31.Клещевые инфекции: клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз: этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Этиология. Возбудитель — арбовирус сферической формы, содержащий РНК.

Вирус весьма стоек к значительным колебаниям температуры. При низких темпе-

ратурах и высушивании он сохраняет жизнеспособность в течение многих лет.

Эпидемиология. Основными переносчиками вируса служат клещи. У них

возбудитель передается трансовариально. Заражение клещевым энцефалитом

происходит главным образом при укусе иксодовых клещей, от которых в период

кровососания вирус проникает в организм человека и животных. Проникновение

вируса в организм возможно также через мелкие повреждения кожи. Доказан и

алиментарный путь заражения при употреблении сырого молока (козьего, коровьего,

овечьего). Основная масса заболеваний клещевым энцефалитом наблюдается в

весенне-летний период.

Патогенез. При клещевом энцефалите наиболее частым является

трансмиссивный способ заражения. После попадания вируса при укусе клеща под

кожу происходит, как правило, локальное размножение вируса в месте инокуляции.

Инфицирование сосудистого эндотелия, где вирус интенсивно развивается,

способствует его выходу в больших количествах в кровяное русло. В результате

вирусемии возбудитель расселяется по органам и тканям. Наиболее выраженные

изменения возникают со стороны нервной системы, хотя при клещевом энцефалите

значительно страдают почти все органы. Морфологически наблюдается картина

острого воспаления с преобладанием сосудистых изменений. Перенесенное

заболевание формирует стойкий иммунитет с длительным обнаружением

специфических антител в крови.

Клиника. Заболевания, вызываемые вирусом клещевого энцефалита,

проявляются в трех основных формах: лихорадочной, менингеальной и очаговой, или

паралитической. Очаговая форма в большинстве случаев протекает с вовлечением в

патологический процесс оболочек мозга (менингоэнцефалит) и частым поражением

спинного мозга (энцефаломиелит). В отличие от большинства других

нейроинфекций, при клещевом энцефалите после острого периода болезни

наблюдается прогредиентное (хроническое) течение.

Инкубационный период варьирует в пределах от 1 до 30 дней. Начало болезни

острое. Отмечаются озноб, сильная головная боль, резкий подъем до 38—39 °С

температуры тела, тошнота, рвота. Высокая температура тела держится обычно 5—6

дней, снижаясь к 8—10-му дню болезни, а иногда к концу 2-й — началу 3-й недели.

Лицо больного гиперемировано, гиперемия нередко распространяется на туловище.

Отмечаются выраженная инъекция сосудов конъюнктивы глаз.

Наиболее легкой формой заболевания является лихорадочная (встречается у

30-50% инфицированных). В этом случае клинический диагноз представляет

значительные трудности. Менингеальная форма составляет 40—60%. При этой

форме наряду с вышеперечисленной симптоматикой имеет место менингеальный

синдром с изменениями цереброспинальной жидкости, характерными для серозного

менингита.

Очаговая форма имеет место у 2-5% инфицированных. Помимо

вышеперечисленных симптомов она проявляется рядом специфических синдромов

очагового поражения нервной системы, которые могут наблюдаться как

самостоятельно, так и в сочетании друг с другом:

Энцефалитический синдром: эпилептические припадки, психомоторное

беспокойство, рассеянная неврологическая симптоматика

Гемиплегическии синдром: напоминает сосудистые поражения нервной

системы — инсульты

Полиомиелитический синдром: характерно избирательное поражение клеток

передних рогов шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга. Двигательные

нарушения имеют все признаки, свойственные поражению передних рогов спинного

мозга: атония, снижение или полное выпадение сухожильных и периостальных

рефлексов, рано наступающая и резко выраженная атрофия мышц.

Полирадикулоневритический синдром: спонтанные корешковые боли и

выраженные болевые симптомы натяжения

Специфическая диагностика. Лабораторное подтверждение диагноза

проводится вирусологическими (выделение вируса на культуре тканей или

животных) и/или серологическими методами. Для серологического исследования

используют парные сыворотки крови и/или цереброспинальной жидкости.

Нарастание титров антител во второй сыворотке в 4 и более раза по сравнению с

таковым в первой служит достаточным основанием для постановки диагноза. Для

серодиагностики обычно используют реакцию связывания комплемента (РСК),

реакцию подавления гемагглютинации (РПГА), реакцию нейтрализации (РН) и др. В

последнее время все шире применяют иммуноферментный метод, который является

более чувствительным. При его постановке можно проводить диагностику и по

одной сыворотке, если определять антитела класса IgМ.

Лечение. Серотерапию при необходимости проводят не позже чем в первые

3—4 дня заболевания только человеческим противоклещевым иммуноглобулином в

объеме 2—3 дозы взрослым (доза 3 мл) и более (20—30 мл). В остром периоде

применяют дегидратирующую терапию, противосудорожные средства,

нейролептики и транквилизаторы. Широко используют дезинтоксикационное и

противовоспалительное лечение, витаминотерапию. В случае нарушения

дыхательных функций показан перевод на искусственную вентиляцию легких. В

периоде реконвалесценции подключают массаж, лечебную физкультуру и др.

Профилактика. По эпидемическим показаниям используется

концентрированная культуральная вакцина против клещевого энцефалита.

Серопрофилактика включает введение (неиммунизированным лицам, подвергшимся

нападению клещей) человеческого иммуноглобулина в дозах: детям до 12 лет — 1,5

мл, старше 12 лет и взрослым — 3,0 мл.

СИСТЕМНЫЙ БОРРЕЛИОЗ (БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА)

Этиология. Возбудитель — Borrelia burgdorferi.

Эпидемиология. Природный резервуар и источник инфекции — дикие

животные и птицы. Механизм передачи — трансмиссивный. Переносчики — клещи,

которые могут передавать возбудителя трансовариально. Восприимчивость высокая.

Иммунитет не стойкий.

Патогенез. Возбудитель попадает в общий ток крови и лимфу со слюной

кровососущего клеща. После внедрения в кожу и инкубационного периода боррелии

разносятся в другие органы (мозг, печень, селезенка, суставы) и участки кожных по-

кровов (множественные эритемы, не связанные с присасыванием клеща).

Одновременно происходит распространение возбудителя от места первичного

инфицирования кожи в виде концентрических колец.

Клиника. Различают 3 основных этапа болезни: 1) общеинфекционный с

развитием эритемы на месте присасывания клеща; длительность — в среднем около

7 дней; 2) период неврологических и/или кардиальных осложнений; развивается чаще

на 4—5-й неделе болезни; 3) период воспалительных суставных нарушений; развивается чаще с 6-й недели болезни.В первом периоде ведущими симптомами являются:

 на месте присасывания клеща возникает папула или макула. В среднем

через 7—10 дней покраснение распространяется периферически и формируется

эритема со средним диаметром 10—15 см. Эритема чаще возникает на бедрах,

ягодицах или в подмышечных областях. Наружная граница эритемы обычно

интенсивно красная и, как правило, не возвышается над уровнем соседней кожи.

Центральная часть более бледная, с просветлением. Большинство больных

указывают на неприятные ощущения в области эритемы, меньшая часть испытывает

сильное жжение или боль. Эритемное кольцо обычно теплое на ощупь.

 региональная лимфоаденопатия

 лихорадка (температура тела обычно невысокая)

 интоксикационный синдром (недомогание, слабость, мышечные боли,

артралгии)

Во втором периоде ведущими являются симптомы поражения центральной

нервной (серозный менингит, поражение черепно-мозговых нервов,

полирадикулоневрит) и сердечно-сосудистой (различной степени изменения

предсердно-желудочковой проводимости, миокардиты, перикардиты, увеличение

размеров сердца с недостаточностью левого желудочка и др.) систем.

В третьем периоде преимущественно поражаются суставы. Артрит обычно

начинается остро. Чаще поражается один или два сустава (как правило, крупные:

коленные плечевые, локтевые). Средняя длительность воспалительных изменений в

одном суставе относительно небольшая (около 8 дней), но у большинства больных

бывают повторные атаки суставных болей с промежутками ремиссий.

Специфическая диагностика. Проводят серологическое и

микробиологическое исследование крови и спинномозговой жидкости на наличие

возбудителя заболевания или антител к нему (РНИФ, ИФА, РЭМА, иммуно-

блоттинг с парными сыворотками).

Лечение. Терапию проводят антибиотиками широкого спектра действия. Их

назначают перорально или парентерально в зависимости от клинической картины и

тяжести заболевания. Пероральный прием тетрациклина в дозе 0,5 г 4 раза в сутки в

течение 14 дней является предпочтительным. Тетрациклин можно заменить

доксициклином в дозе 0,1 г 2 раза в сутки. В случае аллергии к тетрациклину

назначают внутримышечно пенициллин в дозе 6 000 000—8 000 000 ЕД в сутки на 4

приема в течение 10 дней. Можно применять эритромицин из расчета 40 мг/кг в

сутки в течение 14 дней при 4-разовом приеме. Хороший эффект дает лечение

левомицетином 2,0—4,0 г/сут в течение 10—14 дней при 4-разовом приеме. В

случаях устойчивости возбудителей к действию указанных лекарств применяют

препараты цефалоспоринового ряда (кефзол, клафоран, цефтриаксон).