1. Современные методы контрацепции

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

С целью гормональной контрацепции используются синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. В зависимости от состава и метода применения различают следующие средства гормональной контрацепции:

комбинированные (эстроген-гестагенные) оральные контрацептивы;

контрацептивы, содержащие только гестагены:

- оральные гестагенные контрацептивы (мини-пили);

- пролонгированные инъекционные контрацептивы;

- имплантат для подкожного введения;

- гормоновыделяющая внутриматочная система.

Гормональная контрацепция широко распространена во всем мире благодаря своей эффективности и удобству использования. По данным ВОЗ, оральную контрацепцию применяют от 100 до 120 млн. женщин ежегодно.

Первые синтетические оральные контрацептивы отличались высокой дози­ровкой гестагенного и эстрогенного компонентов. Применение этих препаратов увеличивало риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоэмболии. В современных оральных контрацептивах доза эстрогенного компонента сниже­на до 30—35 мкг, а в некоторых препаратах—до 20 мкг. Прогестагены последне­го (третьего) поколения — дезогестрел, гестоден и норгестимат — отличаются от прогестагенов, созданных ранее, высокой тропностью к рецепторам прогестерона и яизкой — к рецепторам андрогенов. Это позволяет обеспечивать эффектив­ную контрацепцию при использовании их в низких дозах и максимально уменьшить воздействие на метаболические показатели. Современные ораль­ные контрацептивы имеют минимальные побочные эффекты и безопасны при длительном применении.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются высокоэф­фективным и обратимым средством контрацепции. Индекс Перля современных КОК составляет 0,05—1,0 на 100 женщин/лет и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема препарата. По составу комбинированные контра­цептивы различаются фазностью, дозировкой входящих в препарат компонентов и¹ типом гестагена (прогестина, прогестагена). В монофазных пре­паратах (мерсилон, новинет, логест, марвелон, регулон, фемоден, силест, минизистон, и др.) все таблетки имеют одинаковый состав. Комбинированные двухфазные контрацептивы (антеовин) содержат постоянную дозу эстрогена и изменяющуюся дозу гестагенного компонента. Трехфазные препараты (триквилар, тризистон, трирегол и др.) содержат таблетки трех разных составов, отличающиеся по дозировке эстрогенного и гестагенного ком­понентов. Популярность фазных препаратов в 1970-е годы объяснялась снижени­ем: дозы гестагенного компонента в их составе. Современные монофазные низко­дозированные КОК, содержащие прогестагены последнего поколения, являются препаратами первого выбора как наиболее удобные и простые в применении и имеющие более высокую эффективность. Низкодозированными называются КОК, содержащие менее 50 мкг эстрогенного компонента.

Механизм действия всех КОК одинаков и не зависит от фазности препарата, дозировки и типа прогестагенного компонента. Основное действие КОК заключается в подавлении овуляции. Этому способствует торможение сек­реции гонадотропин-рилизинг-гормона, в результате чего блокируется выработ­ка ФСГ и ЛГ гипофизом и отсутствует овуляторный пик ЛГ. Кроме того, КОК изменяют состояние цервикальной слизи и эндометрия. Под влиянием прогеста­генного компонента цервикальная слизь становится более вязкой, плотной, пре­пятствующей прохождению сперматозоидов. В результате супрессии пролифе­рации эндометрия маловероятной становится имплантация оплодотворенной яйцеклетки.

Преимуществами метода являются высокая эффективность, про­стота применения, обратимость, наличие благоприятного неконтрацептивного действия на репродуктивную систему и организм женщины в целом. Регулярный и длительный (не менее 2 лет) прием КОК снижает относительный риск разви­тия рака эндометрия и рака яичников, доброкачественных опухолей яичников, эндометриоза, острых воспалительных заболеваний органов малого таза, пост-менопаузального остеопороза. Применение КОК оказывает лечебный эффект при дисфункциональных маточных кровотечениях, обильных и болезненных менструациях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии. Таким образом, современные контрацептивные средства оказывают не только противо­зачаточное действие, но и имеют широкий спектр положительных неконтрацептивных эффектов, благоприятно влияющих на здоровье и продолжительность жизни женщины.

Противопоказания к применению КОК менялись на протяжении последних десятилетий по мере накопления опыта применения препаратов и изменения их состава. Выяснилось, что метаболические эффекты КОК являются дозозависимыми, и поэтому современные низкодозированные препараты наиболее безопасны. Низкодозированные КОК не влияют на артериальное давление и оказывают минимальное воздействие на липидный и углеводный обмен. Практически отсутствуют изменения в системе гемостаза, так как незначительное увеличение коагуляционной активности компенсируется ускорением фибринолиза.

Абсолютными противопоказаниями к применению КОК являются:

- беременность;

- сосудистые нарушения в настоящее время или в анамнезе в виде тяжелой - артериальной гипертензии, тромбозов глубоких вен или тромбоэмболии ветвей легочной артерии, нарушения мозгового кровообращения, ИБС;

- курение женщин старше 35 лет, так как курение в сочетании с КОК - увеличивает риск сердечно-сосудистой патологии;

- заболевания печени в настоящее время или в анамнезе, приведшие к нарушению функций печени;

- рак молочной железы;

- наличие вагинальных кровотечений неясной этиологии;

- послеродовой период и грудное вскармливание в сроки менее 6 недель после родов.

Кроме перечисленных состояний, существует еще ряд относительных про­тивопоказаний, при которых в каждом случае следует соотнести риск исполь­зования КОК с риском отказа от них. Для оценки риска применения КОК в некоторых ситуациях требуется дополнительное обследование пациентки. Так, например, при наличии отягощенного семейного анамнеза по сердечно-сосуди­стой патологии обследование пациентки может включать исследование коагулограммы, показателей липидного обмена и т. п. Таким образом, относительные противопоказания требуют дополнительного обследования пациентки, наблюде­ния за некоторыми показателями в процессе применения КОК или являются временными.

Схемы применения КОК. Начинать прием КОК лучше в 1-й день очередной менструации, так как в этом случае максимальный контрацептивный эффект достигается в первом цикле приема препарата. Обычным режимом применения монофазных КОК является прием 21 таблетки в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом. Препараты могут использоваться в течение многих лет без дополнительных перерывов.

В случае необходимости отсрочки менструальноподобного кровотечения (во время отпуска, каникул, спортивных соревнований и т. п.) прием следующей упаковки монофазных КОК следует начать без 7-дневного перерыва. При ис­пользовании целой упаковки (21 таблетка) менструация будет отсрочена на 3 нед. При применении трехфазных препаратов в аналогичной ситуации из второй упаковки можно воспользоваться только таблетками «третьей фазы» и отсро­чить кровотечение на 7—8 дней. Принимать полностью вторую упаковку трех­фазного КОК без перерыва после первой нельзя, так как колебание уровней гормонов приведет к кровотечению, кроме того, возможна и овуляция. Следует помнить, что в трехфазных КОК, содержащих 28 таблеток, последние 7 не явля­ются гормоносодержащими. После приема трехфазного препарата можно без пе­рерыва начать прием монофазного КОК того же состава, что и таблетки 3-й фазы, и обеспечить отсрочку кровотечения на 21 день.

В некоторых ситуациях рекомендуется трехцикловой режим приема монофазных КОК: 3 упаковки КОК принимаются подряд без перерывов, затем делается перерыв в течение 4—7 дней и вновь принимаются 3 упаковки препарата. В результате у женщины будет лишь 4 «эпизода» енструально-подобных кровотечений в течение года. Показаниями для трехциклового режима приема КОК могут быть:

- обильные менструации;

- эндометриоз;

- мигрень и эпилепсия, клинические проявления которых уменьшаются при табельном гормональном фоне;

- желание женщины;

- наличие симптомов отмены во время 7-дневного перерыва (головные боли, ухудшение настроения и т. п.).

При пропуске приема таблеток существуют следующие правила. Если с момента пропуска приема таблетки прошло менее 12 ч, нужно сразу принять пропущенную таблетку. В случае если прошло более 12 ч, то необходимо принять пропущенную таблетку и применять дополнительные меры предохранения беременности в течение 7 дней; при этом, если до конца использования упаковки осталось не более 7 дней, исключить 7-дневный перерыв в приеме препарата и сразу перейти к следующей упаковке.

После назначения КОК пациентку необходимо осматривать через 3 мес. затем через 6 мес. и в последующем наблюдать не реже 1 раза в год. При наличии относительных противопоказаний к приему КОК первый осмотр необходим через 1 мес. после назначения препарата, затем — через 3 мес. и в последующем — каждые 6 мес. В зависимости от характера патологии проводится соответствующее обследование для исключения отрицательного влияния гормональной контрацепции на здоровье женщины.

Гестагенные оральные контрацептивы. К гестагенным оральным контрацептивам (мини-пили) относятся противозачаточные таблетки, не имеющие эстрогенного компонента и содержащие только прогестин (экслютон, микролют и др.). Прогестагенным компонентом в этих препаратах являются производные 19-нортестостерона: линестренол, левоноргестрел и др. 1

Гестагенные оральные контрацептивы эффективно предохраняют женщину от беременности. Отмечено, что эффективность метода выше у женщин старшего возраста. В связи с тем что максимальное контрацептивное действие наступает через 3—4 ч после приема таблетки и прекращается через 24 ч, для |достижения эффективности очень важно соблюдение режима приема препарата. Примерно половина беременностей на фоне приема минипилей наступает вследствие нарушения режима приема таблеток.

Преимуществами гестагенных оральных контрацептивов являются хорошая переносимость, быстрое восстановление фертильности после отмены препарата, высокая эффективность при соблюдении правил приема. Препараты оказывают минимальное влияние на углеводный и липидный обмен, функции печени и систему гемостаза и не повышают риска развития заболеваний 1 сердечно-сосудистой системы. Прием препаратов оказывает положительный эф­фект при болезненных и обильных менструациях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии. К преимуществам гестагенных оральных контрацеп­тивов относится возможность их применения в период лактации.

Механизм действия гестагенных оральных контрацептивов скла­дывается из нескольких звеньев:

- изменение цервикальной слизи (сгущение), препятствующее проникнове­нию сперматозоидов в полость матки;

- морфологические изменения эндометрия, способствующие созданию не­ благоприятных условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки (наблюдаются «мозаика» разных фаз менструального цикла и истончение эндометрия);

- ановуляция (не во всех циклах приема препарата) за счет частичного или полного подавления пика ЛГ;

- изменение сократительной активности маточных труб, которое, возмож­но, препятствует процессу оплодотворения;

Применение гестагенных оральных контрацептивов преимущественно пока­зано в следующих случаях:

- курящим женщинам старше 35 лет;

- в период лактации;

- больным с гипертензией, поддающейся контролю, серповидно-клеточной анемией, фокальной мигренью, сахарным диабетом;

- при непереносимости эстрогенов или наличии эсгрогензависимых побоч­ных эффектов.

Абсолютными противопоказаниями для назначения гестагенных оральных контрацептивов являются беременность и рак молочной железы.

Кроме того, существует ряд относительных противопоказаний, которые тре­буют индивидуальной оценки в каждом конкретном случае. Относительным противопоказанием может быть неприемлемость, с точки зрения пациентки, ациклических кровянистых выделений, т. е. выделений, не связанных с днями менструальноподобных кровотечений, которые часто наблюдаются при приеме гестагенных оральных контрацептивов. Некоторые заболевания (патология пе­чени с нарушением ее функций, кровотечение из влагалища неясной этиологии) требуют соответствующего обследования пациентки перед назначением препа­ратов. В связи с тем что мини-пили менее эффективно предохраняют от внема­точной беременности, для пациенток, имевших эктопическую беременность в анамнезе или входящих в группу высокого риска по данной патологии, гестагенные оральные контрацептивы не являются методом выбора. Следует также учи­тывать взаимодействие с некоторыми лекарственными препаратами (барбитура­ты, противосудорожные средства, рифампицин), снижающими эффективность оральной контрацепции.

Правила приема гестагенных оральных контрацептивов. Таблетки при­меняются с 1-го дня менструального цикла ежедневно, строго в одно и то же время, в непрерывном режиме. После аборта таблетки назначаются в первые сутки, после родов — через 6 недель, если женщина кормит ребенка грудью.

Пациентка должна знать о необходимости применения дополнительных мер предосторожности в течение 48 ч в следующих случаях;

прием таблетки с опозданием более чем на 3 ч;

наличие рвоты в течение, 3 ч после приема очередной таблетки;

3) при наличии диареи меры предосторожности необходимы в течение 48 ч после ее прекращения.

Таким образом, гестагенные оральные контрацептивы имеют более ограни­ченное применение, чем КОК, в связи с меньшей эффективностью и значитель­ной частотой нарушений менструального цикла. В то же время в некоторых случаях они являются препаратами выбора.

Инъекционный прогестагенный контрацептив (депо-провера). Среди пролонгированных препаратов для инъекций наиболее широкое применение имеет препарат депо-провера (депо медроксипрогестерона ацетат). Контрацеп­тивы этой группы обладают высокой эффективностью, индекс Перля при их применении составляет менее 1,0 на 100 женщин/лет. Контрацептивный эффект наступает через 24 ч после введения препарата.

Механизм действия Депо-провера сходен с механизмом действия гестагенных оральных контрацептивов, Депо-провера подавляет секрецию гонадотропных гормонов (особенно ЛГ), что предотвращает созревание фолликулов и овуляцию. Кроме того, наблюдаются типичные гестаген-обусловленные изме­нения цервикальной слизи и подавление секреторных изменений в эндометрии, необходимых для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Преимуществами пролонгированных контрацептивов для инъекций, содержащих только прогестагенный компонент, являются:

высокая эффективность;

отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;

быстрый и длительный контрацептивный эффект после инъекции;

простота применения;

возможность применения в период лактации.

При использовании метода наблюдаются положительные неконтрацептивные эффекты: уменьшение обильности и болезненности менструации, проявлений предменструального синдрома и железодефицитной анемии, снижение относи­тельного риска развития рака эндометрия, профилактика воспалительных забо­леваний органов малого таза.

Метод имеет ряд недостатков, ограничивающих его применение. К ним относятся часто возникающие нарушения менструального цикла, невозмож­ность быстро приостановить действие препарата, увеличение массы тела, задерж­ка восстановления фертильности после последней инъекции препарата в среднем до 1,5 лет. При применении депо-провера могут наблюдаться также побочные эффекты в виде аллергических реакций, тошноты, головной боли, бессонницы, нервозности.

Применение депо-провера абсолютно противопоказано при беременности, раке молочной железы, в случаях нарушений менструального цикла неясной этиологии. Относительными противопоказаниями являются: послеродовой пе­риод и грудное вскармливание в течение первых 6 недель после родов, гиперто­ническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет, за­болевания печени с нарушением ее функций.

Правила применения инъекционного контрацептива депо-провера заключаются в введении 150 мг препарата внутримышечно каждые 3 мес. Первая инъекция производится в течение первых 7 дней менструального цик­ла или через 6 недель после родов. В эти сроки исключена возможность . наступления беременности у пациентки. Повторные инъекции, выполненные с опозданием до 2 нед., не снижают контрацептивный эффект метода. Пациен­тку необходимо предупредить о том, что в начале применения препарата возможно нарушение менструального цикла, проявляющееся нерегулярными кровянистыми выделениями, которые по мере продолжения терапии обычно уменьшаются вплоть до развития аменореи. При длительных или обильных кровянистых выделениях с целью остановки кровотечения рекомендуются следующие способы: 1) применение низкодозированных КОК по одной таб­летке в течение 14—21 дня; 2) с целью остановки кровотечения могут приме­няться также эстрогенные препараты; 3) возможно досрочное выполнение следующей инъекции депо-провера, но не ранее чем через четыре недели после предыдущей; 4) для уменьшения кровянистых выделений применяются нестероидные противовоспалительные препараты.

Эти схемы следует рассматривать как временные или симптоматические. Если выраженное кровотечение продолжается после соответствующего лече­ния, может встать вопрос о замене метода контрацепции. При подозрении на патологию, вызывающую нарушения менструального цикла, не связанную с применением депо-провера, с диагностической целью целесообразным являет­ся проведение гистероскопии, а при необходимости — прицельной биопсии эн­дометрия. В исключительных случаях может потребоваться диагностическое выскабливание полости матки.

Гестагенный имплантат для подкожного введения «Норплант». Кон­трацептив состоит из 6 силастиковых капсул (рис. 133) длиной по 30 мм и диаметром 2,4 мм, содержащих прогестаген левоноргестрел. Капсулы импланти­руются подкожно, обеспечивают пролонгированный контрацептивный эффект в течение 5 лет и после этого подлежат удалению. В настоящее время проводится разработка и апробация новых имплантационных контрацептивов, в том числе биодеградирующих (распадающихся) капсул, не подлежащих удалению до исте­чения срока контрацептивного действия.

Применение контрацептива «Норплант» обеспечивает высокую контрацеп­тивную эффективность в течение 5 лет. Индекс Перля при использовании мето­да составляет 0,2—0,5 на 100 женщин/лет.

Предупреждение беременности происходит за счет сочетания следующих механизмов влияния левоноргестрела на репродуктивную систему: подавления овуляции (не во всех циклах); уплотнения шеечной слизи, что затрудняет про­движение сперматозоидов; морфологических изменений эндометрия, препятству­ющих имплантации; снижения выработки прогестерона во второй фазе овуляторных циклов.

Преимуществами метода являются высокая эффективность, не­прерывность и длительность контрацептивного действия, простота применения, быстрое восстановление фертильности после извлечения капсул, отсутствие влияния на лактацию, наличие неконтрацептивных положительных эффектов, свойственных гестагенным препаратам.

К недостаткам метода относятся побочные эффекты, наблюдаю­щиеся при применении и других гестагенных методов контрацепции (нарушения менструального цикла, увеличение массы тела, головные боли, нервозность, тош­нота). Кроме того, введение и удаление капсул контрацептива «Норплант» явля­ется хирургическим вмешательством и требует участия специально обу­ченных специалистов.

Абсолютными противопоказаниями к применению капсул «Норпланта» являются беременность или подозрение на беременность; нарушения менструального цикла неясной этио­логии; рак молочной железы.

К отно­сительным противопоказаниям отно­сятся: послеродовый период и груд­ное вскармливание в течение первых 6 недель после родов, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет, заболевания печени с нарушением ее функций.

Методика введения и уда­ления имплантата. Имплан­тация капсул проводится в пер­ вые 7 дней менструального цикла подкожно в области внут­ренней поверхности плеча (под инфильтрационной анестезией).

Капсулы вводятся веерообразно с помощью специального тро­акара через небольшой кожный разрез (длиной приблизительно 3— 4 мм). Извлечение капсул производится под местной инфильтрационной анесте­зией через небольшой разрез кожи, выполненный максимально близко к концам имплантатов. Каждый имплантат подводится в рану путем надавливания пальцем на его противоположный конец, захватывается зажимом «москит» и после вскры­тия скальпелем соединительнотканной капсулы, окружающей имплантат, удаляет­ся с помощью второго зажима.

2. ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Внутриматочная контрацепция — метод предохранения от беременности с по­мощью устройств, введенных в матку, называемых внутриматочными контрацеп­тивами (ВМК) или внутриматочными средствами (ВМС). Метод широко рас­пространен во всем мире, более 80 млн. женщин пользуются ВМК. Внутриматочная контрацепция является эффективным методом предохранения от беременности, Индекс Перля при его использовании составляет около 2 на 100 женщин/лет.

Рис. 1. Современные модели ВМК: а - Т Си 380А; б - NovaT: в - Multiload

Существуют 2 типа ВМК: нейтральные, состоящие только из пластмасс (не рекомендуются к применению с 1989 г.), и медикаментозные, содержа­щие медь (рис. 1) или гормоны.

Механизм действия ВМС препятствует наступлению оплодотворений, за счет следующих эффектов: уменьшения активности и выживаемости сперма­тозоидов (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект); усиления спермицидного эффекта слизи эндометрия за счет увеличения количества лизоцима и продуктов его распада, обусловленного полиморфноядерной лейкоци­тарной инфильтрацией эндометрия в ответ на инородное тело; уменьшения срока жизни яйцеклетки. В случаях оплодотворения яйцеклетки наступлению беременности препятствуют следующие механизмы: усиление перистальтики маточных труб; асептическое воспаление в эндометрии, приводящее к актива­ции фосфатаз, изменению концентрации гликогена, что также нарушает имплан­тацию яйцеклетки.

Контрацептивное действие гормоновыделяющих ВМС обусловлено постоян­ным выделением гестагенов, что уменьшает пролиферацию эндометрия вплоть до атрофии. Супрессия эндометрия приводит к снижению менструальной кровопотери до 80 %, а у 15 % женщин является причиной аменореи, проходящей после удаления .ВМС. Уменьшение кровопотери, «неактивное» состояние эндо­метрия, увеличение вязкости слизи под действием гестагенов обеспечивают сни­жение риска воспалительных заболеваний органов малого таза. Ингибирующее влияние левоноргёстрела на эндометрий и продукцию простагландинов объяс­няет уменьшение симптомов альгодисменореи. Кроме того, особенно в первый год применения, подавляется овуляция, поэтому частота наступления беремен­ности при применении гормоновыделяющих ВМС ниже по сравнению с медь­содержащими ВМС.

Преимуществами внутриматочной контрацепции являются высокая эффективность, длительность действия, простота использования, возможность применения в период лактации, обратимость метода.

К недостаткам метода относятся осложнения, возникающие при введении ВМС (перфорация матки), увеличение риска возникновения воспали­тельных заболеваний органов малого таза, нарушения менструального цикла (мажущие кровянистые выделения до и после менструации, увеличение менст­руальной кровопотери, боли во время менструации), возможность экспульсии ВМС, недостаточное предохранение от внематочной беременности.

Абсолютными противопоказаниями к применению внутриматочной контра­цепции являются: установленная или предполагаемая беременность; нарушения менструального цикла неясной этиологии; рак шейки матки; рак эндометрия; воспалительные заболевания органов малого таза в настоящее время или в течение последних 3 месяцев; злокачественная форма трофобластической болез­ни; туберкулез половых органов; аномалии развития матки. К относительным противопоказаниям относятся: наличие обильных, длительных и болезненных менструаций; повышенный риск возникновения инфекций, передаваемых поло­вым путем; эндометриоз, отсутствие родов в анамнезе.

При относительных противопоказаниях вопрос о применении внутрима­точной контрацепции решается индивидуально. При наличии у пациентки ане­мии, миомы матки, эндометриоза гормоносодержащие ВМС могут быть мето­дом выбора.

Методика введения и извлечения ВМС. Перед введением ВМС необходи­мо провести обследование пациентки и убедиться в отсутствии противопоказа­ний для применения внутриматочной контрацепции. ВМС можно вводить в любой день менструального цикла, однако многие врачи предпочитают первые дни менструального цикла. Существуют методики введения ВМС сразу после окончания III периода родов, после окончания послеродового периода, после аборта и введение с целью неотложной контрацепции.

Введение ВМС выполняется в асептических условиях после зондирования матки. ВМС вводится в полость матки с помощью аппликатора, который затем извлекается.

Удаление ВМС производится по истечении срока их эффективного использо­вания, в случаях развития острых или при обострении хронических воспали­тельных заболеваний органов малого таза, нарушениях менструального цикла, по истечении года после менопаузы.

3. БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

К барьерным контрацептивам относятся: 1) мужские и женские презер­вативы; 2) влагалищные диафрагмы и цервикальные колпачки; 3) спермициды— средства, содержащие химические вещества, инактивирующие сперму.

Механизм действия барьерных контрацептивов состоит в механическом пре­пятствии для попадания спермы во влагалище (презервативы) и цервикальный канал (влагалищные диафрагмы и цервикальные колпачки) или инактивации спермы (спермициды). Эффективность барьерных методов ниже, чем методов гормональной и внутриматочной контрацепции. Индекс Перля при использовании презервативов, диафрагм и цервикальных колпачков составляет 4—12 на 100 жен­щин/лет. Наиболее низкая эффективность наблюдается при изолированном при­менении спермицидов (15—20 на 100 женщин/лет). Спермициды в сочетании с другими барьерными методами обеспечивают более высокий эффект контрацеп­ции. Использование презервативов и других барьерных методов контрацепции имеет значение для профилактики инфекций, передаваемых половым путем: го­нореи, хламидиоза, микоплазмоза, трихомониаза, герпетической и цитомегаловирусной инфекций, СПИДа. Барьерные методы контрацепции обеспечивают также профилактику заболеваний шейки матки, в том числе злокачественных новооб­разований, в развитии которых имеет значение инфекционный фактор. Сперми­циды также обладают способностью снижать риск некоторых бактериальных инфекций, передаваемых половым путем.

Мужские презервативы имеют длину 15—20 см, диаметр 2,5—3,5 см и толщину 0,03—0,7 мм. Презервативы, изготовленные из латекса, создают защи­ту против передачи ВИЧ и вируса гепатита В. Презерватив надевается на поло­вой член в состоянии эрекции. На конце презерватива необходимо оставить приблизительно 1,5 см пустого пространства.

Женские презервативы являются новым средством контрацепции. Они производятся из эластичного полиуретанового пластика и представляют ци­линдр длиной 15 см и диаметром 7 см, один из концов которого закрыт и содержит фиксирующее кольцо. Открытый конец презерватива имеет мягкое кольцо, которое располагается в области вульвы. Женский презерватив может быть введен во влагалище за некоторое время до начала полового акта.

Влагалищная диафрагма представляет собой куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, который вводится во влагалище до начала полово­го акта таким образом, чтобы ободок находился в сводах влагалища, а купол покрывал шейку матки. Существуют разные виды и размеры влагалищных ди­афрагм (рис. 2).

Рис. 2. Влагалищные диафрагмы различных моделей

Рис. 3. Цервикальные колпачки различных моделей

Цервикальный колпачок (рис. 3) имеет форму чашки, которая наде­вается на шейку матки и удерживается на месте благодаря отрицательному давлению между крепким и гибким ободком колпачка и поверхностью шейки матки или верхней частью стенок влагалища.

В последние годы появились новые виды женских барьерных контрацептивов: влагалищные кольца, содержащие левоноргестрел; одноразовые диафрагмы и ди­афрагмы, выделяющие ноноксинол-9, новые модели женских презервативов.

Спермициды выпускаются в различных формах: кремы, желе, таблетки, там­поны, пленки, губки, свечи. Большинство спермицидов содержат ноноксинол-9 или бензалкония хлорид, которые, являясь сильнодействующими сурфактантами, разрушают клеточные мембраны сперматозоидов. Спермициды ингибируют рост гонококков и хламидий, а также инактивируют некоторые вирусы in vitro.

4. ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

К естественным методам планирования семьи (ЕМПС) относятся: оценка базальной температуры тела, особенностей цервикальной слизи, календарный и симптотермальный методы, прерванное половое сношение, временная абстинен­ция, метод лактационной аменореи (МЛА).

Принцип действия большинства естественных методов заключается в перио­дическом воздержании или применении других способов предохранения от бе­ременности во время фертильной фазы менструального цикла. Естественные (биологические) методы контрацепции основываются на мониторном контроле физиологических проявлений, связанных с гормональными изменениями в течение менструального цикла, которые могут указать на начало или окончание фертильного периода. В начале менструального цикла на фоне низкого уровня эстрогенов продуцируется небольшое количество шеечной слизи. К середине цик­ла, в период достижения пика содержания эстрогенов, который совпадает по времени с овуляцией, цервикальная слизь становится обильной и хорошо растя­жимой. В этот период возможны овуляторные боли, связанные с разрывом фол­ликула. Во второй, или лютеиновой, фазе менструального цикла цервикальная слизь сгущается. Прогестероновый эффект на центр терморегуляции в гипотала­мусе приводит к повышению базальной температуры, которая остается высокой в течение всей второй фазы менструального цикла. Выяснение предполагаемого срока овуляции с учетом жизнеспособности сперматозоидов и яйцеклетки позво­ляют определить фертильную фазу менструального цикла.

ЕМПС относятся к низкоэффективным методам контрацепции. Индекс Перля при их использовании составляет приблизительно 25 на 100 женщин/лет.

При использовании календарного метода для определения фертильных дней менструального цикла принимаются во внимание время наступления овуляции (при 28-дневном цикле овуляция происходит на 14-й день, причем возможны физиологические колебания в пределах двух суток), продолжительность жизни сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 часа). Учитывая эти данные, оплодотворение при 28-дневном цикле возможно с 8-го по 17-й день цикла. В остальные дни вероятность наступления беременности значитель­но снижается.

Базальная температура после овуляции повышается на 0,2—0,5 °С и держится на этом уровне в течение 10—12 дней. Измерение базальной температуры не позволяет предсказать время овуляции, а только констатирует факт ее наступле­ния. Следовательно, при использовании этого метода фертильным будет считать­ся период от начала менструального цикла и в течение трех дней после повыше­ния температуры. В оставшиеся дни наступление беременности маловероятно.

Обычно овуляция наблюдается спустя день после появления обильной слизи. В связи с этим, используя оценку изменений цервикальной слизи, можно предска­зать время наступления овуляции. Женщина должна знать, что беременность воз­можна за 2 дня до отхождения обильной слизи и в течение последующих 4 дней.

Симптотермальный метод включает в себя контроль базальной температу­ры тела, изменений цервикальной слизи и других признаков, связанных с менструальным циклом (например, овуляторных болей). При рассмотрении -нескольких показателей можно установить как начало (изменение цервикаль­ной слизи, овуляторные боли), так и окончание фертильного периода (ба-зальная температура).

Метод лактационной аменореи основывается на временной потере способно­сти к зачатию, наступающей во время грудного вскармливания. Основной меха­низм действия МЛА заключается в подавлении овуляции. На вызванные соса­нием стимулы гипоталамус реагирует изменением уровня и ритма выделения гонадотропин-рилизинг-гормона, который, в свою очередь, изменяет импульс­ную секрецию пролактина и гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ). Результатом этого является замедленное развитие фолликулов. В результате этого у женщин, кормящих грудью не менее 8 раз в сутки, создаются условия, приводящие к удлинению периода послеродовой аменореи. МЛА обеспечивает предохранение от беременности только при соблюде­нии следующих трех условий: 1) исключительно грудное вскармливание, ко­торое подразумевает кормление грудью по требованию ребенка не реже чем через 4 часа в течение дня с ночным промежутком не более 6 часов; 2) отсут­ствие менструаций; 3) сроке после родов не более 6 месяцев.

Эффективность МЛА при наличии всех трех условий достаточно высока: при использовании метода в течение 6 месяцев число беременностей не превы­шает 1—2 на 100 женщин.

5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Хирургическая контрацепция включает методы женской и мужской добро­вольной стерилизации. Женская стерилизация достигается окклюзией маточных труб, в результате чего становится невозможным оплодотворение яйцеклетки. При мужской стерилизации (вазэктомии) блокируется проходимость семявыносящих протоков, что препятствует поступлению сперматозоидов в эякулят. В на­стоящее время методы добровольной хирургической контрацепции являются наи­более распространенными методами планирования рождаемости во многих странах мира. Добровольная хирургическая стерилизация в нашей стране разре­шена в 1993 г., до этого хирургические вмешательства с целью стерилизации производились исключительно по медицинским показаниям.

Хирургическая контрацепция обладает почти стопроцентной эффективно­стью. Случаи беременности после женской стерилизации объясняются реканализацией маточных труб. После вазэктомии в течение 12 нед. в эякуляте присутствуют сперматозоиды, и в этот период может наступить беременность, в дальнейшем наблюдается стойкий контрацептивный эффект. Хирургическая стерилизация является необратимым методом контрацепции. Существующие, методы восстановления проходимости маточных труб и семявыносящих про­токов сложны, требуют специального микрохирургического оборудования и малоэффективны в отношении достижения фертильности. К недостаткам хи­рургической контрацепции следует отнести риск возникновения осложнений, связанных с хирургическим вмешательством (гематомы, инфекционные ос­ложнения и др.).

Для выполнения стерилизации используются три абдоминальных доступа — лапаротомия, минилапаротомия и лапароскопия. Лапаротомия с целью стери­лизации производится редко: в сложных случаях или при выполнении опера­ции одновременно с другими хирургическими вмешательствами. Минилапаро­томия является адаптированным вариантом традиционной лапаротомии, при котором длина абдоминального разреза равна 3-4 см. Этот вариант доступа используется при выполнении операции непосредственно после родов, после аборта и интервальной стерилизации. Лапароскопическая стерилизация не вы­полняется в послеродовом периоде, а также после прерывания беременности сроком более 12 недель. Окклюзия маточных труб достигается путем их резек­ции, лигирования, коагуляции, наложения скобок и колец.

Стерилизация женщин может быть выполнена в различные сроки: после родов или аборта, а также в интервале между беременностями. Послеродовая стерили­зация, как правило, выполняется одновременно с операцией кесарева сечения или alpiemre 48 часов после родов. Стерилизация может производиться непосред­ственно после неинфицированного искусственного или самопроизвольного аборта. К интервальной, или отсроченной, стерилизации относятся операции, выполнен­ные спустя 6 и более недель после беременности. Минилапаротомия, выполнен­ная в течение 48 часов после родоразрешения через естественные родовые пути, также безопасна и эффективна, а технически даже проще по сравнению с интер­вальными минилапаротомией и лапароскопией.

Вазэктомия по сравнению с женской стерилизацией является более простым и безопасным методом. Вазэктомия выполняется через один срединный или два боковых кожных разреза в области мошонки. Семявыносящие протоки пересе­каются и лигируются или после пересечения производится их электрокоагуля­ция. Существует методика бесскальпельной вазэктомии, при которой вместо разреза выполняется пункция кожи с помощью специального зажима.

6. НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Неотложная контрацепция включает экстренные методы предохранения от беременности после незащищенного средствами контрацепции полового акта. С целью неотложной контрацепции используются гормональные средства (ком­бинированные эстроген-гестагенные и гестагенные препараты, даназол, мифепристон) и внутриматочные контрацептивы. Механизм действия гормональных методов неотложной контрацепции включает изменение функции яичников (подавление овуляции и функции желтого тела), нарушение миграции спермато­зоидов, изменения эндометрия, препятствующие имплантации. Введение ВМК в течение 5 дней после незащищенного полового акта нарушает имплантацию оп­лодотворенной яйцеклетки.

Комбинированные оральные контрацептивы с целью неотложной контрацепции должны быть приняты в течение 72 часов после незащищенного полового акта (метод Юспе). С целью неотложной контрацепции используется прием 4 таблеток КОК, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола, дважды через 12 часов (всего 8 табле­ток). Если одна таблетка КОК содержит 50 мкг, то необходимо принять 2 таблетки, а через 12 часов повторить прием указанной дозы (всего 4 таблетки). Таким обра­зом, минимальная разовая доза эстрогенов должна составить 100 мкг этинилэстра­диола, а минимальная общая доза эстрогенов — 200 мкг. При применении данного метода возможны побочные эффекты в виде тошноты или рвоты.

Прогестагенные оральные контрацептивы используются в течение 72 часов после незащищенного полового акта. С целью неотложной контрацепции сле­дует принять одномоментно 750 мг левоноргестрела (препарат постинор или 20 таблеток мини-пили) и повторить прием в такой же. дозе через 12 часов (всего 2 таблетки препарата постинор или 40 таблеток мини-пили).

Даназол — антигонадотропный препарат с целью неотложной контрацепции может применяться в дозе 600 мг дважды с интервалом 12 ч не позднее 72 ч после полового акта.

Мифепристон (Ru 486) — антипрогестероновый препарат, используется од­нократно в дозе 600 мг не позднее 72 ч после полового акта.

Внутриматочные средства могут применяться для неотложной контрацепции в течение 5 суток после незащищенного полового акта.

Рекомендуемая литература:

ОСНОВНАЯ:

1. Айламазян Э.К. Акушерство. – СПб.: Спец. Литература. – 1998. –496с.

2. Бодяжина В.И. и др., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство: Учебник/В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков. – 4-е изд. – Курск: АП «Курск», 1995.- 496с.

3. Дуда Вл. И., Дуда В.И. Патологическое акушерство: Учебное пособие – Мн.: Высш.шк., 2001. – 502с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. АйламазянЭ.К., ред. Начнибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе: Справ. – СПб., 2000.

2. Айламазян Э.К. (ред.) Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: Руководство. – Л., 1985. –320с.

3. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сборник научных трудов. Вып.1. – Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1993. – 104с.

4. Грищенко А.Н. «Поздние гестозы беременных», М.Медицина, 2000г.

Контрольные вопросы