1.2. Исследование индивидуальности сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля

Несмотря на то, что морально-этические аспекты психиатрической деятельности являются крайне сложными и не всегда очевидными, а обучение им представляет большие трудности, важно понимать, что ядром морально-этического аспекта в психиатрии остается ценность жизни, которая включает врачебный долг, справедливость, следование принципу «не навреди», сохранение врачебной тайны.

Из сказанного следует вывод, что работа в психиатрии в силу специфики обусловливает необходимость в таких качествах сотрудников, как эмоциональная и психическая устойчивость, терпимость, сострадание, гуманность, сопереживание, которые отдельными авторами выделяются как совершенно необходимые профессионально-важные качества.

В соответствии с исторически сложившейся традицией российский врач-психиатр, который в отличие от своих зарубежных коллег является центральной фигурой в диагностическом и терапевтическом процессе, обязан работать не только с самим больным, его близкими и иным окружением, но и представителями многих государственных организаций, учреждений, общественных объединений и др. При этом необходимо заметить, что в силу недостаточного развития в нашей стране системы социальной помощи и поддержки психически больных подавляющее число психиатров до сих пор вынуждены оказывать своим подопечным многие виды социальной помощи. В связи с этим успешность решения многих этических, правовых, социальных проблем, возникающих у больных и членов их семей, вопросов предоставления льгот, восстановления трудового статуса больных, преодоления их стигматизации в обществе и др., во многом определяется уровнем компетенции психиатра в смежных с психиатрией дисциплинах (юриспруденция, трудовое и иное законодательство, социология и др.

Особенности работы медицинского психолога в психиатрии связаны в первую очередь с организационной составляющей. При организации медико-психологической помощи в настоящее время используются две основные модели. В первом, более традиционном, случае медицинские психологи включены в коллективы разных подразделений психиатрических стационаров и диспансеров и подчиняются руководителям этих подразделений. Положительной стороной подобной организации работы медицинских психологов является возможность проявления более глубокого внимания к специфике того или иного подразделения и находящемуся в нем контингенту больных, более тесному контакту с врачами. Однако основным недостатком этой модели является то, что в указанном случае задачи психолога часто сводятся к выполнению лишь диагностических задач и редкому привлечению медицинского психолога ко всему комплексу терапевтических и реабилитационных мероприятий. При таком подходе практически невозможной становится разработка общих принципов проведения лечения с учетом психологических требований. Второй моделью организации работы медицинских психологов в психиатрическом учреждении является создание специального психологического подразделения — отделения клинической (медицинской) психологии или лаборатории клинической (медицинской) психологии. При такой модели организации основной, наиболее существенный недостаток связан со сложностью интеграции медицинского психолога в работу того или иного подразделения психиатрического учреждения.

В современной системе психиатрической помощи решение многих социальных проблем больных возложено на социальных работников разного уровня. Перед работниками данной категории стоит широкий круг задач по организации в психиатрических стационарах терапевтической среды, режима открытых дверей, системы домашних отпусков, решению многих социальных, правовых, этических проблем больных и членов их семей. В их обязанности также входит работа по интеграции больных в общество, изменению общественного мнения о психически больных и психиатрии, привлечению внимания государственных, общественных и иных структур к нуждам и запросам больных. Важной составной частью работы сотрудников этого реабилитационного звена помощи должно быть вселение в больного надежды, оптимистичного настроя, который позволяет ему в течение длительного времени поддерживать уверенность в благоприятном исходе лечения.

Одно из центральных мест в деятельности психиатрического коллектива, которому многие известные отечественные клиницисты всегда придавали большое значение, занимает работа медицинской сестры. Медицинская сестра любого психиатрического учреждения — специалист, который находится в постоянном контакте с пациентами в течение достаточно продолжительного времени. Наряду со своими прямыми обязанностями по выполнению врачебных назначений, наблюдению за больными, ведению сестринской документации, медсестра ведет огромную работу по созданию комфортной для пациентов атмосферы, поддержанию контакта с другими специалистами, родственниками и окружением больного, обеспечению своевременного и качественного обследования и комплексного лечения и др. Медицинская сестра является своего рода проводником врачебной тактики ведения больных. В зарубежной практике рамки профессиональной деятельности медицинских сестер в психиатрии по сравнению с отечественными традициями в значительной мере расширены. Медсестра является реальным помощником врача-психиатра или иного специалиста с высшим образованием, принимает активное участие в диагностическом и лечебном процессе, выполняет роль специалиста, разделяющего ответственность за создание атмосферы, в которой вся деятельность и поведение направлены на терапевтический уход за пациентом, выступает в роли консультанта или педагога, защитника и представителя прав и интересов пациента, просветителя, выполняющего образовательную работу с пациентами и членами их семей, участника исследовательского процесса и лица, внедряющего результаты исследований в практику. При наличии соответствующей подготовки медицинские сестры исполняют обязанности администраторов служб охраны психического здоровья, специальных психиатрических программ, педагогов, обучающих и воспитывающих менее опытных медицинских сестер, другой персонал и т.д. (Хетагурова, А.К. Этико-деонтологические аспекты в работе сестринского персонала. Сестринское дело. М.: Издательский дом: «Медицинский вестник», 2003. № 6. 57 С.)

Необходимо заметить, что в последнее время функции медицинских сестер в отечественной психиатрии также значительно расширены. Например, в Калининградской городской психиатрической больнице была выделена группа медицинских работников, которые занимаются организацией досуга и занятости больных. Медсестрами по реабилитации осуществляется ведение группы пациентов из 5—8 человек с наиболее выраженными психическими расстройствами. В их функциональные обязанности входит осуществление квалифицированного медицинского наблюдения за особенностями поведения пациентов и ранними признаками изменения в их состоянии; применение приемов психокоррекционной и психотерапевтической работы во вверенной группе пациентов в групповой и индивидуальной форме; обучение пациентов навыкам и приемам бытового самообслуживания, выполнения санитарно-гигиенических требований, элементарной трудовой деятельности; формирование социально направленных интересов, стимуляции расширения общего кругозора пациентов и повышение их общеобразовательного уровня.

Исторически сложилось так, что взаимоотношения между врачами-психиатрами и медицинскими сестрами имеют особый статус, который наиболее отчетливо проявляется в рамках стационарных учреждений и при лечении лиц с серьезными психическими расстройствами, когда врач и медсестра являются доминантной парой, влияющей на другие междисциплинарные взаимодействия. Необходимо подчеркнуть, что в работе медсестер существует круг проблем, связанных с возникновением ощущения профессиональной нереализованности, чрезмерной нагрузкой, недостаточной статусностью профессии, отсутствием специализированного обучения для работы в психиатрии и др. (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. Москва: Дрофа, 2000. С. 45)

Изучение индивидуально-психологических аспектов личности специалиста, работающего в психиатрии, актуально в связи с широким внедрением в психиатрическую практику психологического и психотерапевтического методов, в соответствии с которыми важно не только использование специальных техник и методик в работе с пациентами, но и личностные характеристики специалиста.

В отдельных работах приводится список характеристик, присущих «хорошему доктору» или «идеальной медицинской сестре». Так В.А. Ташлыков отмечает, что для пациентов с невротическими расстройствами «идеальным врачом» является доктор со следующими качествами: ум, внимательность, увлеченность работой, чуткость, тактичность, терпеливость, чувство долга, спокойствие, серьезность, чувство юмора. По мнению других специалистов, значимыми характеристиками являются теплота, доброжелательность, надежность, искренность, дружелюбие, общительность, вежливость, жизнерадостность, терпеливость, ответственность, аккуратность и др.

Вместе с тем, очевидно, что в психиатрии для обеспечения взаимопонимания, доверительных отношений с психически больными, осуществления возможности планирования и реализации поставленных задач с их родственниками и др. необходимо развитие такой способности, как коммуникативная компетентность. По мнению Б.Д. Карвасарского, она включает следующие характеристики: эмпатию, как психологическое качество, обеспечивающее адекватную коммуникацию в системе взаимоотношений «специалист—пациент»; аффилиацию, обозначающую потребность в других людях, стремление к взаимодействию с ними; эмоциональную стабильность, уравновешенность, которая помогает во взаимоотношениях с больными избегать психологических срывов, конфликтов; сенситивность к отвержению, которая характеризуется способностью воспринимать негативное отношение окружающих, в частности пациентов, могущее возникать на определенных этапах лечения. Кроме того, автором выделяются и психологические особенности, которые снижают коммуникативную компетентность: тревожность, депрессивность, интровертированность.

В практической работе врачей-психиатров и медицинских психологов особое внимание уделяется способности к рефлексии, которая обозначает внимание к реальному субъективному миру больного, стремление понять, вникнуть в него, постичь истоки и психические механизмы болезненных переживаний, что и позволяет воспринимать больного как личность. По мнению С.Б. Семичова, с помощью рефлексии у специалиста появляется возможность выявления таких вненозологических факторов у своего пациента, которые способны определять течение и исход заболевания, иногда в большей мере, чем присущие болезни биологические закономерности. Такое умение понять мир переживаний больного и их истоки является важной задачей в дополнение к традиционному клиническому анализу и дает возможность направленной лечебной и профилактической коррекции внутренней картины болезни, морбидного сознания больного. Важно также учитывать, что в лечебном процессе возникают предметно-рефлексивные отношения между врачом и пациентом, которые влияют как на терапевтическую деятельность врача, так и процесс лечения пациента.

Известно, что одним из наиболее дискуссионных вопросов врачебной практики является феномен интуиции, который вызывает большие дискуссии среди не только врачей, но и представителей других дисциплин. Тем не менее большинство авторов настаивают на необходимости ее использования в медицинской практике, поскольку с помощью интуиции можно постичь то, что отличает одного больного от других, способствует формированию представления о его индивидуальности. Такую постановку вопроса, видимо, в равной мере можно использовать и в психиатрической практике.

Профессиональная деятельность врача связана с разработкой стратегии и тактики терапевтического воздействия и, следовательно, требует развития клинического мышления. Это понятие включает умение видеть, оценивать, определять лечебно-диагностическую проблему, учитывать все многообразие клинической картины, прогнозировать дальнейшее течение заболевания, предвосхищая возможные варианты развития болезни и др.

Для работающих в психиатрических учреждениях сотрудников, вне зависимости от их профиля и специализации, актуальным является и вопрос темперамента, определяемого отдельными авторами как «общая активность», которая предполагает взаимодействие человека с окружающей физической и социальной средой. Очевидно, что работа в условиях повышенных физических и психических нагрузок требует хорошей личностной выносливости. Работающие в психиатрии специалисты для эффективного выполнения своей профессиональной деятельности должны обладать высокой активностью в течение всего рабочего дня, осуществлять контроль за происходящими вокруг событиями, гибко реагировать на различного рода изменения, которые происходят в окружении психически больных и среди коллег по работе. Проявления темперамента в моторной сфере приобретают решающее значение для среднего и младшего медицинского персонала, как правило, имеющего повышенные физические и психические нагрузки. К этим проявлениям относятся темп, быстрота, ритм и общее количество совершаемых движений.

В отдельных работах, посвященных определению профессионально значимых качеств в структуре субъектных свойств врача, к важным проявлениям эмоциональной стороны темперамента отнесена эмоциональная толерантность. При этом имеется в виду способность специалиста в условиях принятия ответственных решений, кризисных ситуаций владеть собственными эмоциями, проявлять уравновешенность, сохранять уверенность, контроль за своими реакциями, поведением и др. Применительно к врачебной практике выделяется понятие коммуникативной толерантности, т.е. способности врача переносить субъективно нежелательные, неприемлемые для него индивидуальные особенности пациентов, отрицательные качества, осуждаемые поступки, чуждые стерео-типы мышления. Одним из важнейших качеств врача-психиатра является характеристика его личности. Согласно А.Г. Асмолову, быть личностью — значит иметь активную жизненную позицию, осуществлять выборы, возникающие в силу внутренней необходимости, оценивать последствия принятого решения и держать за них ответ. К.К. Платонов в рамках типологических особенностей врача особо выделяет его профессиональную направленность, отмечая, что к его наиболее типичным жизненным позициям можно отнести следующие: врач, как личность социально активная, инициативная, энергичная, в коллективе выступает как лидер, успешно выполняет основные социальные роли; врач добросовестно работает, нравственно воспитан, ориентирован на профессиональную деятельность, но в силу отсутствия ряда характеристик своей личности беспомощен в реализации других социальных ролей; врач с конформистской направленностью, который находится во власти стереотипов и догматического мышления, работает «постольку-поскольку»; врач с преобладанием потребительской направленности, ориентированный на ориентацию материально-бытовых ценностей в ущерб духовным.

В характеристике личности врача большое значение придается его нравственно-психологическим особенностям с учетом ценностных ориентаций.

Личностные особенности врача-психиатра оказывают существенное влияние на создание эффективного взаимодействия в диаде «врач—пациент», являются основой возникновения доверия между врачом и боль-ным. Согласно L. Mosher и L. Burti, для успешной работы психиатру требуется сильное чувство «Я» (способность сохранять душевное равновесие в ситуации неопределенности), отсутствие предубежденности (позиция принятия и неосуждения), терпеливость и ненавязчивость, ориентация на решение проблем, гибкость, эмпатия, оптимизм, твердость, чувство юмора, скромность. Процесс лечения, его стратегия, динамика, результат во многом, определяются системой представлений врача-психиатра о нормах и ценностях жизни человека. В психотерапевтическом процессе важной является личная позиция врача, его трудности, личные потребности и проблемы, собственный образ, которые становятся одним из «терапевтических инструментов» лечения (Юрьева Л.Н. Синдром выгорания у сотрудников психиатрических служб: модель формирования и масштаб проблемы. Социальная и клиническая психиатрия. Киев: Издательство «Сфера», 2004. № 4. С. 89).

Интересный аспект личности специалиста в психиатрии может быть представлен в контексте книги известного историка Л. Гумилева, в которой многие действия и поступки отдельных лиц объяснены с позиций пассионарной теории этногенеза. Согласно автору, личность может рассматриваться как отражение общественных тенденций (экономические, политические, социальные), как индикатор состояния общества в целом (репрессивное нравственное, безнравственное), с другой стороны, эта же личность может оказывать определенное влияние на само общество. Руководствуясь в своей профессиональной деятельности законами этики и деонтологии, работающий в психиатрии специалист способствует развитию гуманности общества в целом, так как развивает способность к сопереживанию, оказанию помощи, поддержке нуждающимся людям. Указанный подход, оценивающий вклад личности в общий прогресс, развитие государства, общества и цивилизации, имеет важнейшее значение для всей психиатрии.

В качестве профессионально важных качеств сотрудников медицинского учреждения психиатрического профиля выделяются индивидуальные способности, характер, темперамент и иные личностные качества, имеющие большое значение для организации эффективной профессиональной деятельности. Вместе с тем сведения по этой проблеме представляют собой, главным образом, набор фрагментарных характеристик, среди которых невозможно выделить основные, типичные для какой-то конкретной профессиональной группы или универсальные для всей категории работающих в психиатрии специалистов.

Значительное место в характеристике профессиональной деятельности врача-психиатра отводится социальным факторам. При принятии тех или иных решений психиатры должны учитывать текущие события и условия социальной среды. Социальные представления психиатров заключены во взглядах, привитых им в процессе профессиональной подготовки, по каналам государственной политики, в соответствии с теоретическими представлениями, научным восприятием своей профессии, экономическими и организационными рамками практической деятельности. Вопросы анализа образа сотрудника психиатрической службы в условиях определенного социального контекста возникают в соответствии с тем, что врач, осуществляя свою профессиональную деятельность, имеет дело с социально функционирующей личностью, и подчас ему приходится решать не только врачебные, но, как уже отмечалось в других разделах этой работы, и социальные вопросы.

Необходимо отметить, что сотрудник психиатрической службы в своей деятельности не только находится под воздействием социальной среды, но он сам оказывает на нее влияние. В работе Л.Я. Серебрийской, исследовавшей факторы стигматизации психических больных, указывается на то, что врачи-психиатры, обладающие наибольшими, по сравнению со всем остальным населением, знаниями в области психиатрии, нередко сами выступают стигматизаторами. В контексте сказанного важными являются данные S. Lawrie, который выявил жалобы пациентов психиатрического стационара на то, что врачи стигматизируют их в большей степени, чем представители какой-либо другой социальной группы. Как следует из упоминавшегося выше Кодекса профессиональной этики психиатра, утвержденного в 1993 г. Российским обществом психиатров, профессиональная этика требует от психиатра определенной социальной ответственности при вынесении заключений о состоянии психического здоровья обследуемых лиц, так как в психиатрии врач имеет дело с социально функционирующей личностью, в понятие патологии которой входят ее деформированные социальные отношения, а диагноз психического расстройства несет негативную социально-этическую нагрузку.

Говоря об анализе социальных аспектов в деятельности работника психиатрической службы, следует еще раз подчеркнуть, что эта проблема крайне актуальна для всех категорий работающих в психиатрии специалистов, в связи с чем требует дальнейшего изучения и углубленного анализа.

Не меньшее значение в характеристике деятельности специалиста современной психиатрической службы имеют экономические аспекты. В последнее время стало очевидным, что в современном обществе проблемы экономического характера все больше интегрируются во все сферы деятельности человека, учреждений, государства и общества. В этих условиях деятельность современных психиатрических служб, учреждений и их работников также не может полноценно функционировать без учета новых экономических отношений. В серии работ сотрудников Центра по изучению систем поддержки психического здоровья Научного центра психического здоровья РАМН доказана важность развития нового направления в психиатрии — экономики психического здоровья, в соответствии с которой разработана методика определения масштаба урона, прямых и косвенных потерь, обусловленных различными видами психической патологии, определен оптимальный объем финансирования психиатрических служб, намечены пути снижения бремени последствий психических заболеваний.

Исходя из вышесказанного, можно выделить следующие профессионально важные качества работника медицинского учреждения психиатрического профиля: ум, внимательность, увлеченность работой, чуткость, тактичность, терпеливость, чувство долга, спокойствие, серьезность, чувство юмора, умение видеть, оценивать, определять лечебно-диагностическую проблему, учитывать все многообразие клинической картины, прогнозировать дальнейшее течение заболевания, предвосхищая возможные варианты развития болезни, высокая активность в течение всего рабочего дня, коммуникативная компетентность (включает эмпатию, аффилиацию, эмоциональную стабильность, сенситивность к отвержению). По мнению других специалистов, значимыми характеристиками являются теплота, доброжелательность, надежность, искренность, дружелюбие, общительность, вежливость, жизнерадостность, терпеливость, ответственность, аккуратность и др. Качествами, мешающими освоению данной профессии, являются интровертированность, высокая тревожность и депрессивность.

Согласно профессиограмме профессиональными вредностями являются: большая ответственность за здоровье и состояние больных, сильное эмоциональное напряжение.

Когда эмоциональное выгорание достигает высокого уровня, наблюдаются следующие профессиональные деформации: проецирование негативной проблематики на себя и на своих близких; навязчивая диагностика себя и окружающих (“навешивание ярлыков” и интерпретации); консультирование окружающих; принятие роли «учителя»; излишний самоконтроль, гиперрефлексия и потеря спонтанности; Постоянное стремление работать над собой; рационализирование, стереотипизирование и уменьшение чувствительности к живому опыту; пресыщение общением; эмоциональная холодность; цинизм.

Факторы, влияющие на формирование синдрома эмоционального выгорания, условно можно разделить на две группы: индивидуальные и организационные (внешние).

К индивидуальным (внутренним) факторам относят возраст, пол, уровень образования, личностные особенности, выносливость, тип поведения, тревожность.

Организационные (внешние) факторы, влияющие на формирование синдрома эмоционального выгорания (СЭВ), включают в себя: рабочие перегрузки, дефицит времени, большое число пациентов, неадекватное руководство, отсутствие профессиональной и личной поддержки, недостаточная профессиональная подготовка.

Существуют определенные личностные свойства, которые относятся к профессионально важным качествам для сотрудников психиатрической клиники. К примеру, ответственность, коммуникабельность, терпеливость, умение поддерживать высокую работоспособность в течение всего рабочего дня. На эмоциональное выгорание влияют факторы как межличностного, так и экономического и организационного характера. Выделяются также и профессиональные вредности, такие, как высокая ответственность за больных и высокая эмоциональная нагрузка.