6.13. Принципы ухода за больными

Уход за больными является обязательной составной частью всего процесса лечения, в немалой степени влияющей на его эффективность, особенно у больных в тяжелом и критическом состоянии. Выполнение мероприятий ухода возложено на средний и младший медицинский персонал операционных и палат интенсивной терапии, однако контроль за его организацией и реализацией всех мероприятий осуществляется лечащим врачом, так как он несет персональную ответственность за исход лечения.

Особенности ухода за больными во время анестезии и интенсивной терапии обусловлены рядом факторов. Во-первых, психологическим дискомфортом, связанным как с заболеванием, так и с применяемыми лечебно-диагностическими мероприятиями, что приводит к истощению ЦНС. Во-вторых, вынужденное положение больных и их низкая физическая активность (нередко обездвиженность) способствует локальному нарушению кровообращения в различных зонах. В-третьих, угнетение сознания и защитных рефлексов повышает риск аспирации, обструкции дыхательных путей, способствует высыханию слизистых, переохлаждению тела вследствие избыточных теплопотерь через кожу и открытые полости, нарушению кашля и отхождения мокроты, что приводит к развитию застойных явлений в легких и пневмонии. Системная и локальная иммунодепрессия вследствие основного заболевания и применения многих лекарственных препаратов снижает сопротивляемость к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам. Открытость входных путей для перекрестной инфекции как через естественные пути, так и через раневые каналы способствует развитию инфекционных осложнений. Интоксикация, нарушения системной и регионарной гемодинамики, расстройства ВЭБ и КОС могут приводить к развитию энцефалопатии, психозов. Гиперкатаболизм, характерный для критического состояния, усугубляет потерю массы тела, нарушение энергозатратных и репаративных процессов.

Важную роль в организации ухода за больными в операционной и палатах интенсивной терапии играет оборудование самих помещений, которые должны соответствовать санитарным нормам по площадям и другим параметрам, а также оснащение операционных, перевязочных, палат интенсивной терапии и подсобных помещений (для обработки инструментов и многоразовых медицинских изделий и инвентаря, для хранения чистого белья, для грязного белья, комнаты для приема пищи и отдыха персонала). Пренебрежение этими требованиями неизбежно снижает качество ухода за больными.

Перекладывание больных, особенно с депрессией сознания и/или находящихся под влиянием остаточного действия препаратов для анестезии, должно быть бережным, действия бригады во избежание травм (в т.ч. различных отделов позвоночника) – согласованными. Таких пациентов нельзя ни на минуту оставлять без присмотра, должны быть приняты меры во избежание случайного удаления катетеров, дренажей, интубационной трубки и т.д., а также падения пациента с каталки (кровати) при непроизвольных движениях.

Работа в операционной должна быть организована таким образом, чтобы период ожидания пациента на операционном столе до начала анестезии не превышал 5-7 мин, а начало операции происходило сразу по достижении соответствующей глубины анестезии.

Необходимость придания тяжелобольному удобного положения в постели обусловливает ряд определенных требований к устройству кровати. Им лучше всего соответствует так называемая функциональная кровать, головной и ножной конец которой можно быстро перевести в нужное положение. С этой целью в кроватной сетке предусматривается несколько секций, положение которых меняется поворотом соответствующей ручки. Больным с повреждениями позвоночника под матрац подкладывают твердый щит. Детские кровати, а также кровати для беспокойных больных оборудуют боковыми сетками. Кровати в палатах устанавливают таким образом, чтобы к ним легко можно было подойти со всех сторон.

Правильное приготовление постели и контроль за ее состоянием является существенным элементом ухода, особенно для тяжелобольных пациентов. Матрац должен быть достаточной длины и ширины, с ровной поверхностью. Для больных, страдающих недержанием мочи и кала, желательно использовать многосекционный матрац, средняя часть которого имеет соответствующее углубление для судна. Матрацы таких пациентов обшиваются клеенкой. Наличие на постельном белье складок способствует образованию пролежней. Простыню тщательно расправляют, края ее со всех сторон подвертывают под матрац. Наличие складок способствует возникновению пролежней. Постель больного и его нательное белье должны содержаться в чистоте и опрятности. Смену постельного и нательного белья проводят не реже 1 раза сутки или по мере его загрязнения. Смену постельного и нательного белья нужно проводить умело, не создавая больному неудобств и стараясь не причинять ему болезненных ощущений.

При смене простыни больного осторожно отодвигают на край постели либо поворачивают на бок, освободившуюся часть грязной простыни скатывают вдоль (как бинт) и на это место расстилают чистое белье. После этого больного перекладывают на чистую половину койки, убирают грязное белье и полностью расправляют свежее.

Больным, находящимся на постельном режиме и вынужденным совершать лежа свои физиологические отправления, подают подкладное судно (специальное приспособление для сбора испражнений) и мочеприемник (сосуд для сбора мочи).

Тщательный уход за кожей имеет большое значение, особенно для больных, вынужденных длительное время находиться лежачем положении. Кожу больных ежедневно обтирают ватными тампонами, смоченными камфорным спиртом либо кипяченой водой с добавлением спирта, одеколона или столового уксуса. Особенно тщательно при этом следует обмывать, а затем и высушивать те места, где могут скапливаться выделения потовых желез (складки под молочными железами, пахово-бедренные складки и т.д.).

Кожу половых органов и промежности необходимо обмывать ежедневно. У тяжелых больных с этой целью следует регулярно (не менее двух раз в день, а иногда и чаще) проводить туалет половых органов с помощью подмывания теплой водой или слабым раствором перманганата калия. Ватным тампоном при этом производят несколько движений в направлении от половых органов к заднему проходу. Другим ватным тампоном таким же образом осушают кожу промежности. При наличии у женщины выделений из влагалища применяют спринцевание кипяченой водой, слабым раствором гидрокарбоната натрия, перманганата калия или изотоническим раствором хлорида натрия.

При уходе за истощенными и ослабленными больными необходимо проводить комплексные мероприятия по профилактике пролежней, которые представляют собой глубокие поражения кожи с исходом в ее некроз, возникающие при длительном сдавливании мягких тканей между костными образованиями и внешними предметами, например поверхностью матраца, гипсовой лангетой и др. Пролежни особенно часто развиваются в тех областях, где нет или имеется очень небольшая прослойка мышечной ткани - в области крестца, копчика, лодыжек, бугра пяточной кости, мыщелков и вертела бедра.

К развитию пролежней предрасполагают глубокие нарушения метаболизма и трофических процессов в организме, тяжелые нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы. Во многих случаях, однако, образованию пролежней способствует плохой уход за больным - небрежный уход за кожными покровами, несвоевременное перестилание постели, недостаточная активизация пациента и т.д.

Профилактика пролежней сводится к постоянному контролю за состоянием постели тяжелобольного и его нательным бельем (своевременное устранение неровностей, грубых швов, разглаживание складок). Применяются также специальные подкладные резиновые круги, которые помещают под области тела, подвергающиеся длительному давлению (например, под крестец). Подкладной круг должен быть надут довольно слабо, чтобы он изменял свою форму при движениях больного. Могут использоваться специальные прорезиненные противопролежневые матрацы, состоящие из многих воздушных камер, наполнения воздухом которых периодически автоматически изменяется.

Эффективными мерами по профилактике пневмонии и пролежней являются массаж и дыхательная гимнастика, систематическое изменение положения тела больного путем поворачивания его в постели минимум 8-10 раз в сутки.

Учитывая, что пролежни чаще образуются на загрязненной коже, кожные покровы в соответствующих местах (крестец, углы лопаток, остистые отростки позвонков и др.) необходимо обмывать холодной водой с мылом, протирая затем салфетками, смоченными камфорным спиртом, и припудривая тальком.

Среди правил личной гигиены важное место занимает уход за полостью рта. Больные должны регулярно не реже 2 раз в день чистить зубы, полоскать рот после каждого приема пищи. Тяжелобольным промывают полость рта 0,5 % раствором гидрокарбоната натрия, изотоническим раствором хлорида натрия, слабым раствором перманганата калия.

После смерти П.А. Куприянова (1963 г.) начальником кафедры был назначен его ученик - профессор Б.С.Уваров. Он возглавлял ее до 1986 г., став при этом сначала помощником главного хирурга армии по анестезиологии, затем - главным анестезиологом Министерства обороны. С 1986 г. по 1993 г. кафедрой руководил профессор А.И.Левшанков, а в 1993 г. на эту должность был назначен профессор Ю.С. Полушин.