19. Хроническое легочное сердце

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЁГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Хроническое лёгочное сердце — состояние, сопровождающееся гипертрофией и дилатацией правого желудочка вследствие лёгочной гипертензии, возникающее вторично на фоне заболеваний дыхательной системы. Особенно часто лёгочное сердце развивается при хроническом обструктивном бронхите и эмфиземе лёгких(в рамках ХОБЛ).

Хроническое лёгочное сердце чаще всего связано с развитием дыхательной недостаточности (прежде всего обструктивного типа)с нарушением альвеолярной вентиляции и снижением парциаль­ного давления О, в альвеолярном воздухе.

Этиология и патогенез

Систолическое давление в лёгочной артерии в норме составляет15—30 мм рт.ст., диастолическое — 5—15 мм рт.ст. При хроничес­ком лёгочном сердце давление в лёгочной артерии увеличивается —развивается лёгочная гипертензия, приводящая к увеличению посленагрузки на правый желудочек и обусловливающая сначала ги­пертрофию, а затем и дилатацию правого желудочка. При хрони­ческом лёгочном сердце повышение давления в сосудах малого круга кровообращения связано с анатомическими и функциональ­ными изменениями вследствие хронической патологии лёгочной ткани.

Лёгочная гипертензия возникает на начальных этапах в качестве компенсаторного механизма — лёгочная вазоконстрикция вследствие альвеолярной гипоксии и сопровождающей её гипоксемии

В начале заболевания неравномерность вентиляции, а следовательно и альвеолярной гипоксии, приводит к спазмам артерий, соответствующих плохо вентилируемым участкам, что имеет приспособительное значение, так как предотвращает гипоксемию за счёт усиления кровотока хорошо вентилируемых отделов лёгких.

При прогрессировании этого процесса спазмы сосудов приобретают всё более распространенный характер. Дополнительную роль может играть повышенная вязкость крови (в связи со вторичной полицитемией).Сужение мелких лёгочных сосудов при болезнях лёгких происходит также в результате повышения внутриальвеолярного давления, чему способствуют частые кашлевые толчки, особенно в период обострения хронических заболеваний лёгких.

Клинические проявления

Длительное время основные проявления болезни бывают связаны с патологией лёгких. Наиболее типичный признак — выраженная одышка при физической нагрузке (которую часто нельзя объяснить только легочной патологией), повышенная утомляемость, склонность к тахикардии. Иногда возникает давящая загрудинная боль, связанная с дилатацией лёгочной артерии, приступы голо­вокружения и даже кратковременные эпизоды потери сознания.

Течение болезни обычно волнообразное. При обострении хронических инфекций дыхательной системы в связи с повышением давления в лёгочной артерии происходит усиление признаков сер­дечной недостаточности с застоем крови по большому кругу кровообращения (т.е. правожелудочковой недостаточности) — периферическими отёками, увеличением печени и т.п.

Физическое обследование

• У большинства больных отмечают признаки гипертрофии право­го желудочка в виде появления сердечного толчка или пульсации в эпигастральной области.

• При значительном расширении лёгочной артерии выслу­шивают диастолический шум лёгочной регургитации (относительная недостаточность клапана лёгочного ствола) во втором межреберье слева от грудины — шум Грэма Стилла.

• Характерен акцент II тона над лёгочной артерией.

• При развитии сердечной не­достаточности отмечают акроцианоз, расширение ярёмных вен, появление признаков застоя в большом круге кровообращения — увеличение печени и появление отеков

Инструментальные методы исследования

На ЭКГ у большинства боль­ных обнаруживают признаки гипертрофии и перегрузки правых камер сердца: отклонение электрической оси вправо (её положение вертикальное или даже правограмма). в отведении V, зубец R увеличен, тогда как зубец S имеет небольшую амплитуду. В отведениях V1 и V2 зубец Т, как правило, отрицательный. Характерны высокие зубцы Р во II и III стандартных отведениях.

При хроническом лёгочном сердце при рентгенологическом исследовании органов грудной полости в косых проекциях можно выявить гипертрофию и дилатацию правого желудочка, а также признаки лёгочной гипертензии. Для уточнения диагноза применяют также ЭхоКГ.

Рис. 6-80. Больная с выраженными отёками при правожелудочковой недостаточности. Типичны отёчный синдром, гепатоспленомегалияи, увеличение венозного давления.

Лечение

Прежде всего необходимо своевременное лечение хронического заболевания лёгких и его обострение. При сердечной недостаточности назначают мочегонные средства.

Большое значение в лечении хронического лёгочного сердца и лёгочной гипертензии придают многомесячной постоянной (18-24 ч/сут) малопроточной оксигенотерапии с помощью кислородных баллонов или специального аппарата. Такая терапия не толь­ко улучшает самочувствие и качество жизни больных, уменьшает выраженность лёгочной гипертензии, но и существенно увеличи­вает выживаемость больных.