24. Хронические гепатиты

Хронические вирусные гепатиты — хронические воспалительные диффузные поражения печени вирусной этиологии.

Этиология

Вирусная этиология хронических диффузных заболеваний печени в последние годы привлекает особое внимание (в частности, не только вирус гепатита В, но и вирус гепатита С), поскольку, с одной стороны, чрезвычайно распространено бессимптомное но- сительство этих вирусов и, следовательно, высока опасность заражения при переливании крови, использовании инфицированных хирургических инструментов, игл, проведении татуировки; с другой стороны, появилась возможность использования противовирусных препаратов для лечения вирусных поражений печени. Наиболее часто возникает хронизация трёх форм вирусных гепатитов — В, С и D.

Клинические проявления

Острая стадия вирусной инфекции зачастую проходит для больных незаметно; инфицирование выявляют уже позднее, при формировании хронического гепатита. Достаточно часто стёртые проявления острой инфекции вирусом гепатита В или С могут быть выявлены при очень тщательном расспросе. Имеет значение появление в прошлом следующих признаков.

• Усталость. • Тошнота, боли в эпигастральной области. • Диарея. • Кожная сыпь. • Боли в мышцах и суставах. • Желтуха. • Обесцвеченный кал. • Тёмная моча.

Для хронического гепатита С более характерно латентное (малозаметное) течение, которое, тем не менее, может медленно, в течение нескольких десятков лет, привести к развитию цирроза печени и печёночно-клеточной карциномы. Инфицирование вирусом гепатита D значительно утяжеляет состояние пациентов, инфицированных вирусом гепатита В (и часто уже имеющих хронический гепатит В).

Лабораторная диагностика

Вирусный гепатит В • HB.Ag — поверхностный Аг вируса гепатита В. Его наличие в крови характерно как для носительства вируса гепатита, так и хронического гепатита, обусловленного этим вирусом.• HBcAg — сердцевинный Аг вируса гепатита В; его выявляют в ткани печени. В крови этот Аг появляется только в случае разрушения вирусных частиц. • HBeAg — Аг е; его наличие в крови всегда указывает на активную репликацию вируса и, следовательно, максимальную инфицирующую способность крови (содержание в крови вирусных частиц максимально). HBV ДНК — генетический материал вируса гепатита В. Помимо антигенного материала самого вируса в лабораторной диагностике большое значение имеют АТ, направленные против трёх основных Аг (анти-НВ5, анти-НВс, анти-НВе). Вирусный гепатит С В качестве маркёров вируса используют его сердцевинные Аг и РНК. Обнаружение только АТ к вирусу гепатита С недостаточно информативно, поскольку даже при их отсутствии возможно наличие вируса в организме. Биохимические признаки воспаления печени Помимо вирусных маркёров безусловное значение имеют биохимические показатели поражения печени и в первую очередь увеличение активности AJIT и ACT. При гистологическом исследовании биоптата печени определяют степень повреждения печёночной ткани (морфологические признаки воспаления, фиброза, склероза).

Лечение

При обнаружении репликации вирусов гепатита В, С, D на основании изучения HBV-ДНК, HCV-PHK, HDV-PHK в сыворотке крови и наличии лабораторных и морфологических признаков активности хронического гепатита проводят противовирусную терапию а-интерфероном в сочетании с аналогами нуклеозидов (для гепатита В или С) или только а-интерфероном (при хроническом гепатите D). Хронические гепатиты невирусной этиологии Хронические гепатиты может вызывать ряд других причин.

• Алкоголь

• воздействие Л С: аминазин, метилдопа, изониазид, нитрофура- ны и пр.

  • Генетически обусловленные метаболические нарушения: отложение меди при болезни Вильсона—Коновалова, железа при ге- мохроматозе.

  • Ферментные нарушения и в первую очередь дефицит а,-антитрипсина.

  • Аутоиммунные нарушения: высокий титр АТ к ДНК и антинук- леарных АТ, наличие LE-клеточного феномена, печёночно-почечных микросомальных АТ.

Клинически эти гепатиты характеризуются синдромами паренхиматозной желтухи и цитолиза с повышением активности сывороточных трансаминаз. Также типично постепенное прогрессирование необратимых структурных изменений печени: появление склероза, регенераторных узлов, образование сосудистых шунтов, в конечном итоге — формирование цирроза печени, который у 2,5-6% пациентов заканчивается развитием печёночно-клеточной карциномы. Скорость развития цирротических изменений тем быстрее, чем активнее гепатит, выраженнее некроз гепатоцитов и чаше атаки обострения. Обострения подтверждаются не только собственно «печёночными» симптомами и синдромами, но и вне- печеночными системными признаками — лихорадкой, кожными высыпаниями (особенно геморрагическим васкулитом), артралги- ями, полисерозитами, «сухим» синдромом Шегрена.