2.6. Физическая реабилитация при челюстно-лицевых травмах, повреждениях лор-органов и глаз

К этим повреждениям относятся открытые и закрытые переломы челюстей, огнестрельные ранения, контрактуры височно-нижнечелюстного сустава, воспалительные процессы мяг­ких тканей лица и зубочелюстной системы. Среди всех повреж­дений лицевого скелета переломы нижней челюсти составля­ют более 70%.

Методики ЛФК, применяемые при переломах верхней и нижней челюстей, в значительной мере сходны и зависят пре­имущественно от метода фиксации отломков. В настоящее вре­мя применяются различные методы фиксации отломков верх­ней и нижней челюстей, сгруппированные следующим обра­зом:

1. Методы двучелюстной фиксации с помощью гнутых про­волочных шин с зацепными петлями, шин Васильева, пластмассовых капп и аппаратов.

2. Методы одночелюстной фиксации при помощи внутрикостного остеосинтеза, пластмассовых капп на костных аппа­ратах и др. (аппарат Гудько, Ермолаева—Кулагова).

3. Методы комбинированной фиксации, которые сочетают в себе методы предыдущих групп. Остеосинтез с двучелюстной фиксацией и межчелюстным вытяжением (А.Ф. Каптелин, 1995).

Реабилитация больных осуществляется в три периода.

Задачи лечебной гимнастики в первый период: улучшение общего состояния больного, стимуляция репаративных процес­сов в поврежденных костях и мягких тканях, профилактика осложнений, связанных с иммобилизацией (остеомиелит, лож­ный сустав, контрактура). Первый период занятия начинается на 2—3-й день после наложения больному постоянной иммо­билизации и продолжается до появления начальных признаков формирования костной мозоли. Продолжительность этого пе­риода при переломах нижней челюсти — 3—4 недели. Методи­ка занятий лечебной гимнастикой предусматривает индивиду­альный подбор общеукрепляющих, дыхательных и специаль­ных упражнений на фоне двигательного режима, адекватного состоянию больного. Как правило, в первые 3—4 суток боль­ным с переломами челюстей рекомендуется полупостельный режим (палатный), а в дальнейшем — свободный двигатель­ный режим.

Общеукрепляющие и дыхательные упражнения назнача­ют в дозировке, обеспечивающей усиление деятельности кардиореспираторной системы, соответствующее функциональ­ным возможностям организма больного. Исходные положе­ния для выполнения упражнений — лежа и сидя в постели, при хорошем общем состоянии больной большую часть уп­ражнений может выполнять стоя. При выполнении специаль­ных упражнений нельзя допускать смещения сопоставленных костных отломков, так как нарушение иммобилизации явля­ется причиной развития осложнений и увеличения сроков ле­чения переломов. Поэтому при двухчелюстном шинировании упражнения для жевательной мускулатуры в первый период занятий не применяют. Допускают лишь осторожную посыл­ку импульсов к сокращению жевательных мышц при сомкну­тых зубных рядах. В это время не рекомендуются также об­щеукрепляющие упражнения, связанные с резкими наклона­ми туловища, поворотами головы, прыжками и т.д., в связи с опасностью нарушения фиксации фрагментов поврежден­ной кости.

При одночелюстном шинировании или остеосинтезе без межчелюстной фиксации больным уже на 2—3-й день разре­шают осторожные движения нижней челюстью в различных направлениях, широко применяют упражнения для мимичес­кой мускулатуры, мышц языка и шеи, которые способствуют улучшению местного кровоснабжения и снижению тонуса же­вательной мускулатуры. Упражнения для мимических мышц больные выполняют сидя перед зеркалом. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 10—15 мин. Кроме того, боль­ные должны несколько раз в день самостоятельно выполнять 5—10 специальных упражнений.

У больных с одиночными переломами нижней челюсти (при гладком течении процесса заживления) в среднем на 8—9-й день после двухчелюстного шинирования разрешается снимать ре­зиновые кольца на время еды. Это обстоятельство позволяет совершать активные движения нижней челюстью при сомкну­тых губах, не допуская болевых ощущений в височно-нижнечелюстном суставе. При каждом приеме пищи больному реко­мендуется выполнять серию упражнений, состоящую из 4—5 движений нижней челюстью (открывание, закрывание рта, бо­ковые, круговые движения челюсти), повторяя 5—10 раз каж­дое из них. При двойных переломах нижней челюсти, протекающих без осложнений, межчелюстную фиксацию снимают на время еды на 3—4 дня позже по сравнению с одиночными пе­реломами. Функциональная нагрузка должна также проводиться с большой осторожностью и подкрепляться назначением соот­ветствующей диеты.

При остеосинтезе нижней челюсти на 3—5-й день больным разрешается выполнять щадящие движения в височно-нижнечелюстном суставе. Уже на 7—8-е сутки при гладком заживле­нии перелома движения в суставе выполняются с полной амп­литудой (В.А. Спиранов, 1988).

Задачи лечебной гимнастики во второй период реабилита­ции: предотвратить развитие тугоподвижности в височно-нижнечелюстном суставе и подготовить больного к выписке из ста­ционара. С этой целью увеличивается продолжительность за­нятий лечебной гимнастикой за счет большего числа общеук­репляющих и специальных упражнений. Функциональную нагрузку для височно-нижнечелюстного сустава усиливают, на­значая больному индивидуальные задания, состоящие из не­скольких специальных упражнений, выполняемых больным самостоятельно 7—10 раз в течение дня. При двухчелюстном шинировании механотерапию и пассивные движения нижней челюсти не применяют, так как это может привести к образо­ванию ложного сустава.

После завершения иммобилизации (т.е. к моменту форми­рования полноценной костной ткани) переходят к третьему пе­риоду лечения переломов. Это завершающий этап восстанови­тельного лечения, предусматривающий полную медицинскую реабилитацию больного и возвращение его к трудовой деятель­ности. Широкий подбор специальных упражнений для жева­тельной мускулатуры (активных, активно-пассивных и с сопро­тивлением, применение механотерапии), выполняемых с мак­симальной амплитудой движений (даже на фоне умеренно вы­раженной боли), позволяет устранить имеющиеся ограничения в функции височно-нижнечелюстного сустава.

Контрактура височно-нижнечелюстного сустава после хи­рургического вмешательства требует раннего применения ЛФК, так как она имеет решающее значение для получения стойкого функционального результата.

В первом периоде специальные упражнения для жеватель­ной мускулатуры назначают на 3—4-е сутки после операции, повторяя каждое из них 5—10 раз в медленном темпе с интер­валами 1—2 мин, избегая усилений боли и утомления жева­тельных мышц. Комплекс этих упражнений больной выпол­няет не менее 8—10 раз в день. Применение механотерапии с помощью различных аппаратов и приспособлений можно на­чинать на 6—8-е сутки после операции в сочетании с тепловы­ми процедурами и массажем.

Во второй период после снятия послеоперационных швов увеличивают продолжительность и интенсивность функцио­нальной нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав. Откры­вание рта, боковые, переднезадние и круговые движения ниж­ней челюсти выполняют с максимальной амплитудой до появ­ления боли в области сустава. В занятия лечебной гимнасти­кой входит большое число общеразвивающих и дыхательных упражнений. Кроме занятий лечебной гимнастикой больные продолжают самостоятельно выполнять комплекс специальных упражнений.

Основной задачей третьего периода лечебной гимнастики является восстановление полного объема движений в височно-нижнечелюстном суставе и подготовка больного к трудовой деятельности. Методика занятий в этот период дополняется специальными упражнениями с сопротивлением движениям нижней челюсти в разных направлениях, пассивными упраж­нениями, выполняемыми пальцами больного или механотерапевтическими аппаратами и приспособлениями. При этом не­обходимо достигать полной амплитуды движений в суставе.

Очень важно ежедневно контролировать, как больной откры­вает рот.

Массаж и тепловые процедуры, предшествующие занятию лечебной гимнастикой, улучшают эффективность восстанови­тельного лечения. В лечебном массаже применяют приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрации. Курс мас­сажа 15—20 процедур (ежедневно или через день).

Переломы скуловой кости и скуловой дуги. При таких пере­ломах ЛФК назначается на 2—3-й день после оперативного вмешательства. В ранний послеоперационный период (5—6-й день) процедура лечебной гимнастики, кроме дыхательных и общеукрепляющих упражнений, состоит из упражнений для мимических мышц, преимущественно щечной и щечно-скуловой области и упражнений, направленных на улучшение функ­ции височно-нижнечелюстного сустава. Весь комплекс боль­ной выполняет сидя перед зеркалом. Упражнения для мими­ческих и особенно жевательных мышц проводятся в медлен­ном темпе, больной без мышечного напряжения произносит звук «а». Через 2—3 процедуры занятия дополняются упражне­ниями для мышц шеи: наклоны, повороты головы. Длитель­ность процедуры лечебной гимнастики — 12—15 мин. В само­стоятельных занятиях больным рекомендуется 3 раза в день выполнять упражнения, улучшающие функцию открывания рта. Перед занятием ЛГ и самостоятельными занятиями больные обязательно осуществляют туалет полости рта, набирая в полость рта дезинфицирующий раствор и энергично перегоняя его от одной щеки к другой.

В позднем послеоперационном периоде (7—10-й день) про­цедура Л Г состоит также из общеукрепляющих упражнений, преимущественно дыхательных, затрагивающих мышцы пле­чевого пояса, жевательные и мимические мышцы, чтобы вос­становить их симметричность и координацию движений ниж­ней челюсти. Упражнения для жевательных мышц выполня­ются больными не только для того, чтобы открывать рот, но и восстановить боковые движения челюсти, движения впе­ред. Процедура Л Г по времени увеличивается до 20 мин. В эти занятия обязательно включаются упражнения с целью усилить подвижность височно-нижнечелюстного сустава во всех направлениях, постепенно увеличивая амплитуду дви­жения.

Через 3—4 недели после операции для ликвидации оста­точных явлений травмы больной продолжает занятия Л Г, ле­чебный массаж назначается в сочетании с физиопроцедурами. Самостоятельно больной занимается ЛГ 8—10 раз в день. В лечебном массаже применяют приемы поглаживания, расти­рания, разминания, вибрации. Курс массажа — 15—20 проце­дур, ежедневно или через день (А.Ф. Каптелин, 1995).