном порядке должны быть в лечебном учреждении при оказании больному бесплатной медицинской помощи. Запрещено требовать от пациента данных препаратов при оказании медицинской помощи в стационаре.

С целью улучшения качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом ОМС издан приказ №363/77 от 24.10.1996 « О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

В частности он оценивает качество медицинской помощи по:

• квалификации медицинского персонала

• уровню материально – технического и ресурсного обеспечения

• стандартам объемов лечебно – диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний

• исходам и результатам лечения

В соответствии с приказом Федерального фонда ОМС № 73 от 06.09.2000 «О введение в действие методических рекомендаций «Территориальная система обеспечения защиты прав граждан в условиях ОМС» определено понятие медицинской помощи надлежащего качества, как помощи, исключающей негативные последствия:

• затрудняющие стабилизацию или увеличивающие повышающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания

• повышающие риск возникновения у больного нового патологического процесса

• приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения

• вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.

Некачественное оказание медицинской помощи – оказание медицинской помощи с нарушением медицинских технологий и правильности их проведения. ФФОМС предусмотрена классификация оказания застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:

1. Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.)

2. Необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.

3. Заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе

• внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильным действием медицинского персонала

• осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектом их выполнения или недоучетом противопоказаний

• преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его законных представителей).

• другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан.

С целью улучшения качества медицинской помощи и реализации ст. 5 и 40 Основ законодательства об охране здоровья граждан приказами МЗ РФ утверждены стандарты оказания медицинской помощи при различных заболеваниях, которые являются обязательными для исполнения во всех государственных и муниципальных ЛПУ.

Приказом МЗ РФ от 22.01.2001 № 12 введен в действие Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», который определяет стандарт как нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов и который направлен на достижение оптимальной степени упорядоченности в определенной области.

Протокол ведения больного – нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Приказами МЗ РФ введены в действие следующие отраслевые стандарты:

1. Приказ МЗ МП РФ № 134 от 08.04.1996 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи»

2. Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.1998 «О стандартах диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения»

3. Приказ МЗ РФ №151 от 07.05.1998 «О временных отраслевых стандартах медицинской помощи детям»

4. Приказ МЗ РФ №300 от 09.10.1998 «Об утверждении стандартов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких

5. Приказ МЗ РФ № 323 от 05.11.1998 «Об отраслевых стандартах акушерско-гинекологической помощи»

6. Приказ МЗ РФ №269 от 16.07.2001 «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав».

7. Приказ МЗ РФ №123 от 17.04 2002 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни».

8. Приказ МЗ РФ №233 от 09.06.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».

Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граж­дан при ее оказании» установлено, что психиатрическая помощь оказывается в добровольном и принудительном порядке. При добро­вольном обращении за психиатрической помощью лица, страдаю­щего психическим расстройством, лечение проводится только пос­ле получения его письменного согласия. Несовершеннолетним в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном по­рядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей. Без согласия лица или его законного представителя, страдающего психическим заболеванием, психиатрическая помощь может осуществляться только:

1. при применении принудительных мер медицинского характе­ра по основаниям, предусмотренным УК и УПК;

2. при недобровольном психиатрическом освидетельствовании, диспансерном наблюдении, госпитализации по основаниям, предус­мотренным настоящим Законом.

Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими рас­стройствами, совершивших общественно опасные деяния, на осно­ваниях и в порядке, установленных УК РФ и УПК РФ.

Принудительное психиатрическое освидетельствование лиц без их согласия может быть проведено в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый находится на диспансерном наблюдении или совершает действия, дающие основание предполагать наличие у не­го тяжелого психиатрического расстройства, которое обусловлива­ет: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих; б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовле­творять основные жизненные потребности; в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. В этих случаях решение принимает врач-психиатр самостоятельно или с санкции судьи.

Таким образом, для обеспечения граждан медицинской помощи надлежащего объема и качества в Российской Федерации принято большое количество законодательных актов, знание которых имеет важное значение для врачей – специалистов.