Циррозы печени

• Цирроз печени — хроническое заболевание, при котором в пе­чени происходит диффузное разрастание соединительной ткани,

приводящее к нарушению строения физиологической структур­ной единицы — дольки, и перестройка органа (образование но­вых структур — ложных долек). Термин "цирроз" введен был в 1819 г. РЛаэннеком. Имелось в виду нарушение внешнего вида печени — плотная, бугристая, рыжая печень.

Этиология. Руководствуясь этиологическими факторами, вы­деляют инфекционный, токсический и токсико-аллергический, билиарный, обменно-алиментарный, циркуляторный и крипто-генный цирроз печени. Наиболее часто встречаются вирусный, алкогольный и билиарный цирроз печени. Вирусный цирроз раз­вивается в исходе гепатита В и особенно часто после гепатита С.

Среди билиарных циррозов различают первичный и вторич­ный. Первичный билиарный цирроз — самостоятельное заболе­вание, при котором первично поражаются мелкие желчные про­токи. Вторичный билиарный цирроз возникает в исходе воспа­ления вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Токсиче­ский, токсико-аллергический, обменно-алиментарный и крипто-генный цирроз развиваются реже.

Патологическая анатомия. Характерными изменениями пе­чени при циррозе являются диффузное разрастание соединитель­ной ткани, наличие ложных долек, в которых наблюдается дис­трофия, некроз гепатоцитов, извращенная регенерация. Все эти процессы приводят к деформации органа. Поверхность печени становится неровной, бугристой. На основании макроскопиче­ской картины различают мелко- и крупноузловой, смешанный и неполный септальный; на основании микроскопической — моно-и мультилобулярный цирроз.

Морфогенез. Позволяет различать портальный, постнекро­тический и смешанный цирроз.

Портальный цирроз. Ему предшествует хроническое воспа­ление в ткани печени. На месте воспалительного инфильтрата в портальном тракте и перипортально формируется соединитель­ная ткань, септы которой внедряются в дольки и дробят их на ча­сти. В каждой из этих частей долек появляются дистрофия гепа­тоцитов, очаги некроза, а также признаки регенераторных про­цессов — большие двуядерные гепатоциты. Так формируется ложная долька монолобулярного строения.

Постнекротический цирроз. Ему предшествуют массивные очаги некроза, на месте которых после резорбции макрофагами детрита развивается коллапс стромы с приближением всех остав­шихся структур друг к другу. Участки соединительной ткани, ко­торые развиваются на месте коллапса стромы, различной толщи­ны, окружают оставшиеся части нескольких долек. Так форми­руется ложная долька мультилобулярного строения. В широких прослойках соединительной ткани наблюдает­ся феномен сближения триад.

В ложных дольках нарушается гемоциркуляция, в результате значительно извращается метаболизм гепатоцитов, что отража­ется на их функции: снижаются синтетическая и дезинтоксикаци-онная их функции.

В клинической картине при циррозах печени наблюдается печеночно-клеточная недостаточность той или иной степени. Кро­ме того, у таких больных развивается синдром портальной гипер-тензии. Своим появлением он обязан диффузному разрастанию соединительной ткани в органе, что приводит к нарушению обычной циркуляции в дольках и повышению давления в системе vena porta. Этот синдром проявляется спленомегалией, включени­ем портокавальных анастомозов (вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, средние и нижние геморроидаль­ные вены, вены на передней брюшной стенке) и асцитом. Сброс крови по портокавальным анастомозам увеличивает состояние интоксикации за счет того, что многие токсичные вещества ми­нуют печень. Они циркулируют в крови, попадают в ткань голов­ного мозга и другие органы. У больных циррозом печени всегда имеется энцефалопатия той или иной степени тяжести.

Следует отметить, что гепатоциты ложных долек теряют многие свои рецепторы; так, в частности, они не могут инактивировать эстрогены, что приводит к повышению уровня этих гор­монов в крови и соответствующей клинической картине, особен­но у мужчин. Нарушение циркуляции в ложной дольке увеличи­вает состояние гипоксии, что активирует фибробласты и способ­ствует развитию соединительной ткани в печени.

Смешанный цирроз. Обладает признаками портального и постнекротического цирроза. Формирование смешанного цирро­за связано с возникновением больших очагов некроза в ложных дольках монолобулярного строения при портальном циррозе. При наличии постнекротического цирроза вокруг очагов некро­за возникают значительные лимфомакрофагальные инфильтра­ты, на месте которых развивается склероз, и септы разделяют мультилобулярные дольки.

Первичный билиарный цирроз. Развивается подобно пор­тальному. Заболевание возникает в основном у женщин среднего возраста. В начале болезни появляется длительный холестаз при отсутствии обтурации вне- и внутрипеченочных желчных прото­ков. В патогенезе отмечены иммунные нарушения, часто генети­чески детерминированные, что морфологически выражается в реакции гиперчувствительности замедленного типа, которая представлена цитотоксическим действием лимфоцитов против эпителия желчных протоков. Началом процесса служат деструк­тивный холангит и холангиолит. Вокруг протоков и в их стенках выявляется выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация, которая причастна к деструкции стенки протока. Иногда рядом со стенкой протока образуются саркоидоподобные гранулемы из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов. В ответ на деструкцию происходит пролиферация эпителия протоков, клеточный инфильтрат проникает за погра­ничную пластинку в дольки, гепатоциты периферии и долек по­гибают, разрастается соединительная ткань с образованием септ, разделяющих дольки, в итоге развиваются ложные дольки моно­лобулярного строения.

Первичный склерозирующий холангит. Хроническое, мед­ленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспа­лением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных прото­ков, приводящее к билиарному циррозу печени. Болезнь поража­ет мужчин молодого возраста и часто сочетается с неспецифиче­ским язвенным колитом, некоторыми семейными иммунодефицитными синдромами, гистиоцитозом X. Течение болезни имеет медленно прогрессирующий характер от бессимптомной стадии к холестазу с исходом в цирроз. Определенная роль в его развитии отводится иммунным механизмам и генетическим нарушениям под возможным влиянием вирусных, токсичных и бактериальных факторов. При этом заболевании обнаруживаются антилейкоцитарные антитела в высоких титрах. В морфогенезе отмечается нарастающий фиброз стенок протоков и стромы внутри долек вследствие активации синтеза коллагена различных типов, воспа­лительные изменения выражены незначительно. Прогрессирую­щий фиброз стромы сопровождается очаговой деструкцией сте­нок протоков и компенсаторной пролиферацией эпителия. Опи­санные изменения позволяют отнести это заболевание к группе фиброзитов.

Клинико-функциональная характеристика. В характеристике цирроза учитывают активность процесса, которая морфологиче­ски представлена увеличением клеточной инфильтрации и про­никновением ее в паренхиму ложных долек, а также появлением очагов некроза гепатоцитов. Учитывают стадии компенсации и декомпенсации — в основе выделения этих стадий лежат выра­женность синдромов печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Смерть при циррозе наступает от печеночной комы, печеночно-почечной недостаточности. Последняя возможна вследствие того, что при большой печеночной недостаточности может воз­никнуть острый желтушный нефроз. Причиной смерти может быть кровотечение из варикозно-расширенных вен портокаваль­ных анастомозов.

Цирроз печени в настоящее время рассматривается как предопухолевый процесс в связи с диффузным склерозом, при кото­ром извращается регенерация в ложных дольках, и появляется дисплазия гепатоцитов.