Проведение анестезии

Инфекция ВДП

Дети часто поступают на операцию с симптомами острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей — ринитом, кашлем, лихорадкой, болью в горле. Следует попытаться отдифференцировать вирусный ринит от аллергического или вазомоторного.

Сопутствующая или перенесенная за 2-4 недели до анестезии и интубации трахеи вирусная инфекция верхних дыхательных путей сопряжена с высоким риском периоперационных легочных осложнений (например, обусловленное бронхоспазмом или отеком слизистой свистящее дыхание, гипоксемия, ателектаз, ларингоспазм).

Риск осложнений особенно высок при сильном кашле и высокой лихорадке, а также при гиперреактивности дыхательных путей в семейном анамнезе. Решение о том, проводить операцию или отложить ее, зависит от ряда факторов, в том числе от наличия других сопутствующих заболеваний, тяжести инфекции верхних дыхательных путей, степени экстренности операции.

Если операцию отложить нельзя, следует включить в премедикацию холиноблокатор, по возможности ограничиться масочной вентиляцией, увлажнять вдыхаемую дыхательную смесь, а также предписать более длительное пребывание в палате пробуждения.

Премедикация

Существует множество рекомендаций относительно премедикацйи у детей.

Премедикацию часто не назначают новорожденным, детям младшего возраста, подросткам перед амбулаторными вмешательствами.

Возможным исключением являются новорожденные и дети младшего возраста с врожденными пороками сердца, у которых морфина сульфат (0,1 мг/кг в/м) предотвращает плач и сопряженные с ним увеличение потребления кислорода, легочную гипертензию и цианотические кризы.

Многие анестезиологи всем детям перед операцией назначают холиноблокаторы (например, атропин 0,01-0,02 мг/кг), чтобы снизить риск брадикардии во время индукции анестезии, а также предотвратить чрезмерное накопление секрета в дыхательных путях, которое может быть опасным для жизни вследствие малого диаметра дыхательных путей и эндотрахеальной трубки. Особенно много секрета скапливается при сопутствующей инфекции верхних дыхательных путей, а также при использовании кетамина.

Эффективно интраназальное применение кетамина, мидазолама, суфентанила.

Мидазолам в дозе 0,5 мг/кг ректально тоже предотвращает беспокойство, обусловленное разлучением с родителями, и облегчает катетеризацию вен, но иногда значительно замедляет пробуждение после операции.

Как и у взрослых, лучшей премедикацией является беседа анестезиолога с пациентом.

Индукция анестезии

Индукцию анестезии у детей проводят либо через в/в катетер, либо с помощью ингаляционных анестетиков.

Внутримышечная индукция анестезии (например, кетамин, 5-10 мг/кг) показана лишь в отдельных случаях — например, у сопротивляющихся возбужденных детей.

В/в индукцию предпочтительнее проводить у детей, поступающих в операционную с установленным в/в катетером или же достаточно контактных, спокойно переносящих пункцию и катетеризацию вены.

Применяют ту же схему, что и у взрослых: быстро действующий барбитурат в сочетании с недеполяризующим миорелаксантом (например, рокуроний, атракурий, мивакурий, векуроний).

Вместо тиопентала можно использовать пропофол (1,5-2,5 мг/кг), который сильнее подавляет гипертензивную реакцию на интубацию трахеи, позволяет быстрее пробудить больного после операции, а также снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты.

Преимущества в/в индукции анестезии:

• Большинство анестезиологов хорошо владеют этой методикой;

• Имеется сосудистый доступ, что позволяет в различных экстренных случаях вводить необходимые препараты в/в;

• Быстрота индукции очень ценна при повышенном риске аспирации.

Большинство детей поступают в операционную без установленного в/в катетера, и они, как правило, испытывают страх перед уколом иглой.

Предварительное наложение на место венепункции крема ЭМЛА значительно уменьшает стресс для ребенка, родителей и анестезиолога. Крем ЕМЛА следует нанести на кожу не позже чем за 1 ч до венепункции.

Ингаляционная индукция

Современные мощные ингаляционные анестетики позволяют выключить сознание ребенка в течение нескольких минут. Этого легче добиться у детей, поступивших в операционную под воздействием седативных препаратов; их сознание угнетено настолько, что они не понимают происходящего (незаметная индукция анестезии).

Чтобы не испугать ребенка черной лицевой маской, можно держать ее не касаясь лица, либо использовать прозрачную маску, либо капнуть на ее внутреннюю поверхность каплю пищевого ароматизатора (например, апельсинового масла), либо позволить ребенку сидеть на ранних стадиях индукции анестезии.

Вначале ребенку дают дышать не имеющей запаха смесью закиси азота (70%) с кислородом (30%). Затем к дыхательной смеси добавляют галотан или другой ингаляционный анестетик — постепенно, повышая концентрацию на 0,5% через каждые 3-5 вдохов.

Десфлюран и изофлюран имеют более резкий и неприятный запах, чем галотан и севофлюран, поэтому их применение для индукции сопряжено с более высокой частотой кашля, задержки дыхания и ларингоспазма. После выключения сознания аннестезист катетеризирует вену и затем вводит миорелаксант.

Можно интубировать трахею и без введения миорелаксантов, значительно углубив анестезию постепенным увеличением концентрации ингаляционного анестетика (фторотан, севофлюран).

Отсутствие сосудистого доступа, столь необходимого в случае развития тяжелой депрессии кровообращения или ларингоспазма, является очень серьезным недостатком этой методики.

Если до установки в/в катетера возникает ларингоспазм, то следует ввести сукцинилхолин в/м (4-6 мг/кг, но не более 150 мг), если развивается брадикардия — то атропин в/м (0,02 мг/кг, но не более 0,4 мг).

При любой модификации ингаляционной индукции перед интубацией следует прекратить подачу закиси азота, с тем чтобы заполнить легкие кислородом и обеспечить адекватное SpO2 на период апноэ.

Масочная вентиляция перед интубацией иногда приводит к попаданию воздуха в желудок, что может препятствовать экскурсии легких. В этом случае следует очень аккуратно, не травмируя слизистые, установить назогастральный зонд

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии у детей применяют те же анестетики, что и у взрослых. Хотя у детей МАК выше, чем у взрослых, новорожденные очень чувствительны к кардиодепрессивному действию ингалдяционных анестетиков. В ходе операции обычно используют недеполяризующие миорелаксанты

Пробуждение и восстановление сознания

Наиболее распространенными послеоперационными осложнениями у детей являются ларингоспазм и постинтубационный круп.

Послеоперационную боль у детей следует лечить так же интенсивно, как и у взрослых.