Standarty_po_pediatrii

Коматозные состояния

Кома - это состояние устойчивой невосприимчивости к внешним воздействиям, при которой ответ на болевую стимуляцию либо полностью отсутствует, либо сохранен на рефлекторном уровне.

1. Объем обследования

Анамнез

Экспозиция и динамика состояния.
Время нарушения сознания.
Выявление приема отравляющих веществ или средств
Выяснения сопутствующей патологии, аллергоанамнез.

Осмотр

Оценка общего состояния. (цвет и влажность кожных покровов, цианоз, следы рвоты, физикальные признаки аспирации, следы травм, истечение крови и ликвора из наружного слухового прохода, следы инъекций, цвет кожных покровов, запах изо рта).
Аускультация легких.
Оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика).
Оценка уровеня нарушения сознания (в баллах по шкале ком Глазго).
Оценка неврологического статуса (исследование зрачков (величина, фотореакция ), глазодвигательные нарушения, менингиальный синдром, наличие двигательных и чувствительных нарушений, речевая функция, рефлексы: окулоцефалический, корнеальный, сухожильные, контроль тазовых функций, симптом Бабинского).
Измерение ЧД, АД, ЧСС, Sat О₂, температуры тела
Экспресс диагностика: сахар, опиаты, алкоголь, барбитураты..

2. Объем медицинской помощи

При нарушении сознания по шкале ком Глазго 8 и менее баллов – интубация трахеи, перевод на ИВЛ
Венозный доступ
Инфузионная терапия – раствор криталлоида (Стерофундин, 0,9% натрия хлорид), при не стабильности гемодинамики коллоиды (Волювен). Скорость инфузии 10-20 мл/кг/час
При не стабильной центральной гемодинамики – дофамин из расчета 5 мкг/кг/мин
Дифференциальная диагностика коматозного состояния.

3. Критерии эффективности

Стабилизация состояния

Отсутствие нарушений витальных функций

Доставка в специализированное лечебное учреждение

4.Тактические действия бригад

Срочная госпитализация в специализированный стационар.
Транспортировка в положении лежа, головной конец под углом 30*.
Профилактика аспирации рвотными массами
Не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии.

В сопроводительном документе обязательно указать: на момент осмотра нарушение сознания по шкале ком Глазго, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома – на фоне проводимой терапии внутривенное введение инсулина (при уровне глюкозы в плазме крови выше 15 ммоль/л) из расчета 0,1 ЕД/кг

Гипоглекимическая кома – введение 40% раствора глюкозы

Шкала Глазго для определения степени нарушения сознания

Клинический признак	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное открывание В ответ на словесную инструкцию В ответ на болевое раздражение Отсутствуют	4 3 2 1
Двигательная активность	Целенаправленный ответ на словесную инструкцию. Целенаправленный ответ на раздражение («отдергивание конечности»). Целенаправленный ответ на болевое раздражение («отдергивание со сгибанием конечности»). Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение. Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение. Отсутствие двигательной реакции в ответ на боль.	6 5 4 3 2 1
Словесные ответы	Сохранность ориентации, быстрые правильные ответы. Спутанная речь. Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция. Нечленораздельные звуки. Отсутствие речи.	5 4 3 2 1

Для определения степени нарушения сознания баллы суммируются:

Ясное сознание – 15 баллов.

Оглушение – 13-14 баллов.

Сопор – 9-12 баллов.

Кома – 4-8 баллов.

Смерть мозга – 3 балла.

Необходимо учитывать следующее:

шкала не используется у пациентов в медикаментозной седации или на фоне введения миорелаксантов;
стандартным методом болевой стимуляции является надавливание тупым концом ручки в супраорбитальной области или на основание ногтевого ложа больного;
спонтанное открывание глаз может быть признаком «бодрствования», а не осознанного восприятия больным окружающего и самого себя (переход из комы в вегетативное состояние), но оценивается в 4 балла;
открывание глаз на звук означает именно открывание глаз на любой звук, а не на конкретную команду;
при исследовании открывания глаз на боль стимулом является надавливание на ногтевое ложе.

У детей можно воспользоваться модифицированной шкалой ком Глазго

Модифицированная для детей шкала ком Глазго (F J Kirkham, 2001).

баллы	Дети старше 5- летнего возраста	Дети младше 5-летнего возраста
Открывание глаз
4	Спонтанное
3	На голос
2	На боль
1	Не открывает
Двигательная активность
6	Выполняет команды	Нормальные спонтанные движения
5	Локализованная реакция на нанесение супраорбитальной боли (старше 9 месяцев)
4	Тянется (отдергивается) от наносимого давления
3	Общая флексорная реакция в ответ на супраорбитальную боль
2	Общая экстензорная реакция в ответ на супраорбитальную боль
1	Отсутствие двигательной реакции в ответ на супраорбитальную боль
Словесный контакт
5	Ориентирован	Тревога, лепет, слова, предложения - нормальные
4	Спутанная речь	Меньше обычного или раздражительный крик
3	Неадекватная речевая продукция	Крик в ответ на боль
2	Нечленораздельные звуки	Стонет в ответ на боль
1	Нет ответа на боль	Нет ответа на боль

Дети любого возраста с симптомами выраженного беспокойства, расторможенности при непонятной речи и спутанности сознания, должны оцениваться по словесной шкале 2-3, в связи с высоким риском дальнейшего ухудшения. На раннем этапе постановки диагноза предпочтительнее допустить ошибку в сторону регистрации более низкой шкалы, с назначением адекватной терапии, которую легче прекратить при улучшении, чем реанимировать того, чье состояние в динамике «неожиданно» ухудшается.

Показания к ИВЛ:

- нарушение сознания по шкале Глазго 8 и менее баллов;

- неадекватное спонтанное дыхание, нарушения ритма дыхания;

- аспирация.

!!! Перед оротрахеальной интубацией во всех случаях необходимо проведение премедикации 0,1% раствором атропина в дозе 0,05 мл на год жизни. Транспортировка пациента на ИВЛ должна осуществляться при полной синхронизации с респиратором. Синхронизация может быть достигнута подбором параметров респираторной поддержки, а также введением следующих препаратов – тиопентала натрия из расчета 2-3 мг\кг в час (при отсутствии артериальной гипотензии и выраженной гиповолемии), а также введением реланиума, оксибутирата натрия и миорелаксантов в стандартных возрастных дозах Спонтанное дыхание при угнетенном сознании не допустимо!!!

Содержание