Розділ 2. Пологові шляхи жінки. Плід як об’єкт пологів

Пологові шляхи жінки.

Пологові шляхи жінки поділяються на кісткову і м'яку частини. До кісткової частини належить малий таз, до м'якої - шийка матки, вагіна, м'язово - фасціальна система тазового дна.

Таз утворюється двома тазовими кістками, крижами і куприком. Тазова кістка складається з клубової, сідничної, та лобкової кісток (Мал. 1)

Мал. 1. Тазова кістка:

1 – клубова кістка; 2 – лобкова кістка;

3 – сіднича кістка.

Жіночий таз з акушерських міркувань розділяють на 2 відділи: великий і малий таз. Межа між ними проходить по безіменній лінії (linea innominata). Великий таз обмежений з боків крилами клубових кісток, ззаду - хребтом, спереду - стінки не має. Малий таз утворюється спереду гілками лобкових кісток і симфізом, з боків - частинами кісток, що складають кульшову западину, тілами та буграми сідничних кісток, ззаду - крижовою кісткою та куприком. (Мал. 2)

Мал. 2. Кістки таза

(а: 1 – безіменна кістка; 2 – крижі, 3 – куприк) та його з’єднання б: 1 – крижово-клубовий суглоб; 2 – лобковий симфіз; 3 – крижово-куприковий суглоб

Під час пологів малий таз, як щільний кістковий тунель обмежує й визначає розміри, форму і напрямок пологового каналу, по якому плід проходить, і до якого має пристосуватися, змінюючи конфігурацію голівки.

В акушерській практиці велике значення мають розміри малого таза, від яких залежать перебіг та завершення пологів для матері і плода. Але більшість розмірів малого тазу не може бути виміряна безпосередньо.

Великий таз для народження дитини суттєвого значення не має, але по його розмірам можливо опосередковано судити о формі та величині малого тазу.

Вимірювання таза проводять тазоміром.

Розміри великого таза

Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза: три поперечні і один прямий.

Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25 см; Distantia cristarum — відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток. В середньому вона дорівнює 28 см. Distantia trochanterica — відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 31 см. (Мал. 3)

Мал. 3. Зовнішні розміри таза:

а – поперечні розміри таза: 1 – distantia cristarum; 2 – spinarum; 3 – trochanterica; б – conjugata externa

Conjugata exsterna (зовнішня кон’югата) — прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік; ногу, що лежить знизу, згинають у тазо-стегновому та колінному суглобах, другу витягують. Один кінець тазоміру встановлюють на середину верхньо-зовнішнього краю симфізу, другий кінець - притискають до надкрижової ямки, яка міститься між остистими відростками п’ятого поперекового хребця і першого крижового хребців. Зовнішня кон’югата дорівнює 20 см. (Мал. 3 - б)

Площини малого тазу та їх розміри

Порожниною малого тазу є простір між його стінками, який зверху та знизу обмежений площинами входу та виходу таза. Вона має вигляд циліндру, який усічений спереду назад так, що передня частина (яка звернена до лона) майже в 3 рази нижче задньої (яка звернена до крижової кістки).

В порожнині малого тазу розрізняють чотири площини: входу, широкої та вузької частин і виходу.

Площини малого таза та їх розміри:

а) площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків - пограничними (дугоподібними) лініями клубових кісток, спереду - верхнім краєм лобкової кістки та симфізу. Розрізняють чотири розміри. (Мал. 4)

Мал. 4. Розміри площин малого таза

(1 – прямий; 2 – поперечний; 3, 4 – правий і лівий косий):а – площина входу в малий таз, б – площина виходу з малого тазу (розміри наведено у сантиметрах)

Прямий розмір – відстань від мису крижової кістки до найбільш виступаючої точки верхньо-внутрішнього краю симфізу, вона називається також істинною, або акушерською кон’югатою (conjugata vera), дорівнює 11 см. Розрізняють також анатомічну кон'югату (conjugata anatomica) - відстань від мису крижової кістки до верхнього краю симфізу, вона на 0.3 см більша від акушерської.

Поперечний розмір – відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній клубових кісток (linea innominata); дорівнює 13 см.

Косий розмір (лівий і правий) – відстань від лівого крижово-клубового зчленування (articulatio sacroiliaca) до правого клубово-лобкового вивищення (eminentia ileopubica) і навпаки; дорівнює 12 см.

б) площина широкої частини порожнини малого таза обмежена ззаду з’єднанням ІІ і ІІІ крижових хребців, з боків – серединою кульшових западин, спереду – серединою внутрішньої поверхні симфізу. У площині широкої частини малого таза розрізняють два розміри – прямий і поперечний. (Мал. 5)

Мал. 5. Розміри площини широкої частини малого таза

(прямий – від середини внутрішньої поверхні симфізу до рівня з’єднання ІІ і ІІІ крижових хребців; поперечний – між серединами кульшових западин)

Прямий розмір – від проекції з’єднання ІІ і ІІІ крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу; дорівнює 12,5 см.

Поперечний розмір – між серединами кульшових западин; дорівнює 12,5 см.

в) площина вузької частини малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – крижово-куприковим з'єднанням, з боків – остями сідничних кісток. Розрізняють два розміри площини вузької частини малого таза: прямий і поперечний.

Прямий розмір – від крижово-куприкового з'єднання до середини нижнього краю лобкового симфізу; дорівнює 11 см.

Поперечний розмір – між внутрішніми поверхнями остей сідничних кісток; дорівнює 10,5 см.

г) площина виходу з малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – верхівкою куприка, з боків – внутрішніми поверхнями сідничних бугрів.

Розміри площини виходу з малого таза: прямий і поперечний. (Мал. 4 б)

Прямий розмір – це відстань від середини нижнього краю симфізу до верхівки куприка; дорівнює 9,5 см (під час пологів, коли народжується голівка, куприк відхиляється на 1,5 см назад і прямий розмір збільшується до 11 см).

Поперечний розмір – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів, дорівнює 11 см.

Розміри виходу з малого таза можуть бути виміряні безпосередньо. Для цього вагітну укладають на спину, ноги зігнуті укульшових і колінних суглобах, розведені в сторони і підтягнуті до живота. Вимірювання виконують сантиметровою стрічкою або спеціальним тазоміром. Прямий розмір вимірюється між наведеними вище орієнтирами. При вимірюванні поперечного розміру треба до одержаного відстані між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів (9,5 см) додати 1,5 см, враховуючи товщину м'яких тканин.

Лінія, що проходить посередині всіх прямих розмірів площин, називається провідною віссю таза. (Мал. 6)

Лобковий кут дорівнює 90-100°, кут нахилу таза - 55-60°. Висота симфізу вимірюється при вагінальному обстеженні і дорівнює 3,5-4 см.

Найважливішим розміром для оцінки тазу є істинна кон'югата, яка не може бути виміряна безпосередньо. Тому її вираховують із доступних для вимірювання розмірів: зовнішньої кон'югати та діагональної кон'югати.

Для визначення істинної кон’югати з розміру зовнішньої кон’югати треба відняти 8 см при обводі променево-зап’ястного суглоба < 14 см; 9 см - при обводі променево-зап'ястного суглоба 14-16 см; та 10см - при обводі променево-зап'ястного суглоба > 16 см. Наприклад: 20см - 9см = 11 см.

Мал. 6. Прямі розміри чотирьох площин малого таза:

(1 – вхід у малий таз (істинна кон’югата); 2 – широка частина

порожнини малого таза; 3 – вузька частина порожнини малого

таза; 4 – вихід із малого таза; а - б – провідна вісь

Діагональна кон'югата – відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступаючої точки мису крижової кістки. Діагональна кон'югата вимірюється шляхом вагінального дослідження.

При введенні в вагіну вказівний та середній пальці рухаються крижовою западиною до мису крижів, кінчик середнього пальця фіксується на його верхівці, а ребро долоні впирається у нижній край симфізу. Місце, де рука лікаря торкається нижнього краю симфізу, відзначають пальцем другої руки. Після того як пальці вийняті із піхви, тазоміром або сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від верхівки середнього пальця до відзначеної точки зіткнення ребра долоні з нижнім краєм симфізу. (Мал. 7)

Мал. 7. Вимірювання діагональної кон’югати

Діагональна кон'югата дорівнює в середньому 13 см. Якщо кінцем витягнутого пальця мис крижової кістки досягнути не вдається, то вважається, що розмір діагональної кон'югати близький до норми.

Для встановлення істинної кон'югати з розміру діагональної кон'югати треба відняти 1,5—2 см, в залежності від обводу променево-зап'ястного суглоба: при обводі 15 см — 1,5см, а при 16 см і більше- 2 см.

Основні зовнішні розміри таза і діагональну кон'югату виміряють у всіх без винятку вагітних і роділь.

Якщо при дослідженні основні розміри не відповідають нормі і виникає підозра на звужений таз, проводять додаткові вимірювання.

Додаткові розміри таза

Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою площину на задній поверхні крижів, верхній кут якої складає поглиблення під остистим відростком п'ятого поперекового хребця, бокові кути відповідають задньо-верхнім вістям клубових кісток; нижній – верхівці крижів; зверху і зовні ромб обмежується виступами великих спинних м'язів, знизу і зовні – виступами сідничних м'язів. Ромб Міхаеліса має два розміри: поздовжній - між верхнім і нижнім його кутами (11 см), поперечний - між бічними кутами (9 см). Сума поперечного та повздовжнього розмірів ромба Міхаеліса відповідає розміру зовнішньої кон'югати. (Мал. 8)

Мал. 8. Попереково-крижовий ромб Міхаеліса

Бічна кон'югата вимірюється тазоміром від передньо-верхньої до задньо-верхньої ості клубової кістки одноіменного боку, дорівнює 14,5 см.

Косі розміри таза вимірюються для визначення його асиметрії. Для цього порівнюють відстань між такими точками:

1) від середини верхнього краю симфізу до задньо-верхньої ості гребня клубових кісток справа і зліва; ці розміри дорівнюють по 17 см з обох сторін;

2) від передньо-верхньої ості однієї сторони до задньо-верхньої ості протилежної сторони і навпаки. Цей розмір дорівнює 21 см;

3) від остистого відростка п'ятого поперекового хребця до передньо-верхньої ості правої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює 18 см.

У симетричному тазі всі косі розміри однакові. Різниця між косими розмірами однієї сторони до косих розмірів протилежної сторони більша за 1,5 см свідчить за асиметрію таза.

Жіноча промежина

Промежина (perineum) утворює дно таза, закриваючи вихід з нього. В акушерстві поняття промежини більш вузьке ніж в анатомії, зокрема промежиною називають проміжок між задньою спайкою статевих губів і переднім краєм заднього проходу.

В утворенні дна малого таза приймає участь дві діафрагми - тазова і сечостатева.

М'язи тазового дна складаються з трьох шарів. (Мал. 8)

Мал. 8. М’язи жіночої промежини:

1 – сідничо-печеристий м’яз; 2 – сечово-статева діафрагма; 3 – цибулино-губчастий м’яз; 4 – поверхневий поперечний м’яз промежини; 5 – внутрішній затульний м’яз; 6 – пряма кишка; 7 – зовнішній сфінктер заднього проходу; 8 – великий сідничий м’яз; 9 – задньопрохідно-куприкова зв’язка

Поверхневий (зовнішній) шар складають такі м'язи: сіднично-печеристий (m.ischio-cavernosus) - починається від сідничного бугра і вплітається в тканини клітора; цибулиногубчастий (m.bulbocavernosus) - починається від сухожильного центру промежини і прикріплюється до стінок піхви; зовнішній м'яз, що стискує задній прохід (m.sphineter ani externus) - починається в ділянці верхівки куприка, охоплює задньопрохідний отвір і вплітається в сухожильний центр промежини; поверхневий поперечний м'яз промежини (m.transversus perinei superfacialis) - починається від сідничного бугра і закінчується у сухожильному центрі промежини

Середній шар м'язів тазового дна складається з сечостатевої діафрагми, яка у вигляді трикутника розташована між лобковим зчленуванням, лобковими і сідничними кістками. Вона утворена м'язом, що стискує сечовивідний канал (m.sphincter uretrae internum) і глибоким поперечним м'язом промежини (m.transversus perinei profundus).

Внутрішній шар м'язів тазового дна називається діафрагмою таза. Це міцний парний м'яз, що піднімає задній прохід (m. levator ani), який складається з м'язових пучків: лобковокуприкового (m.pubococcygeus) та клубовокуприкового (m.iliococcygeus). Куприковий м'яз (m.ischiococcygeus) є рудиментарним, починається від сідничних остей і прикріплюється до нижніх хребців крижової кістки та куприка.

Плід як об’єкт пологів

Ознаки зрілості плода.

1. Зріст зрілого плода більше 47 см.

2. Маса тіла зрілого плода більше 2500 г.

3. Пупкове кільце розташоване на середині між лоном та мечоподібним відростком.

4. Шкіра рожева, здорова, розвинута. Сироподібна змазка знаходиться тільки в пахових та пахвинних складках шкіри.

5. Нігті прикривають кінці фалангів пальців.

6. Довжина волосся на голівці досягає 2 см.

7. Хрящі вух і носа тугі.

8. У хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи й клітор прикриті великими статевими губами.

Будова голівки зрілого плода На голівці плода розрізняють шви:(лобний, стрілоподібний, вінцевий, ламбдоподібний) та тім'ячка (велике, мале і по два бічних з кожного боку).

Лобний шов знаходиться між лобними кістками, стрілоподібний (сагітальний) – між тім'яними. Вінцевий – між обома лобними та обома тім'яними, а лямбдоподібний – між двома тім'яними та потиличною кістками.

Велике тім'ячко (переднє) знаходиться між задніми частинами обох лобних та передніми частинами обох тім'яних кісток і являє собою сполучнотканинну пластинку ромбоподібної форми. Мале тім'ячко (заднє) має форму трикутника і знаходиться між задніми частинами обох тім'яних кісток та потиличної.

Велике і мале тім'ячко з'єднує стрілоподібний шов. (Мал. 9)

Мал. 9. Череп новонародженого (вигляд згори):

1 – великий, 2 – малий поперечні розміри голівки

Бокові тім'ячка знаходяться: передні – між лобною та скроневою і клиноподібною кістками, заднє – між скроневою, тім'яною та потиличною кістками. У зрілого плода вони закриті.

На голівці плода розрізняють розміри і відповідні їм обводи: (Мал. 10)

Прямий розмір (d.fronto-occipitalis) від перенісся до найбільш виступаючої точки потилиці, дорівнює 12 см, обвід голівки circumferencia fronto-occipitalis дорівнює 35 см.

Великий косий розмір (d.mentooccipitalis) від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці дорівнює 13,5 см. Відповідний йому обвід дорівнює 41 см.

Малий косий розмір (d.subboccipito-bregmaticus) від підпотиличної ямки досередини великого тім'ячка дорівнює 9,5 см. Відповідний обвід дорівнює 32 см.

Середній косий розмір (d.suboccipito-frontalis) від потиличної ямки до межі волосистої частини лоба дорівнює 10 см. Відповідний обвід дорівнює 33 см.

Вертикальний розмір (d.sublingva-bregmaticus) від середини великого тім'ячка до під'язикової кістки дорівнює 9,5 см; обвід голівки при цьому дорівнює 33 см.

Мал. 10. Окружності голівки новонародженої дитини

відповідно до її розмірів: 1 – прямий, 2 – великий косий,

3 – вертикальний, 4 – малий косий розміри

Великий поперечний розмір (d.biparietalis) між найбільш віддаленими точ­ками тім'яних горбиків дорівнює 9,5 см.

Малий поперечний розмір (d.bitemporalis) між найбільш віддаленими точ­ками вінцевого шва дорівнює 8 см.

Поперечник тазової ділянки (d.intertrochanterica) дорівнює 9,5 см. Відповідний обвід дорівнює 28 см.

Поперечник плечового пояса (d. biacromialis) дорівнює 12 см. Обвід цього розміру 35 см.