akusherstvo-1

Розділ 10. Плацентарна недостатність. Затримка росту плода Плацентарна недостатність

Плацентарна недостатність (ПН)– неспецифічний синдром, який розвивається при ускладненнях вагітності і характеризується комплексом функціональних і морфологічних змін в плаценті з порушенням росту і розвитку плода.

Класифікація

З урахуванням часу початку по відношенню до терміну формування

плаценти:

первинна ПН- розвивається в ранні терміни вагітності (до 16 тижнів), часто співпадає з вадами та припиненням розвитку плода;
вторинна ПН- розвивається після 16 тижнів вже при сформованій плаценті, є основною причиною затримки розвитку плода.

За перебігом:

Гостра ПН- виникає в будь-який термін вагітності і проявляється порушенням газообміну плаценти, що, в свою чергу, призводить до дистресу плода. В розвитку гострої ПН основна роль відводиться порушенням матково-плацентарного та фето-плацентарного кровообігу.
Хронічна ПН - має тривалий перебіг, супроводжується розладами мікроциркуляції в плаценті, хронічним кисневим голодуванням плода.

В залежності від стану захистно-пристосувальних реакцій :

Відносна ПН (компенсована, субкомпенсована)– компенсаторні реакції в плаценті збережені, є можливість проводити лікування;
Абсолютна (некомпенсована, критична) – виснаження компенсаторних механізмів, виникає затримка росту і дистрес плода, може статися загибель плода.

Фактори ризику ПН:

вік молодше 17 років і старше 35;
неблагоприємні соціально-побутові умови (недостатнє

харчування);

токсична і радіаційна дія зовнішнього середовища;
шкідливі звички (паління, алкоголізм, наркоманія);
інфекційні захворювання (TORCH-інфекції);
екстрагенітальні захворювання (нейроендокринні

порушення, гіпертензія, захворювання нирок тощо);

гінекологічні захворювання (пухлини матки, хронічні

запалення ендометрію);

неблагоприємний акушерсько-гінекологічний анамнез;
ускладнення вагітності (ранній гестоз, загроза переривання

вагітності, багатопліддя, прееклампсія, анемія тощо)

Перераховані фактори, насамперед, призводять до порушень матково-плацентарного, а далі до фетоплацентарного кровообігу, розвиваються незворотні морфологічні процеси і порушуються основні функції плаценти.

Патогенез

В розвитку ПН слід відмітити декілька взаємопов’язаних патогенетичних факторів:

- недостатність інвазії цитотрофобласта;

- патологічні зміни матково-плацентарного кровообігу (МПК);

- порушення фетоплацентарного кровообігу (ФПК);

- незрілість ворсинчастого дерева;

- зниження захистно-пристосувальних реакцій;

- ураження плацентарного бар’єра.

Порушення МПК характеризується наступними важливими факторами:

зниженням притоку до міжворсинчатого простору;
ускладненням відтоку з міжворсинчатого простору;
змінами реологічних і коагуляційних властивостей крові;
розладами капілярного кровотоку в ворсинах хоріону.

Порушення відтоку і притоку крові викликає різке зниження гемоциркуляції у міжворсинчатому просторі із зменшенням газообміну між кров’ю матері і плода.

Патологічні зміни, які відбуваються при плацентарній недостатності, призводять до:

зменшення матково-плацентарного кровотоку;
зниження артеріального кровопостачання плаценти і плода;
зниження газообміну і метаболізму у фетоплацентарному

комплексі;

порушення процесів дозрівання плаценти;
зниження синтезу і виникнення дисбалансу гормонів

плаценти.

Всі ці зміни подавляють компенсаторно-пристосувальні можливості системи мати-плацента-плід, затримують ріст і розвиток плода, обумовлюють ускладнений перебіг вагітності і пологів.

Клінічна картина

Клінічними проявами первинної ПН є загроза переривання вагітності.

Гостра ПН проявляється гіпоксією плода у зв’язку з порушенням дихальної і транспортної функції плаценти (передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, передлежання плаценти).

Найбільш характерна ознака хронічної ПН є затримка розвитку плода. Крім того, проявами хронічної ПН є дистрес плода, загроза передчасного переривання вагітності, переношування вагітності, багато- і маловоддя.

Діагностика ПН часто співпадає з діагностикою затримки розвитку та дистресу плода (див. відповідні розділи).

Треба врахувати також данні анамнезу, наявність факторів ризику.

До методів, які безпосередньо визначають порушення функції плаценти, відносять:

Визначення рівня гормонів. Ознакою ПН є зниження синтезу гормонів плаценти – етрогенів, прогестерону, плацентарного лактогену.
Ультразвукове сканування дозволяє оцінити товщину і структуру плаценти, ступінь її зрілості.
Доплерометричне дослідження кровообігу плаценти.

Лікування передбачає вплив на супутню екстрагенітальну та акушерську патологію. Лікуванню підлягає тільки відносна (компенсована) форма ПН. Акушерська тактика при декомпенсованій ПН і розвитку ЗРП надана нижче.

Медикаментозна терапія ПН повинна бути спрямована на:

покращення МПК і ФПК;
інтенсифікацію газообміну;
корекцію реологічних і коагуляційних відхилень крові;
ліквідацію гіповолемії і гіпопротеїнемії;
нормалізацію судинного тонусу і скоротливої активності

матки;

підвищення антиоксидантного захисту;
оптимізацію метаболічних і обмінних процесів.

Для нормалізації тонусу м’язу матки використовують бета-міметики (гиніпрал, бриканіл).

Для нормалізації реологічних і коагуляційних якостей крові застосовують: трентал (2% розчин 5 мл на 500 мл 5% розчину глюкози, в/в, крапельно або по 0,1 г 3 рази на добу перорально на протязі 4-5 тижнів), або аспірин (з початковою дозою 300 мг на добу і поступовим її зниженням до 60 мг), або фраксіпарин (по 0,3 мл щоденно на протязі 14-30 днів).

З метою нормалізації метаболізму в плаценті застосовують комплекс вітамінів та ферментів (фолієва кислота по 0, 001 г 3 рази на добу, глютамінова кислота по 0,5 г 3 рази на добу, кокарбоксилаза по 0,1 г в/м, вобензим по 3 табл 3 рази на добу).

Для нормалізації структурно-функціональних якостей клітинних мембран рекомендовані антиоксиданти (токоферолу ацетат по 600 мг на добу, солкосеріл по 2 мл в/м, актовегин по 250 мл 10% розчину для инфузій в/в або по 1-2 драже 3 рази на день); мембраностабілізатори (ліпостабіл по 2 капсули 3 рази на день, ессенціале форте по 2 капсули 3 рази на день).

Під час лікування проводять постійний нагляд за станом плода згідно наданій інформації в розділі, присвяченому ЗРП.

Содержание