gotovye_1

1. Остановка кровотечения

2. Своевременное восполнение кровопотери

Лечение осложняется тем, что при ПОНРП на фоне гестоза имеется хронический ДВС синдром, при предлежании плаценты может быть приращение плаценты, учитывая небольшую толщину мышечного слоя в нижнем сегменте и дистрофические изменения, которые там развиваются.

92 вопрос. И 93 вопросы

http://www.kukuzya.ru/page/predlezhanie-platsenty

http://www.eurolab.ua/diseases/795/

94 вопрос. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – преждевременное отделение ее (до рождения ребенка) от стенки матки.

Этиология.Предрасполагающие факторы:

1) поздний токсикоз;

2) гипертоническая болезнь;

3) пиелонефрит;

4) субмукозная миома матки;

5) многоводие;

6) многоплодие;

7) аутоиммунные состояния, аллергия;

8) болезни крови;

9) сахарный диабет;

10) перенашивание;

11) гиповитаминозы (vit. Е).

Механические факторы являются разрешающим моментом:

1) психические и физические травмы;

2) короткая пуповина;

3) быстрое излитие околоплодных вод при многоводии;

4) запоздалый или преждевременный разрыв плодного пузыря;

5) быстрое рождение I плода при монохориальной двойне.

Преждевременной отслойке предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения:

спазм артериол и капилляров;
васкулопатия, повышение проницаемости;
повышение вязкости крови со стазом эритроцитов.

Патогенез:

Отслойка начинается с геморрагий в decidua basalis;
разрушение базальной пластинки децидуальной ткани;
образование ретроплацентарной гематомы;
отслойка: сдавление, деструкция прилегающей плаценты;
нарушение сократительной функции матки, диффузное пропитывание кровью миометрия, брюшины, параметрия (матка Кювелера).

Классификация:

1) частичная отслойка

* прогрессирующая

* не прогрессирующая

2) полная

По характеру кровотечения:

1) наружное;

2) внутреннее;

3) смешанное.

Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

1) кровянистые выделения темного цвета (во время схватки не усиливаются), может и не быть выделений;

2) острая боль в животе (особенности при ретроплацентарной гематоме);

3) клиника внутреннего кровотечения;

4) гипертонус матки, напряжена, резко болезненна, увеличена, иногда ассиметрична;

5) пальпация плода затруднена;

6) гипоксия плода, сердцебиение выслушивается с трудом;

7) при большой кровопотере (> 1000 мл.) признаки геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Диагностика: УЗИ; клиническая картина; анамнез; КТГ.

Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Выбор метода родоразрешения и врачебная тактика зависит от:

выраженности кровотечения;
состояния матери и плода;
срока беременности;
состояния родовых путей;
состояния гемостаза.

При легкой степени отслойки во время беременности:

тщательный контроль;
полное клиническое обследование;
спазмолитики;
препараты железа;
лечение гипоксии плода;
коррекция нарушений гемостаза.

При выраженной клинической картине во время беременности – срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

95 вопрос Геморрагическим шоком называют состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей. К развитию шока приводят кровопотери объемом 1000 мл и более, что означает потерю 20% ОЦК. Этиология: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, прервавшаяся эктопическая беременность, разрыв матки или родовых путей, гипотония матки в раннем послеродовом периоде. Массивная кровопотеря часто сопровождается нарушением свертываемости (либо предшествует ей, либо является следствием). Классификация: 1- я стадия — компенсированный шок. 2- я стадия — декомпенсированный обратимый шок. 3- я стадия — декомпенсированный необратимый шок. Клиническая картина в соответствии со стадиями геморрагического шока. При 1-й стадии кровопотери обычно выше 700 мл, но не превышает 1200 мл, при этом потеря ОЦК составляет 15— 20%. Шоковый индекс равен 1. Шоковый индекс — это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. Сознание женщины сохранено,беспокоит слабость, могут быть головокружение, сонливость, сопровождающаяся зевотой. Кожные покровы бледные, конечности холодные, вены спавшиеся, что затрудняет их пунктирование. Дыхание учащено, пульс повышен до 100 уд./мин, артериальное давление снижено незначительно. Количество выделяемой мочи снижено в 2 раза. При 2-й стадии кровопотеря более 1200 мл, но не превышает 2000 мл, при этом потеря ОЦК составляет 20—45%, шоковый индекс равен 1,5. При этой стадии выражена резкая слабость, заторможенность, наблюдается резкая бледность, акроцианоз, холодный пот. Дыхание учащено с нарушением ритма. Пульс слабого наполнения, учащенный до 120—130 уд./мин. Систолическое АД от 100 до 60 мм рт. ст. Диастолическое АД снижено еще существеннее и может не определяться. Выраженная олигурия (снижение почасового диуреза до 30 мл/ч). При 3-й стадии кровопотеря более 2000 мл и потеря ОЦК более 45-50%. Шоковый индекс более 1,5. Пациентка без сознания, резкая бледность (мраморность) кожных покровов. Пульс на периферийных сосудах не определяется. Частота сердечных сокращений 140 и более, нарушения ритма, систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже, определяется с трудом, диастолическое приближается к 0. Дыхание ослаблено, с нарушенным ритмом, анурия. Диагностика основана на внешней кровопотери и симптомов внутренней кровопотери. О тяжести шока свидетельствуют бледность и понижение температуры кожных покровов, понижение артериального давления, учащение и ослабление пульса. Наблюдаются нарушения функции жизненно важных органов, на что указывает изменение ритма сердца, дыхания, угнетение сознания, снижение диуреза, нарушение свертывающих факторов, снижение гемоглобина, гематокрита, концентрации белка. Лечение. Непременным условием является остановка кровотечения. Часто для этого приходится применять оперативные методы: удаление маточной трубы при ее разрыве, кесарево сечение при предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты, ручное обследование полости матки при гипотонии матки, зашивание разрывов родовых путей. В наиболее тяжелых случаях требуется удаление матки, например в случае «матки Кувелера». Для обезболивания таких операций нужен наркоз. Одновременно с этим необходимо поддерживать и восстановить ОЦК, восстановить макро- и микроциркуляцию. Для этого применяют гемодинамические и гемостатические средства, средства для коррекции нарушений свертывания, вводят кровезаменители и проводят переливание крови. Противошоковая терапия (глюкокортикоиды, сердечные средства, препараты для улучшения функции жизненно важных органов). При тяжелой стадии шока применяется искусственная вентиляция легких, при терминальных состояниях — реанимационные мероприятия. В основе лечения геморрагического шока — инфузионно-трансфузионная терапия. Коллоидные растворы: Полиглюкин, Реополиглюкин , Желатиноль Кристаллоидные растворы применяются для восполнения утраченной жидкости, нормализации нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия. С этой целью используются изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, гидрокарбоната натрия, глюкозы, лактосол и др. Кровезаменители — препараты крови. • Белковые препараты( Альбумин ,Протеин ), Плазма , Консервированная донорская кровь, Эритроцитарная масса ,Тромбоцитарная масса

96 вопрос. ДВС-СИНДРОМ

Вторичное нарушение гемостаза., разв-ся при: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрывах матки, эмболии околоплодными водами, мертвом плоде, гестозах, гипоксии, оператив-х вмешат-х, сепсисе и т.д

Причины:

• поврежд-е кл. крови, из них освобожд-ся фосфолипиды активация внутрисосуд-го свертыв-я;

• пораж-е тк. и поступл-е за счет этого в кровоток тканевого тромбопластина;

• пораж-е эндотелия сосудист. стенки, когда происходит активация XII фактора (Хагемана);

• гемодинамич-е наруш-я, сопровожд-е шок, макро- и микроциркуляторные наруш-я в тк. с развитием гипоксии.

Клиника. Симптомы неотделимы от клинич-х признаков основных акушер-х осложнений. Частые клинич.проявл-я - кровотечение, шок, тромбозы, нарушение функции жизн. важных органов, признаки микрогемолиза.

В зависим-и от скорости развития различают: острую, подострую и хроническую формы.

О- массивный выброс в кровоток и воздействие на систему гемостаза тромбопластиновых субстанций, таких как околоплодные воды, тканев. тромбопластины, бактериал. токсины, эритроцитарн. тромбопластин. Быстрое чередование начальных стадий ДВС-синдрома без должной активации защитно-приспособит-х реакций гемостаза (ингибиторов свертывания крови). При массивных поступл-х тканев. субстанций в кровоток развив-ся гемодинамич. шок с появл-ем в массивных кровотечений, обусловленных гипо- и афибриногенемией.

При замедленном или незначител. поступл-и тромбопластина (гестозы, локальные формы послеродовых гнойно-септических осложнений, невынашивание берем-ти, антифосфолипидный с-м, плацентарная недост-ть) приспособител. мех-змы обеспеч-ют защиту микроциркуляции от тромбоцитарных сгустков и ДВС-синдром приобретает подострое или хроническое течение, проявл-ся микротромбозами в орг-х (плаценте, почках с нарушением в них кровотока).

В развитии ДВС-синдрома различают 4 стадии.

Стадия I — стадия гиперкоагуляции, связан. с моментом поступления тромбопластина в кровоток и активацией факторов гемостаза. При остром течении с-ма кратковременная, трудно диагностируемая, уловить можно при хр. форме, при медленном поступл-и тромбопластина в кровоток, когда она может продолжаться несколько дней. При остром течении ей соответствуют явления шока, а при хронич.- нарушение функций органов.

Стадия II — стадия потребления, хар-ся  уровня факторов свертывания крови и числа тромбоцитов. Их  за счет повышенного потребления в процессе свертывания. Клинически проявляться кровотечениями.

Стадия III — стадия патологического фибринолиза -поздняя декомпенсированная стадия, при которой фибринолиз, компенсаторный на начальных стадиях, становится патологическим. Происходит дальнейшее выраженное снижение уровня всех факторов свертывания крови и тромбоцитов. Кровь теряет способность к свертыванию в результате афибриногенемии, концентрации продуктов деградации фибрина/ фибриногена. Развив-ся тяжелое кровотечение.

Стадия IV — восстановительная. Период восстановления зависит от состояния микроциркуляции. Частые осложнения –о. почечно-печеночную недостаточность, пневмония, наруш-е мозгов. кровообращ-я, тромбоэмболические осложн-я.

Диагностика. .

Для острой формы ДВС-синдрома характерны выраженные нарушения свертывания крови за счет коагулопатии и тромбоцитопении потребления, потенциальная гиперактивность системы гемостаза и снижение активности естественных антитромбинов крови.

При подострой и хр. форме отмеч-ся положит. маркеры тромбинемии, гиперфибриногенемия, наличие высоко- и низкомолекулярных фрагментов продуктов деградации фибриногена, сочетающееся с гиперактивностью системы гемостаза.

При выявление в совокупности хотя бы 2—3 лаборатор-х признаков указывает на развитие ДВС-синдрома.

Лечение. При острой и подострой формах с-ма лечение начин-ся с устранения основной причины, вызвавшей его. Чаще всего- срочное родоразрешение или экстирпация матки.

Для коррекции центральной и периферической гемодинамики - инфузионно-трансфузионная терапия на фоне ИВЛ.

Для восстановл-е коагуляцион-х св-в крови применяют препараты крови(свежезамороженной плазмы до 1 л и более в сутки).

Инфузионная заместительная терапия на фоне торможения фибринолитич. актив-ти крови за счет введ-я контрикала (разовая доза 25 000 ЕД, суточная — 60 000 ЕД), гордокса (разовая доза 50 000-100 000 ЕД, суточная -до 500 000 ЕД).

При хр. форме - нормализация микроциркуляции (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, вазодилататоры и т.д.); прекращение внутрисосудистого свертывания крови в стадии гиперкоагуляции (I стадия) - гепарин. При остром течении ДВС-синдрома I стадия очень кратковременна, ее трудно диагностировать, не позволяет своевременно ввести гепарин. При II и III стадиях ДВС-синдрома, при наличии ранев.поверх-ти - гепарин не пременяют (усиление кровотеч-я).

97 вопрос. Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами относится к очень редкой, но чрезвычайно тяжелой и даже смертельно опасной акушерской патологии. Этиология. Попадание околоплодных вод в кровяное русло возможно при следующих ситуациях: разрывы матки или хотя бы шейки матки, операция кесарево сечение, аномалии развития оболочек и сообщение между амнионом и сосудистым руслом матери. Попаданию околоплодных вод способствует предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, повышение гидростатического давления в полости матки. Последнее наблюдается при многоводии, многоплодии, бурной родовой деятельности, дискоординации, позднем вскрытии плодного пузыря. Патогенез. Через поврежденные сосуды околоплодные воды попадают в сосудистое русло вместе с содержащимися в них сыровидной смазкой, меконием, чешуйками кожи. Через нижнюю полую вену элементы околоплодных вод попадают в правое предсердие, а оттуда в легочную артерию. Повреждающих факторов возникает множество. При попадании инородных тел возникает анафилактическая реакция, вплоть до анафилактического шока. Элементы вод действуют как механический и тем более жировой эмбол, уже этого достаточно для нарушения в системе кровообращения. Вслед за проникновением любого инородного тела может возникнуть спазм коронарных сосудов, который сам по себе может привести к КаРдиогенному шоку. Кроме того, околоплодные воды способствуют повышению свертывающих факторов, массивное попадание околоплодных вод в сосудистое русло приводит к диссеинированному внутрисосудистому свертыванию и характерным для него осложнениям. По времени это осложнение бывает чаще всего в конце родов. Клинические проявления зависят от причины и механизма попадания околоплодных вод, количества вод, периода родов, иммунных особенностей, сопутствующей патологии и других факторов. Развитие клиники, как правило, острое, часто на фоне благополучия. Характерными клиническими симптомами являются следующие: чувство удушья, одышка, боли за грудиной, чувство страха. Может быть озноб, кашель, слабость, головокружение. Температура повышена, пульс учащенный, слабый. Выраженный цианоз лица и верхней части груди. Может возникнуть потеря сознания, смерть от удушья. Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических симптомов с учетом факторов риска. Точный диагноз устанавливается при патолого-анатомическом исследовании, когда в крови обнаруживаются элементы околоплодных вод. В случае удачной терапии очень часто ставят под сомнение правильность диагноза. Неотложная доврачебная помощь. Срочный вызов врача-акушера и анестезиолога. Необходимо дать кислород, обеспечить внутривенное быстрое введение жидкости (оптимально введение реополиглюкина, обладающего гепариноподобным действием), введение спазмолитиков для борьбы с периферийным спазмом. Подготовить лекарственные средства, которые имеются в специальной укладке для оказания неотложной помощи при эмболии околоплодными водами. Акушерская тактика при эмболии околоплодными водами. Оптимальным является проведение искусственной вентиляции легких, проведение комплекса мероприятий против ДВС-синдрома в соответствии с его фазой. Лечение должно быть назначено быстро, но для консультирования с целью правильного подбора препаратов подключают самых опытных специалистов, желательна консультация терапевта, кардиолога, гематолога, что далеко не всегда возможно. Для оказания помощи необходимы противошоковые средства (преднизолон, гидрокортизон), средства для борьбы с тромбообразованием (в 1-й и даже во 2-й стадии ДВС-синдрома) -гепарин, реополиглюкин, гемодез, анальгетики, спазмолитики, сердечные средства.

98 вопрос. Разрыв матки

Это нарушение целости стенок матки.

Классификация

По этиологии:

А. по Бандлю - несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери:

1.узкий таз;

2.неправильное предлежание (лобное, задний вид лицевого);

3.патологический асинклитизм;

4.крупная головка крупного плода;

6.гидроцефалия;

7.поперечное и косое положение плода;

В.по Вербову - разрыв возникает на измененной матке:

1.рубец на матке;

2.миома матки;

3.осложнения после абортов и родов в виде эндометрита;

4.инфантилизм;

С.насильственный (акушерские щипцы, поворот плода).

II.По локализации:

в области дна;

в области боковой части;

в теле;

отрыв матки от свода.

III.По глубине поражения:

A.полный, если нарушаются все слои матки, при этом полость матки сообщается с брюшной полостью;

B.неполный, если разрыв захватывает слизистую и мышечную оболочку без брюшины.

Клиника

Угрожающий разрыв:

родовая деятельность сильная, схватки резко болезненные, иногда приобретают судорожный характер;

нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезненен при пальпации;

контракционное кольцо поднимается высоко, располагается косо, доходит до уровня пупка;

круглые связки матки напряжены, болезненны;

отек краев зева, распространяющийся на влагалище и промежность;

мочеиспускание нарушено из-за сдавления мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза;

непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головки, находящейся над входом в таз.

Начавшийся разрыв:

сукровичные выделения из половых путей;

примесь крови в моче;

резкое возбуждение роженицы;

асфиксия плода;

имеются все признаки угрожающего разрыва.

Совершившийся разрыв:

в момент разрыва резкая острая боль в животе;

прекращение родовой деятельности;

развитие геморрагического шока с типичной клинической картиной;

при пальпации предлежащая часть отходит кверху и подвижна, тело матки пальпируется рядом с частями плода, они определяются непосредственно под брюшной стенкой;

наружное кровотечение может быть выражено, а может быть и нет, так как кровь изливается в брюшную полость.

Врачебная тактика

Немедленное прекращение родовой деятельности путем введения в наркоз.

При угрожающем разрыве и живом плоде - кесарево сечение.

При начавшемся и свершившемся разрыве больная немедленно доставляется в операционную, одновременно производятся реанимационные мероприятия, направленные на восполнение ОЦК путем введения полиглюкина, желатиноля, альбумина. Одновременно заказывается кровь для гемотрансфузии

Причины

Разрывы матки появляются при пространственном несоответствии между предлежащей частью плода и тазом (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные и асинклитические вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения мягких тканей родового канала, опухоли малого таза, препятствующие естественному родоразрешению). Разрывы матки наблюдаются также при патологических изменениях ее стенки в связи с воспалительными и дистрофическими процессами, также по рубцу в последствии кесарева сечения или операции удаления узлов фибромы.

Лечение

При угрожающем и начавшемся разрыве матки нужно будет срочно прекратить родовую деятельность при помощи глубокого эфирного наркоза (наркоз надлежит начинать немедленно). Роженица с угрожающим и начавшимся разрывом матки нетранспортабельна. Родоразрешение проводится на месте. Выбор оперативного метода родоразрешения зависит от акушерской ситуации (кесарево сечение, плодоразрушающая операция).

Совершившийся разрыв матки требует немедленного чревосечения без предварительного удаления плода. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с шоком и коллапсом. Объем хирургического вмешательства зависит от давности разрыва, признаков присутствия инфекции, состояния разорванных тканей матки, локализации разрыва (ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки).

99вопрос Угрожающий разрыв матки в родах .

Причины:

Механические препятствия рождению плода , гистопатологические изменения миометрия , насильственный фактор при родоразрешающих операциях , сочетание их

Клиника

родовая деятельность сильная, схватки резко болезненные, иногда приобретают судорожный характер;
нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезненен при пальпации;
контракционное кольцо поднимается высоко, располагается косо, доходит до уровня пупка;
круглые связки матки напряжены, болезненны;
отек краев зева, распространяющийся на влагалище и промежность;
мочеиспускание нарушено из-за сдавления мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза;
непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головки, находящейся над входом в таз.

Дифференциальная диагностика – имитируют картину острого аппендицита ( тошнота , рвота , боли внизу живота ). Для уточнения диагноза выявить из анамнеза возможность рубцовых изменений в матке и выполнить УЗИ с тщательным изучением стенок матки , измерением толщины и структуры области предполагаемого рубца. При аппендиците- язык обложен белым налетом , выраженный лейкоцитоз.

По гистопатологическому типу диф-ть от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.- боли в животе , постоянно нарастающее напряжение матки , гипоксия плода .

Врачебная тактика

Немедленное прекращение родовой деятельности путем введения в наркоз.
При угрожающем разрыве и живом плоде - кесарево сечение.

100 Вопрос Свершившийся разрыв матки