3.5.4. Основные принципы лечения и реабилитации больных гб

Реабилитация больных ГБ должна быть строго индивиду­альной и планироваться в соответствии со следующими прин­ципами.

1. Лечение лиц с пограничной артериальной гипертензией и больных ГБ I стадии проводится, как правило, немедика­ментозными методами (бессолевая диета, лечебная физ­культура, аутогенная тренировка и др.). Лишь при отсут­ствии эффекта назначают лекарственные средства.

2. У больных I и II стадии ведущая роль в лечении принадле­жит медикаментозной терапии, которая должна носить ком­плексный характер. Вместе с тем необходимо системати­чески выполнять и профилактические мероприятия, среди которых существенное место занимают средства физичес­кой культуры.

3. Физическая нагрузка больных должна соответствовать со­стоянию больного, стадии процесса и форме заболевания.

4. В процессе физической реабилитации необходима направ­ленная тренировка больных для стимуляции восстанови­тельных процессов в организме.

5. Постепенная адаптация организма больного к возрастаю­щей физической нагрузке.

6. Двигательная активность больных должна осуществляться при тщательном и систематическом врачебном контроле.

7. Конечной целью физической реабилитации больных ГБ должно стать повышение физической работоспособности больных.

Показания и противопоказания. Больным гипертонической болезнью I и II стадий занятия ЛФК и сеансы массажа назна­чаются при отсутствии следующих противопоказаний:

 значительного повышения АД (свыше 220/130 мм рт. ст.) и его стабилизации на более низких цифрах;

 состояния после гипертонического криза, значительного снижения АД (на 20—30% от исходного уровня), сопро­вождающегося резким ухудшением самочувствия боль­ного;

 развивающегося острого инфаркта миокарда;

 предынсультного состояния больного;

 нарушений сердечного ритма (мерцательная тахикардия), экстрасистолии (более чем 4 экстрасистолы на 40 сокра­щений сердца), пароксизмальной тахикардии;

 развития приступа стенокардии, резкой слабости и вы­раженной одышки;

 тромбозов и тромбоэмболии.

Особенности физической реабилитации больных ГБ на раз­личных ее этапах и в зависимости от стадий болезни. Боль­ным с первой стадией болезни, в зависимости от их функцио­нальных возможностей и предшествующего двигательного опы­та, рекомендуются занятия лечебной гимнастикой, художествен­ной гимнастикой (для женщин), туризмом, волейболом, тен­нисом, городками, ходьбой, бегом, плаванием и прогулками на лыжах. ЛФК в этой стадии имеет профилактическую и ле­чебную направленность. Лечебная гимнастика проводится груп­повым способом в исходных положениях: лежа, сидя и стоя.

Используются упражнения для всех мышечных групп, темп выполнения средний, продолжительность занятий 25—30 мин. Больные с I стадией проходят лечение амбулаторно, а также в профилакториях и санаториях. Обычно у лиц с пограничной АГ и у больных ГБ I стадии используют нагрузки, при которых ЧСС не должна превышать 130—140 уд/мин, а АД — 180/100 мм рт. ст.

В последние годы вырос интерес к упражнениям у больных ГБ в изометрическом режиме (статические упражнения). Ги­потензивное действие статических нагрузок обусловлено их положительным влиянием на вегетативные центры с последу­ющей депрессорной реакцией. Так, спустя час после выполне­ния таких упражнений АД понижается более чем на 20 мм рт. ст. (1984). Упражнения в изометри­ческом режиме выполняют в положении сидя или стоя, они включают удержание в вытянутых руках гантелей (1—2 кг), на­бивных мячей и других предметов. Упражнения в изометри­ческом режиме обязательно сочетают с произвольным расслаб­лением мышц и дыхательными упражнениями. Обычно исполь­зуют нагрузки для мышц рук, плечевого пояса, туловища, ног, реже для мышц шеи, брюшного пресса.

Через несколько месяцев занятий больные с пограничной гипертензией и I стадией заболевания при стойком нормаль­ном АД могут переходить к занятиям физической культурой в группах здоровья, плаванием, оздоровительным бегом, неко­торыми спортивными играми, продолжая применять упражне­ния в расслаблении мышц.

При гипертонической болезни II стадии А и Б характер реа­билитационного воздействия и условия, в которых оно прово­дится (поликлиника, стационар или санаторий), зависят от со­стояния больного, выраженности имеющихся осложнений и степени адаптации к физической нагрузке. На этой стадии боль­шой удельный вес занимают специальные упражнения, в част­ности, на расслабление мышц. Большее внимание уделяется массажу и самомассажу, особенно воротниковой зоны. Необ­ходимы и достаточно эффективны дозированная ходьба, пла­вание, умеренная велоэргометрическая нагрузка, терренкур, игры, аутогенная тренировка.

При гипертонической болезни III стадии и после гиперто­нических кризов занятия проходят, как правило, в условиях стационара.

Программа реабилитации на стационарном этапе при ги­пертонической болезни IIА и Б стадиях. В условиях стациона­ра весь процесс реабилитации строится по трем двигательным режимам: постельный: а) строгий, б) расширенный; палатный (полупостельный); свободный. При строгом постельном режи­ме ЛГ не проводят. Во время расширенного постельного режима решаются следующие задачи: улучшение нервно-психичес­кого статуса больного; постепенное повышение адаптации орга­низма к физической нагрузке; снижение сосудистого тонуса; активизация функции сердечно-сосудистой системы путем тре­нировки интра- и экстракардиальных факторов кровообраще­ния. Занятия лечебной гимнастикой проводятся индивидуаль­но или групповым способом. Лечебная физкультура проводит­ся в форме лечебной гимнастики, утренней гигиенической гим­настики, самостоятельных занятий. Занятие лечебной гимнас­тикой проводится лежа на спине с высоко приподнятым изго­ловьем и сидя (ограниченно). Применяются упражнения для всех мышечных групп, темп медленный. Выполняют элемен­тарные гимнастические упражнения для верхних и нижних ко­нечностей без усилия, с ограниченной и постепенно возрастаю­щей амплитудой движений в мелких и средних суставах конеч­ностей, чередуя их с дыхательными упражнениями (2:1). Ко­личество повторений 4—6 раз, продолжительность занятий — от 15 до 20 мин. В занятия включают упражнения на расслаб­ление, постепенную тренировку вестибулярного аппарата и диафрагмальное дыхание. Лечебная гимнастика сочетается с мас­сажем стоп, голени и воротниковой зоны.

На этапе палатного (полупостельного) режима решаются следующие задачи: устранение психической подавленности больного; улучшение адаптации сердечно-сосудистой системы к возрастающим нагрузкам путем строго дозированной трени­ровки; улучшение периферического кровообращения, устране­ние застойных явлений: обучение правильному дыханию и психической саморегуляции.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положени­ях сидя и стоя (ограниченно) для всех мышечных групп с небольшим мышечным усилием в медленном и среднем тем­пе. Больной выполняет элементарные физические упражне­ния преимущественно для суставов верхних и нижних ко­нечностей с полной амплитудой, рекомендуется применение упражнений статического и динамического характера в соче­тании с дыханием (2:1). Общая продолжительность заня­тий — до 25 мин. Упражнения повторяются 4—6 раз. Назна­чается массаж воротниковой зоны, при котором проводится глубокое поглаживание, растирание, разминание трапецие­видных мышц. Положение пациента сидя, массаж начина­ется с волосистой части головы, затем массируется задняя часть шеи и заканчивают на надплечьях. Продолжительность сеанса — 10—12 мин. Широко используются упражнения на расслабление мышц.

В период свободного режима решаются задачи улучше­ния функционального состояния центральной нервной систе­мы и ее регуляторных механизмов; повышения общего тону­са организма, приспособляемости сердечно-сосудистой и ды­хательной систем и всего организма к различным физичес­ким нагрузкам; укрепления миокарда; улучшения обменных процессов в организме.

Этот двигательный режим в условиях стационара отлича­ется наибольшей двигательной активностью. Больному раз­решается свободно ходить по отделению, рекомендуется хо­дить по лестнице (в пределах трех этажей) с паузами для от­дыха и дыхательными упражнениями. Формы ЛФК: ЛГ, УГГ, самостоятельные занятия; ЛГ проводят сидя и стоя, с возрас­тающей амплитудой движений рук, ног и туловища. Включа­ются упражнения с предметами, на координацию, на равнове­сие, на расслабление мышечных групп. В процессе занятия и в конце его используются элементы аутогенной тренировки. Соотношение дыхательных упражнений к общеразвивающим 1:3. Общая продолжительность занятий составляет 20— 35 мин.

Применяется физиотерапевтическое лечение (хлоридно-натриевые, углекислые, сульфидные, йодобромные и радоно­вые ванны). При наличии бассейна хорошо использовать ле­чебное плавание.

Занятия на велоэргометре в вводном разделе начинают с нагрузки низкой мощности (10 Вт) и низкой скоростью педа­лирования (20 об/мин) в течение 5 мин для постепенной врабатываемости организма.

В основном разделе используют интервальный метод за­нятий, когда интенсивное педалирование в течение 5 мин со скоростью 40 об/мин на «индивидуальной» мощности нагруз­ки чередуется с 3-минутными периодами медленного педали­рования без нагрузки со скоростью 20 об/мин. Число перио­дов интенсивного педалирования в основном разделе занятий равняется 4. Пульс в конце каждой 5-й минуты интенсивного педалирования должен быть 100 уд/мин. Заключительный раз­дел занятий на велоэргометре проводится с мощностью на­грузки 15 Вт при педалировании 20 об/мин в течение 5 мин для снижения величины нагрузки на организм и восстановле­ния показателей сердечно-сосудистой системы до исходной величины. Занятия на велоэргометре должны проходить в при­сутствии врача (особенно вначале).

На этапе свободного режима помимо массажа головы и воротниковой зоны может назначаться сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон: С₇—С₂ и Д₅—Д, в положении больного сидя с опорой головы на руки или по­душку.

Физическая реабилитация больных на поликлиническом этапе является важным ее звеном, так как в амбулаторных условиях проходят лечение и восстановление больные с по­граничной артериальной гипертензией, ГБ I стадии. Больные других стадий ГБ по завершении восстановительного лечения в стационаре и санатории также попадают в поликлиники по месту жительства, где проходят поддерживающую фазу реа­билитации. Поликлинический этап физической реабилитации больных ГБ включает в себя три режима двигательной актив­ности: щадящий двигательный режим (5—7 дней); щадяще-тренирующий режим (2 недели); тренирующий двигательный режим (4 недели).

Щадящий двигательный режим. Задачи: нормализация ар­териального давления; повышение функциональных возмож­ностей кардиореспираторной системы; активизация обменных процессов в организме; укрепление сердечной мышцы. Сред­ства физической реабилитации: ЛФК, занятия на тренажерах. дозированная ходьба, массаж, физиотерапевтические проце­дуры.

Занятия ЛГ проводятся групповым способом в положени­ях сидя и стоя, назначаются упражнения для крупных и сред­них мышечных групп, темп медленный и средний. Соотно­шение к дыхательным —3:1, число повторений — 4—6 раз. В занятия также включаются упражнения на расслабление, рав­новесие, координацию движений. Продолжительность заня­тия — 20—25 мин. Утренняя гигиеническая гимнастика дол­жна проводиться весь период занятий, включая 10—12 упраж­нений, которые должны периодически меняться.

При наличии тренажеров занятия на них наиболее подхо­дят для больных с ГБ: велотренажер, бегущая дорожка (темп медленный); шагающий тренажер. При этом АД не должно превышать 180/110 мм рт. ст., а ЧСС — 110—120 уд/мин. Ши­роко используется дозированная ходьба, начиная со 2—3-го дня — расстояние 1—2 км при темпе 80—90 шагов/мин.

Лечебный массаж: массаж паравертебральных сегментов С₇—С₂ и Д₅—Д,, головы, шеи и воротниковой зоны, длитель­ность — 10—15 мин, курс лечения — 20 процедур. Полезны общие воздушные ванны при температуре 18—19°С от 15 до 25 мин, купание в открытых водоемах при температуре воды не ниже 18—19°С, длительностью до 20 мин. Из физиотера­певтических процедур: электросон, сероводородные, йодо-бромные и радоновые ванны. Ультрафиолетовое облучение.

Щадяще-тренирующий режим. Задачи: дальнейшая норма­лизация АД; активизация обменных процессов; укрепление и тренировка сердечной мышцы; повышение адаптации сердеч­но-сосудистой системы к физическим нагрузкам; подготовка к бытовым и профессиональным физическим нагрузкам.

Занятие ЛГ более интенсивное, более продолжительное — до 30—40 мин, в основном стоя, для отдыха — сидя. При вы­полнении физических упражнений участвуют все мышечные группы. Амплитуда движений максимально возможная. В за­нятия включаются наклоны и повороты туловища, головы, уп­ражнения на координацию движений, общеразвивающие ды­хательные упражнения. Соотношение ОРУ к ДУ 4:1. Допол­нительно вводятся упражнения с отягощениями (гантели — от 0,5 до 1 кг, медицинболы — до 2 кг).

Средства физической реабилитации те же, что и в щадя­щем режиме, но интенсивность нагрузки и ее объем возраста­ют. Так, дистанция дозированной ходьбы увеличивается до 3 км. Вводится дозированный бег «трусцой» начиная с 30 до 60-мет­ровых отрезков, который чередуется с ходьбой. Время воздуш­ных процедур удлиняется до 1,5 ч, а купаний — до 40 мин. Также проводятся занятия на тренажерах, сеансы массажа и физиопроцедуры.

Тренирующий двигательный режим. Задачи: тренировка сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем; повышение физичес­кой работоспособности и выносливости больного; расширение функциональных возможностей кардиореспираторной системы; адаптация организма к бытовым и трудовым нагрузкам; дос­тижение максимальной индивидуальной физической активно­сти.

На занятиях Л Г применяются различные исходные поло­жения, амплитуда движений максимальная, темп средний, количество повторений упражнений 8—10 раз, ОРУ к ДУ — 4:1, продолжительность занятий — 40—60 мин. Для отягоще­ния применяются гантели — от 1,5 до 3 кг, медицинболы — до 3 кг. Широко используются упражнения на координацию движений, равновесие, тренировка вестибулярного аппарата, дыхательные упражнения. Применяются отдельные элементы спортивных игр: броски, передачи мяча, игра через сетку, но необходимо помнить об эмоциональном характере игр и их влиянии на организм и, следовательно, о строгом контроле и дозировке.

Дистанция ходьбы увеличивается последовательно в пре­делах от 4 до 8 км, темп составляет 4 км/час. Дозированный бег на расстояние 1—2 км со скоростью 5 км/ч. Продолжи­тельность воздушных процедур — 2 ч, купание и плавание — I ч. Летом рекомендуются прогулки на велосипеде, зимой — на лыжах.

Санаторно-курортное лечение отличается более благопри­ятными условиями для эффективного применения самых раз­нообразных лечебных воздействий (физиотерапия, ЛФК, тер­ренкур, аутогенная тренировка, диетотерапия и др.). Комплекс­ное влияние курортных факторов обусловливает стойкие поло­жительные сдвиги в состоянии сердечно-сосудистой системы, являясь основой для последующей реабилитации больных. Для повышения эффективности санаторно-курортного лечения не­обходимы:

1. тщательный отбор больных гипертонической болезнью, подлежащих лечению на курортах, с учетом показаний и противопоказаний к бальнео- и физиотерапии и другим ви­дам лечения;

2. выбор оптимального патогенетического комплекса лечеб­ных процедур в условиях курорта (бальнео- и физиотера­пия, терренкур, талассотерапия и др.) с учетом индивиду­альных особенностей болезни;

3. систематический контроль за состоянием больного в про­цессе лечения.

Больные гипертонической болезнью II стадии доброкаче­ственного течения без частых гипертонических кризов и при недостаточности кровообращения не выше I стадии могут ле­читься в тех же санаториях, что и больные ГБ I стадии. Боль­ным ГБ III стадии санаторно-курортное лечение противопока­зано. Наилучшие отдаленные результаты восстановления и значительное повышение работоспособности отмечаются обыч­но у больных гипертонической болезнью, лечившихся на ку­рортах и санаториях, расположенных в зонах, мало отличаю­щихся по климатической характеристике от места жительства. Оптимальным временем года для направления больных ГБ на санаторно-курортное лечение являются весна, лето и осень.

Если у больного диагностирована ГБ I, II стадии, то лече­ние в санатории начинают с медикаментозной терапии и только при снижении артериального давления используют физичес­кие методы лечения. Бальнеотерапия при гипертонической болезни I, II стадии может сочетаться с ЛФК. массажем, элек­тросном. Широко используется физиотерапия, водолечение и др. Под влиянием физических факторов уменьшается нервно-психическое напряжение, улучшается функциональное состо­яние ЦНС, способствуя снижению тонуса артериол, повыше­нию кровоснабжения органов и обменных процессов в тканях. Важную роль в комплексном санаторно-курортном лечении играют водные процедуры.

Среди других форм климатотерапии заслуживают внимания аэро- и гелиотерапия, оказывающие специфическое влия­ние на организм. В атмосферном воздухе курортов содержит­ся значительное количество фитонцидов и других летучих ве­ществ растительного происхождения, легких аэроионов, ко­торые повышают окисляющие свойства кислорода. В связи с этим сон вне помещения снимает перевозбуждение нервной системы, нормализует функцию парасимпатического и сим­патического ее отделов. Гелиотерапия приводит к выражен­ному изменению физико-химических процессов в тканях, ус­коряет кровообращение в капиллярах, влияет на образование витаминов.

Важную роль в нормализации нарушенных функций у больных ГБ играет электросон, вызывая охранительную за­щитную реакцию, обусловливая состояние, аналогичное ес­тественному сну. Он способствует смягчению проявлений фун­кциональной патологии (уменьшает бессонницу), снижает артериальное давление, улучшает корковую нейродинамику и обменные процессы.

Практически на всех курортах больным ГБ назначают оп­ределенный комплекс физических упражнений. Особенно эф­фективна ЛФК, проводимая на открытом воздухе. Влияние климатических факторов, живописный пейзаж местности, органически сливаясь с непосредственным действием гим­настических упражнений, позволяет достичь положительного результата. У больных ГБ в процессе занятий увеличивают­ся сила и подвижность нервных процессов, улучшается об­щий тонус организма, уменьшается возбудимость, устраня­ются невротические проявления. В условиях курорта ЛФК направлена также на приобщение больных ГБ к подвижно­му образу жизни, обучение их различным гимнастическим упражнениям, которые они могут выполнять и в домашних условиях. Отчетливый положительный эффект наблюдает­ся при длительном и систематическом применении ЛФК, особенно в амбулаторных условиях. Санаторно-курортное лечение позволяет значительно улучшить общее состояние больных ГБ, понизить артериальное давление и создать бла­гополучный фон для последующей терапии в условиях по­ликлиники.