Лихорадка и гипертермический синдром

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют: субфебрильную температуру - 37,2 - 38,0°С; фебрильную - 38,1 - 39,0°С; гипертермическую - 39,1°С и выше.

Наиболее частыми причинами лихорадки у детей являются:

1. Инфекционно-токсические состояния.

2. Тяжелые метаболические расстройства.

3. Перегревание.

4. Аллергические реакции.

5. Посттрансфузионные состояния.

6. Применение миорелаксантов у предрасположенных детей.

7. Эндокринные расстройства.

Гипертермический синдромследует считать патологическим вариантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

В процессе диагностики у ребенка с лихорадкой практически важно различить «красную» и «белую» гипертермию, а также выяснить ее причину.

У детей чаще приходится встречаться с более благоприятной прогностически «красной» гипертермией(теплопродукция соответствует теплоотдаче): кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37°С одышка становится больше на 4 дыхания в 1 мин, а тахикардия — на 20 ударов в 1 мин); поведение ребенка обычное, несмотря на повышение температуры до фебрильных и гипертермических цифр.

Для «белой» гипертермиихарактерны следующие признаки: кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительным симптомом «белого пятна»; конечности холодные; чрезмерная тахикардия, одышка; нарушения поведения ребенка — безучастность, вялость, возможны возбуждение, бред и судороги. Эффект от жаропонижающих средств при «белой» гипертермии недостаточен.

При повышении температуры тела у больного ребенка необходимо решить вопрос: надо ли снижать температуру? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5°С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушения самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно. Дети из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при «красной» лихорадке при наличии температуры выше 38° С, а при «белой» - даже при субфебрильной температуре.

В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети:

• первых трех месяцев жизни;

• с фебрильными судорогами в анамнезе;

• с патологией ЦНС;

• с хроническими заболеваниями сердца и легких;

• с наследственными метаболическими заболеваниями.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Все мероприятия по неотложной терапии лихорадки следует начинать со следующих мероприятий: больного укладывают в постель для снижения теплопродукции; снимают лишнюю одежду; дают обильное питье (при "белой" лихорадке питье должно быть теплым, ребёнку согревают руки и ноги).

При «красной» гипертермии:

1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.

2. Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки).

3. Использовать физические методы охлаждения:

• обдувание вентилятором;

• прохладная мокрая повязка на лоб;

• холод (лед) на область крупных сосудов;

• можно усилить теплоотдачу водочно - уксусными обтираниями: водку (40%), 9% столовый уксус и воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют 2-3 раза.

4. Назначить внутрь (или ректально):

• - парацетамол (ацетаминофен, фервекс, панадол, калпол, тайлинол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15-20 мг/кг или

• - ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (для детей старше 1 года).

Жаропонижающий эффект наступает через 30 минут, длительность действия - до 4-х часов. При использовании парацетамола в свечах разовая доза его увеличивается на 20-30% . Введение повторной дозы препарата рекомендуется после того, как температура тела ребенка вновь подходит к тому уровню, при котором показано назначение жаропонижающих средств. Суточная доза парацетамола в среднем составляет 20-30 мг/кг.

Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и метамизола (анальгина) в педиатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсалициловая кислота может вызвать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метамизол — анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Протоколом № 2 от 25.03.1999 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ внесено дополнение в инструкцию по применению ацетилсалициловой кислоты в раздел противопоказания — острые вирусные инфекции у детей до 15 лет. Протокол № 12 от 26.10.2000 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ: постановили производить отпуск лекарственных препаратов, содержащих метамизол, детям до 18 лет только по рецептам; рекомендовать прием препаратов, содержащих метамизол, не более 3 дней.

5. Если в течение 30 - 45 мин. температура тела не снижается, ввести антипиретическую смесь внутримышечно:

• - 50% раствор анальгина детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни;

• - 2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1-0,15 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце.

6. При отсутствии эффекта через 30-60 мин можно повторить введение антипиретической смеси в сочетании со спазмолитиками – 2 % раствором папаверина в дозе 0,1 мл/год жизни или но-шпы.

При «белой» гипертермии:

1.Противопоказаны физические методы охлаждения.

2.Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:

• - папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;

• - 2% раствор папаверина детям до 1 года — 0,1-0,2 мл, старше 1 года — 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни, или 1% раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни;

3.Нейроплегические средства: в/м или в/в аминазин 2,5 % раствор – 0,1 мл/кг, дроперидол 0,25 % - 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) в/м. Для более выраженного эффекта - в составе литической смеси: пипольфен 2 % - 1 мл + аминазин 2,5 % - 1 мл + папаверин 2 % - 1мл + новокаин 0,25 % - 7 мл. Вводить в/м из расчета 0,1 - 0,15 мл на 1 кг массы - разовая доза. Эти препараты следует вводить с особой осторожность при признаках угнетения сознания, дыхания и сердечной деятельности.

4. В неотложной терапии этого состояния, возможно применять препараты, разрывающие “порочный круг” на уровне ганглиев - ганглиоблокаторы. С этой целью используются в/м или в/в:

• - пентамин 5 % - 0,04 - 0,08 мл/кг - до 1 года; 0,02 - 0,04 мл/кг - от 1 до 3-х лет; 0,01 - 0,02 мл/кг - с 5 - 7 лет.

• - бензогексоний 2,5 % - в тех же дозах, что и пентамин.

При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 30 - 60 мин. После понижения температуры тела до 37,5° С лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств.

Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы. Выбор отделения стационара и этиотропной терапии определяется характером и тяжестью основного патологического процесса, вызвавшего лихорадку.