Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические)

Опухоли этого типа развиваются из плоского или железистого эпителия, не выполняющего какой-либо специфической функции. Это эпидермис, эпите- лий полости рта, пищевода, эндометрия, мочевыводящих путей и т. д.

Органонеспецифические эпителиальные опухоли разделяются на доброка- чественные и злокачественные (рак). Разновидности опухолей этой группы по- казаны в табл. 6.

Эпителиальные органонеспецифические опухоли Таблица 6

Доброкачественные опухоли

К доброкачественным эпителиальным органонеспецифическим опухолям относятся папиллома и аденома.

Папиллома (от лат. papilla — сосочек) — опухоль из плоского или пере- ходного эпителия (рис. 135). Папиллома встречается на коже, а также на сли- зистых оболочках, выстланных переходным или неороговевающим плоским эпителием (слизистая оболочка полости рта, истинные голосовые связки, ло- ханки почек, мочеточники, мочевой пузырь).

203

Рис. 135. Папиллома.

Папиллома имеет шаровид- ную форму, плотная или мягкая на ощупь, с поверхности сосоч- кового вида (как цветная ка- пуста или ягоды малины), раз- мером от просяного зерна до крупной горошины; располага- ется над поверхностью кожи или слизистой оболочки на широком коротком или более длинном основании.

Опухоль построена из кле- ток разрастающегося покров- ного эпителия, число слоев которого увеличивается. В папилломе кожи может наблюдаться оро- говение разной интенсивности. Строма выражена хорошо и растет вместе с эпителием. В папилломе сохраняются полярность расположения клеток, комплексность, собственная мембрана. Имеется тканевой атипизм, который выражается неравномерным развитием эпителия и стромы и избыточным образованием мелких кровеносных сосудов.

При травме папиллома легко разрушается и воспаляется. В мочевом пузы- ре папилломы могут давать кровотечение. После удаления папилломы в редких случаях рецидивируют, иногда (при постоянном раздражении) малигнизируются.

Аденома (от греч. aden — железа, опта — опухоль) — опухоль железистых органов и слизистых оболочек, выстланных призматическим эпителием.

Опухоль имеет вид хорошо отграниченного узла мягкой консистенции, на разрезе бело-розовой окраски, иногда в опухоли обнаруживаются кисты. Раз- меры опухоли различны — от нескольких миллиметров до десятков санти- метров.

Рис. 136. Тубулярная аде- нома.

204

Аденомы слизистых оболочек выступают над их поверхностью, сидя на широком основании или на ножке. Их называют железистыми (аденоматозными) полипами.

Аденома имеет органоидное строение и состоит из клеток призматическо- го или кубического эпителия, формирующего железистые образования, иногда с сосочковыми выростами. Соотношение между железистыми структурами и стромой опухоли может быть различным: если последняя преобладает над железистой паренхимой, говорят о фиброаденоме. Эпителий сохраняет комплексность и полярность, расположен на собственной мембране. Клетки аденомы подобны клеткам исходной ткани в морфологическом и функцио- нальном отношениях. В зависимости от особенностей строения различают, помимо фиброаденомы и аденоматозного полипа, следующие виды аде- ном: 1) ацинарную, развивающуюся из альвеолярной паренхимы желез (альвеолярная аденома); 2) тубулярную аденому (рис. 136), растущую из протоков железистых структур; 3)трабекулярную адено- му, имеющую балочное строение; 4) сосочковую аденому (рис. 137), представленную сосочковыми разрастаниями в кистозных образованиях (циста денома).

Аденома "Может переродиться в рак.

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли, развивающиеся из малодифференцированных или недифференцированных клеток эпителия (стволовых клеток или клеток- предшественников), обозначают как рак.

Рак обычно имеет вид узла мягкой или плотной консистенции, границы его нечеткие, иногда сливаются с окружающей тканью. С белесоватой поверх- ности разреза опухоли соскабливается мутноватая жидкость - раковый сок. Рак слизистых оболочек и кожи рано изъязвляется. Различают следую- щие микроскопические формы рака: 1) «рак на месте» (carcinoma in situ); 2) плоскоклеточный (эпидермальный) с ороговением и без ороговения; 3) аде- нокарцинома (железистый); 4) слизистый (коллоидный); 5) солидный (трабе- кулярный); 6) мелкоклеточный; 7) фиброзный (скирр); 8) медуллярный (адено- генный).

1. «Рак на месте», или carcinoma in situ (интраэпителиальная, неинвазивная карцинома), — форма рака без инвазивного (инфильтрирующего) роста, но с выраженным атипизмом и пролиферацией эпителиальных клеток

205

с атипичными митозами (рис. 138). Рост опухоли происходит в пределах эпи- телиального пласта, без перехода в подлежащую ткань. Эта форма рака опи- сана и подробно изучена в шейке матки, описана в слизистой оболочке горта- ни, желудка. Неинвазивный рак — этап роста опухоли. Со временем он становится инфильтрирующим (инвазивным).

2. Плоскоклеточный (эпидермальный)рак развивается в коже и в слизистых оболочках, покрытых плоским или переходным эпителием (по- лость рта, пищевод, шейка матки, влагалище и др.). В слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после предшествующей метаплазии эпителия. Опухоль состоит из тя- жей атипичных клеток эпителия, врастающих в подлежащую ткань, разрушаю- щих ее и образующих в ней гнездные скопления. Клетки опухоли могут со- хранять способность к ороговению, тогда возникают образования, напомина- ющие жемчужины (раковые жемчужины). При меньшей дифференци- ровке клеток ороговение рака не происходит. По этому признаку плоскокле- точный рак разделяют на ороговев а ющий и неороговевающий

206

(рис. 139, 140). Плоскоклеточный рак — одна из форм дифференцированного рака.

3. Аденокарцинома (железистый рак) развивается из призмати- ческого эпителия слизистых оболочек и эпителия желез. Поэтому она встре- чается как в слизистых оболочках, так и в железистых органах. Эта аденоген- ная опухоль имеет структуру, сходную с аденомой, но в отличие от аденомы в аденокарциноме отмечается атипизм клеток эпителия: они разной формы, ядра гиперхромны. Клетки опухоли формируют железистые образования раз- личной формы и величины, которые врастают в окружающую ткань, разру- шают ее, при этом базальная мембрана их утрачивается.

Различают следующие варианты аденокарциномы: ацинар- н у ю — с преобладанием в опухоли ацинарных структур; тубулярную — с преобладанием в ней трубчатых образований; сосочковую, представлен- ную атипичными сосочковыми разрастаниями.

Аденокарцинома — одна из форм дифференцированного рака.

4. Слизистый (коллоидный) рак — аденогенная карцинома, клетки которой имеют признаки как морфологического, так и функционального ати-

207

Рис. 142. Мелкоклеточный рак.

пизма (извращенное слизеобразование). Раковые клетки продуци- руют огромное количество слизи и в ней погибают. Опухоль имеет вид сли- зистой или коллоид- ной массы, в которой микроскопически обнару- живаются атипичные клет- ки (рис. 141). Слизистый (коллоидный) рак — одна

из форм недифференциро- ванного рака.

5. Солидный рак (от лат. solidus — плотный) — форма недифференци- рованного рака с выраженным атипизмом. Клетки рака располагаются в виде трабекул (т р а б е к у л я р н ы й рак), разделенных прослойками соединитель- ной ткани. В клетках опухоли довольно часты митозы. Солидный рак растет быстро и рано дает метастазы.

6. Мелко клеточный рак — форма недифференцированного рака, ко- торый состоит из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур; строма крайне скудная (рис. 142). В опухоли много ми- тозов.Часты некротические изменения. Рост быстрый, метастазы возникают рано. В некоторых случаях установить гистогенез- не представляется воз- можным, тогда говорят о неклассифицируемой опухоли.

7. Фиброзный рак, или скирр (от греч. scirros — плотный) — форма недифференцированного рака, представленного крайне атипичйыми гиперхром- ными клетками, расположенными среди пластов и тяжей грубоволокнистой соединительной ткани. Основная черта этой формы рака — явное преобла- дание стромы над паренхимой. Опухоль отличается большой злокачест- венностью, часты ранние метастазы.

8. Медуллярный (аденогенный) рак —форма недифференциро- ванного рака; основная черта его — преобладание паренхимы над стромой, которой очень мало. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает моз- говую ткань (м о з г о в и д н ы й рак). Она представлена пластами атипичных эпителиальных клеток, содержит много митозов; быстро растет и подвергает- ся некрозу; дает ранние и множественные метастазы.

Помимо описанных, встречаются смешанные формы рака, состоящие из зачатков двух видов эпителия — плоского и цилиндрического. Их называют диморфными.

Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические)

Органоспецифические опухоли характеризуются тем, что они развиваются из клеток определенного органа и сохраняют морфологические, но иногда и функциональные черты, присущие данному органу. Эти опухоли встречают- ся как в экзокринных железах и .эпителиальных покровах (табл. 7), так и в эн- докринных железах (табл. 8).

208

Печень

Источником развития органоспецифических опухолей печени являются гепатоциты.

Аденома из печеночных клеток (гепатоаденома, гематома) — до- брокачественная опухоль, построена из гепатоцитов, формирующих мелкие трабекулы. Обычно встречается у детей.

Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак представлен од- ним большим узлом, охватывающим почти целую долю печени (массив- ная форма), несколькими изолированными узлами (узловатая форма) или едва заметными узелками, рассеянными в ткани печени (диффузная форма). Опухоль построена из атипичных гепатоцитов, образующих хаотич- но расположенные неправильные трабекулы. Строма скудная с тонкостенны- ми кровеносными сосудами.

Почки

К доброкачественным органоспецифическим опухолям почек относят раз- личные аденомы, к злокачественным — варианты почечно-клеточного рака.

Среди аденом почек различают темноклеточную (базофильную), светло- клеточную (гипернефроидную) и ацидофильную.

Темноклеточная (базофильная) аденома может иметь строе- ние тубулярной солидной аденомы или цистопапилломы. Иногда достигает размера самой почки; по периферии опухоли может остаться узкая полоска почечной ткани.

209

210

Рис. 143. Рак почки.

а — светлоклеточный; б — сосочковый.

Ацидофильная аденома — редкая опухоль, достигает больших раз- меров, имеет тубулярное, солидное или папиллярное строение. Клетки опухо- ли полигональные, светлые, с ацидофильной зернистостью.

Почечно-клеточный рак (гипернефроидный рак, аденокарцинома) объединяет несколько вариантов: 1) светлоклеточный (гипернефроидный); 2) зернистоклеточный (темноклеточный); 3) веретено- и полиморфноклеточ- ный (саркомоподобный); 4) железистый (аденокарцинома почки); 5) смешан- ный рак. Наиболее характерны светлоклеточный и железистый вариацты.

Светлоклеточный (гипернефроидный) рак — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль почек. Чаще бывает у мужчин. Опу- холь представляет собой узел мягкой и пестрой ткани. Характерно прораста- ние опухолью лоханки и рост ее по венам («опухолевые тромбы») вплоть до правого предсердия. Рано эозникают гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, противоположную почку. Микроскопически опухоль состоит из содер- жащих липиды светлых полигональных и полиморфных клеток с многочис- ленными митозами. Раковые клетки образуют альвеолы и дольки, железистые и сосочковые структуры, разделенные скудной стромой с синусоидными сосу- дами (рис. 143). Типичны некрозы и кровоизлияния.

Железистый рак (аденокарцинома почки) имеет вид мягко- го пестрого узла. Опухоль состоит из тубулярных и сосочковых структур; клетки ее большие с гиперхромными ядрами (см. рис. 143). Опухоль прора- стает почечную ткань и дает гематогенные метастазы.

Нефробластома (эмбриональная нефрома, эмбрио- нальный рак почки, опухоль Вильмса) — злокачественная опухоль; наиболее часто встречается у детей (см. «Болезни детского возраста»).

Кожа

Органоспецифические опухоли кожи очень многочисленны и возникают как из эпидермиса, так и из придатков кожи: потовых желез, желез волосяных фолликулов и сальных желез. Эти опухоли разделяются на доброкаче-

211

Рис. 144. Базально-клеточный рак.

ственные, опухоли с мест- нодеструирующим ростом и злокачественные. Важ- нейшими из них являются: сирингоаденома, гидраде- нома, трихоэпителиома и базально-клеточный рак (базалиома).

Сирингоаденома— доброкачественная опу- холь, развивающаяся из эпителия протоков пото- вых желез. Различают с о- сочковую и тубу- лярную формы си- рингоаденомы. Для первой характерно образование сосочков, покрытых двухслойным эпителием, для второй — беспорядочно расположенных трубо- чек, выстланных также двухслойным эпителием.

Гидраденома- доброкачественная опухоль, развивающаяся из эпите- лия секреторных отделов потовых желез с образованием сосочковых выро- стов эпителия.

Трихоэпителиома — доброкачественная опухоль из волосяных фол- ликулов или их эмбриональных элементов. Для опухоли характерны порочно развитые волосяные фолликулы и плоскоэпителиальные кисты, наличие в ки- стах роговых масс.

Базально-клеточный рак (базалиома) — наиболее часто встре- чающаяся опухоль кожи. Она обладает местным деструирующим ростом, ре- цидивирует, но не дает метастазов; локализуется чаще на шее или лице; имеет вид бляшки или глубокой язвы (ulcus rodens). Опухоль нередко бывает множественной. Микроскопически она построена из мелких округлых, овальных или веретенообразных клеток с узким ободком базофильной цито- плазмы (темные клетки), напоминающих базальные клетки эпидермиса, но лишенных межклеточных мостиков (рис. 144). Клетки располагаются тяжами и нередко мультицентричными гнездами. В скоплениях опухолевых клеток могут появляться образования, подобные придаткам кожи.

Среди злокачественных опухолей, развивающихся из придатков кожи, раз- личают рак потовых желез, рак сальных желез и рак воло- сяных фолликулов. Эти опухоли встречаются редко.

Молочная железа

Органоспецифические опухоли молочной железы отличаются большим разнообразием и развиваются нередко на фоне дисгормональных доброкаче- ственных дисплазий. К доброкачественным органоспецифическим опухолям относят фиброаденому, которая имеет вид инкапсулированного узла плотной консистенции, волокнистого строения. Микроскопически выявляется пролиферация альвеол и внутридольковых протоков с разрастанием внутри- дольковой соединительной ткани. Если она окружает внутридольковые прото- ки, говорят о периканаликулярной фиброаденоме (рис. 145); при врастании соединительной ткани в стенку протоков возникают их причуд-

212

ливые очертания. Такую опухоль называют интраканаликулярной фиброаденомой (см. рис. 145).

К органоспедифическому раку молочной железы относят: 1) неинфильтри- рующий внутридольковый и внутрипротоковый рак; 2) болезнь Педжета.

Неинфильтрирую щий д о л ь к о в ы й рак (дольковый «рак на месте») нередко распознается лишь при исследовании тканей молочной железы, удаленных по поводу добро- качественных заболеваний (рис. 146). Опухоль возникает мультицентрич- но, имеет солидный и желе- зистый варианты. Развивается в неизмененной дольке или на фоне дисгормональной доброкачествен- ной дисплазии. Основная особен- ность долькового «рака на месте» — отсутствие инвазивнога роста. Позд- нее он переходит в инвазивную форму рака.

Н е и н ф и л ь т р и р у ю щ и й про токовый рак (п р о т о к о- вый «рак на мест е») существу- ет в двух разновидностях — сосочко- вый и угревидный рак. С о с о ч к о- в ы й рак, растет, заполняя собой просвет расширенных протоков, и не выходит за их,пределы. Угревид- ный рак возникает мультицент-

Рис. 146. Дольковый рак молочной железы.

21213

Рис. 147. Прогоковый рак молотой железы.

Рис. 148. Пунктат из раковой опухоли молочной железы.

рично, но обычно ограничивается одним сегментом железы. Внутрипрото- ковые разрастания анаплазированного эпителия могут быть солидными, железистыми, псевдососочковыми (рис. 147, 148). Выполняя просвет протока, они подвергаются некрозу, что составляет главную особенность этой формы рака: на разрезе опухоли некротические, иногда обызвествленные массы выдавливаются из расширенных протоков в виде' белесоватых крошащихся пробок. С течением времени внутрипротоковый рак, как и дольковый, переходит в инвазивную форму.

Болезнь Педжета молочной железы характеризуется следующей триадой: экзематозное поражение соска и ареолы; наличие крупных, светлых клеток в эпидермисе соска и ареолы; рак протока молочной железы.

В утолщенном и несколько разрыхленном эпидермисе микроскопически находят своеобразные светлые клетки опухоли, названные клетками Пед- жета. Они лишены межклеточных мостиков, расположены в средних отделах росткового слоя эпидермиса и могут достигать рогового слоя. Клетки Педже- та никогда не внедряются в дерму.

Рак развивается из эпителия как крупных, так и мелких протоков и имеет строение скирра, угревидного или криброзного рака.

Высказывается мнение (Д. И. Головин), что болезнь Педжета развивается не из одного мел- кого фокуса клеток, а мультицентрично, в крупном опухолевом поле, состоящем из трех отде- лов: эпидермиса соска и ареолы, устьев крупных протоков и глубжележащих мелких протоков молочной железы. Прогрессия опухоли проявляется аппозиционным ростом и последова- тельным вовлечением в процесс новых эпителиальных структур. Согласно этому взгляду, клетки Педжета представляют собой измененные и малигнизированные эпителиальные элементы рост- кового слоя.

Матка

Органоспецифическими эпителиальными опухолями матки являются де- струирующий (злокачественный) пузырный занос и хорионэпителиома (хори- онкарцинома).

214

Рис. 149. Хорионэпителиома.

Деструирующий (злокачественный) пузырный занос — ха- рактеризуется врастанием ворсин хориона в вены матки и малого таза. В мат- ке и в других органах (влагалище, легкие) появляются вторичные очаги роста опухоли. Ворсины хориона имеют небольшие размеры, в пролиферирующем трофобласте преобладают синцитиальные клетки. Деструирующий пузырный занос в половине случаев трансформируется в хорионэпителиому.

Хорионэпителиома (хорионкарцинома) — злокачественная опухоль трофобласта, развивающаяся из остатков последа после аборта, трубной беременности, родов и особенно часто при деструирующем пузыр- ном заносе. Опухоль имеет вид пестрого губчатого узла в миометрии. Ранее эту опухоль называли децидуомой, так как предполагали, что она развивается из децидуальной ткани беременной матки. В 1886 г. московский патологоана- том М. Н. Никифоров и почти одновременно швейцарский патологоанатом Маршан установили, что опухоль развивается из эпителия ворсин хориона, т. е. плода, а не матери. Опухоль была названа хорионэпителиомой.

Она состоит из элементов цито- и синцитиотрофобласта (рис. 149): светлых эпителиальных клеток Лангханса, среди которых много гигантских делящихся и полиморфных темных клеток синцития, расположенных по периферии. Строма в опухоли отсутствует, сосуды имеют вид полостей, выстланных клетками опухоли. В опухоли часты кровоизлияния. Клетки опухоли легко проникают в кровь и дают гематогенные метастазы, прежде всего в легкие.

Хорионэпителиома гормонально-активна — ее развитие сопровождается выделением гормона гонадотропина, который обнаруживается в моче.

В очень редких случаях хорионэпителиома может образоваться из тера- томы, чем объясняют развитие хорионэпителиомы у женщин в яичнике и у мужчин в яичке, средостении, стенке мочевого пузыря. Их называют эктопическими хорионэпителиомами.