Розриви матки

Розривом матки (ruptura uteri) називається травматичне ушкодження цілості органа під час вагітності або пологів.

Розрив матки - надзвичайно тяжка акушерська патологія, що супроводжується інвалідизацією і високою материнською, перинатальною смертністю: материнська летальність при розриві матки досягає 12-18 %, загибель плода – 35-40%.

Етіологія і патогенез

Проблемі вивчення етіології і патогенезу розривів матки присвячено численні праці видатних вітчизняних та іноземних вчених різних часів. Сьогодні визнані механічна і гістопатична теорії розривів матки.

Розриви матки виникають переважно під час пологів, значно рідше - під час вагітності.

До групи ризику розриву матки під час вагітності та пологів належать:

• вагітні з рубцем на матці;

• вагітні, що народили багато разів.

До групи ризику розриву матки під час пологів належать вагітні:

• перелічені в попередньому пункті;

• з плодом великої маси;

• з пере розтягнутою стінкою матки (багатоводдя, багатоплІддя);

• з неправильним положенням плода;

• з патологічним вставленням голівки;

• з клінічно вузьким тазом;

• з анатомічними змінами шийки матки (рубцями, деформаціями);

• з пухлинами матки, що блокують вихід з малого тазу;

• з морфологічними змінами міометрію (дегенеративні та запальні процеси після абортів, операцій, вишкрібання стінок порожнини матки; інфантилізм тощо)

Класифікація розривів матки (Рєпіна М.А.,1984).

І. За патогенезом:

1. Спонтанний розрив матки:

• при морфологічних змінах міометрію;

• при механічній перешкоді народженню плода;

• при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню плода.

2. Примусовий розрив матки:

• чистий (при розроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі);

• змішаний (при застосуванні розроджуючих операцій на фоні морфологічних змін міометрію).

ІІ. За клінічним перебігом:

1. Ризик розриву матки.

2. Загрожуючий розрив матки.

3. Розрив матки, що відбувся.

ІІІ. За характером пошкодження:

1. Неповний розрив.

2. Повний розрив матки.

ІV. За локалізацією:

1. Розрив у нижньому сегменті:

• розрив передньої стінки;

• боковий розрив;

• розрив задньої стінки;

• відрив матки від піхвових склепінь.

1. Розрив у тілі матки:

• розрив передньої стінки;

• розрив задньої стінки.

3. Розрив у дні матки.

Клініка розриву матки

Клінічні прояви розриву матки залежать від стадії патологічного процесу та патогенетичного механізму його розвитку.

Ризик розриву матки – процес, що передує клінічним ознакам загрози розриву матки, більш властивий жінкам групи високого ризику розриву матки (див. вище).

Симптоми анатомо – функціональної неповноцінності рубця :

• відчуття болю в ділянці нижнього сегменту;

• біль при пальпації нижнього сегменту через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення (заглиблення);

• при УДЗ - товщина нижнього сегменту менш за 4,0 мм, балоноподібна форма.

Загроза розриву матки під час пологів.

Класичний симптомокомплекс при диспропорції між розмірами плода і таза матері, описаний Бандлем.

• часті, надмірно болісні перейми; роділля збуджена, кричить від болю, не знаходить собі місця, обличчя червоне, пульс частий, температура підвищена, язик сухий;

• матка напружена, болісний нижній сегмент, круглі зв’язки матки сильно напружені та болісні;

• контракційне кільце розташовується у косому напрямку на рівні пупка та вище; матка набуває форми «пісочного годинника»;

• непродуктивна та мимовільна пологова діяльність при передлеглій частині плода над входом до малого тазу;

• перейми з виразним судомним скороченням матки;

• серцебиття плода ледь прослуховується;

• припухлість надлобкової зони (набряк передміхурової клітковини), утруднене сечовипускання;

• набряк шийки матки, тканин піхви й промежини;

• позитивний симптом Генкель – Вастена;

• болісність матки при пальпації;

• родова пухлина на голівці плода поступово виповнює порожнину малого таза.

Симптомокомплекс гістопатичного (при морфологічних змінах міометрія) розриву матки характеризуються атиповими проявами :

• патологічний «прелімінарний» період;

• слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від родостимуляції;

• посилення і без того сильного болю в животі між переймами і потугами;

• передчасне, раннє відходження навколоплідних вод;

• клінічні прояви інфекції в пологах;

• домішки крові в сечі;

• прогресуючий дисстрес плода.

Розрив матки, що відбувся.

Класичні клінічні ознаки розриву матки в пологах :

• «кинджальний» біль у животі;

• характерна для цього стану виразна еректильна фаза шоку;

• пологова діяльність припиняється;

• наростають симптоми больового і геморагічного шоку, клінічні симптоми внутрішньочеревної кровотечі;

• змінюється форма живота (матка скорочується і відхиляється в сторону, через передню черевну стінку визначаються окремі дрібні частини плода);

• зовнішня кровотеча;

• загибель плода.

Клінічні ознаки при неповному розриві матки:

• плід знаходиться в порожнині матки;

• пологова діяльність не завжди припиняється;

• поряд з маткою з боку розриву з’являється і збільшується гематома;

• на боці гематоми – біль, що іррадіює в нижні кінцівки, виразний біль внизу живота, попереку;

• наростають клінічні симптоми внутрішньої кровотечі й геморагічного шоку.

Ознаки розриву матки по рубцю:

• особливості анамнестичних даних (час після кесаревого розтину менше 2 років; гнійно-септичні ускладнення в післяпологовому періоді, корпоральний кесарів розтин та ін.);

• наявність симптомів неповноцінного рубця на матці (позитивний симптом «ніші»);

• у пологах слабкі перейми при слабкій пологовій діяльності, пологова діяльність може тривати;

• розрив матки при цілому плодовому міхурі;

• біль у ділянці рубця;

• біль посилюється з початком пологової діяльності і не зникає між переймами;

• передлегла частина плоду не просувається; пальпація рубця спричинює надмірний біль;

• з’являються нудота, блювання, неспокій;

• з’являються ознаки дистресу плода;

• розрив відбувається на фоні слабкості пологової діяльності або її дискоординації;

• виразна клінічна симптоматика спостерігається при розриві великих маткових судин;

• розрив матки по рубцю частіше є неповним.

Ознаки розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді:

• помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів;

• інколи відсутні ознаки відокремлення плаценти;

• виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки;

• можливо здуття живота, нудота, блювання;

• симптом «перекритого дна матки»;

• симптоми геморагічного шоку різного ступеня;

• пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома);

• гіпертермія.

У практичній медицині трапляються випадки нерозпізнаного розриву матки, коли дана патологія діагностується на 2-гу – 3-тю добу після пологів при наростанні явищ акушерського перитоніту.