4.3. Физическая реабилитация при бронхите и бронхоэктатической болезни

Хронический бронхит — прогрессирующее длительное повторнорецидивирующее воспаление бронхов, самая распрост­раненная форма хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ). Хронический бронхит может быть следствием неизлечимого острого бронхита, но чаще всего формируется как первично-хроническое заболевание под влиянием воздей­ствия на слизистые оболочки бронхов летучих вредных веществ производственного и бытового характера. При хроническом бронхите патологический процесс поражает не только стенку бронха, но и окружающую перибронхиальную ткань.

Заболевание имеет периодичность, т.е. периоды обостре­ния сменяются периодами ремиссии. Обострения связаны, как правило, с инфекционным фактором. При хроническом брон­хите основным функциональным признаком является степень обструкции бронхов (т.е. их непроходимость), нарушается дре­нажная функция бронхов. При выраженной обструкции воз­дух задерживается в легочной ткани и в сочетании с бронхоспазмом может привести к формированию (обструктивной) эм­физемы легких (А.Н. Кокосов). Это ведет к нарушению легоч­ной вентиляции, газообмена, наступает дыхательная недоста­точность.

Реабилитационные мероприятия (РМ) при бронхите можно начинать проводить при стихании острого процесса при острых бронхитах и после фазы обострения при хроническом бронхи­те. РМ направлены прежде всего на повышение обшей и мест­ной резистентности бронхиального дерева, сопротивляемости организма к простудным и инфекционным заболеваниям в вер­хних дыхательных путях. Помимо этого РМ способствуют уси­лению крово- и лимфообращения, уменьшению воспалитель­ных изменений в бронхах, восстановлению дренажной функ­ции бронхов и механизма правильного дыхания.

Программа физической реабилитации несколько различна в зависимости от формы болезни (А.Н. Кокосов, Э.В. Стрель­цова). При гнойном хроническом бронхите большое значение имеет дренажная гимнастика и постуральный дренаж, прово­димый регулярно (3—4 раза в неделю), они должны способ­ствовать более полному выведению гнойной мокроты из брон­хов. При обструктивном синдроме целесообразно использовать звуковую гимнастику с последующим дополнением ее дыха­тельными упражнениями. Через 2—3 недели занятий после уп­ражнений звуковой гимнастики следует включать вдох и вы­дох с сопротивлением, вдох поочередно каждым углом рта, каждой ноздрей и т.п.

Важное значение имеет применение массажа на грудной клетке, который способствует лучшему выделению мокроты, облегчает дыхание. Указанные меры будут способствовать «очи­щению» бронхов, улучшению их дренажной функции, норма­лизации дыхания, они же помогают мобилизовать компенса­торные механизмы вентиляции.

ЛФК при бронхоэктатической болезни

Бронхоэктатическая болезнь возникает у взрослых чаще при хроническом бронхите и хронической пневмонии, у детей — после гриппа, коклюша, кори. Происходящие при этом пато­логические изменения в бронхолегочной системе ведут к пони­жению эластичности в стенке бронхов и возникновению решет­чатых, цилиндрических формообразований, заполненных мокротой и гноем. Клиническая картина сводится в основном к упорному, стойкому кашлю с выделением большого количе­ства гнойной мокроты, лихорадочным подъемам температуры при задержке мокроты. Наиболее характерен кашель, главным образом в сырые холодные месяцы (зимний кашель), в виде приступов по утрам с выделением застоявшейся за ночь мок­роты, а также при перемене положения тела. Мокрота гной­ная, трехслойная, иногда до 1 л и более в сутки, часто с приме­сью крови. Наличие гноя в бронхоэктазе может привести к аб­сцессу легкого. У больного появляются слабость, быстрая утом­ляемость, одышка, что в дальнейшем может привести к разви­тию эмфиземы легких, затем легочно-сердечной недостаточ­ности.

Задачи ЛФК: общее укрепление организма, стимуляция более полного выделения мокроты, улучшение вентиляции и газообмена в легких, тренировка дыхательных мышц, укреп­ление миокарда.

В методике ЛФК при бронхоэктатической болезни главное место занимают дренажные упражнения и дренажные положе­ния тела — постуральный дренаж — все это способствует бо­лее эффективному удалению из легких патологического секре­та. В зависимости от локализации патологического процесса существуют различные положения и упражнения. Для созда­ния лучшего оттока патологического секрета из пораженной верх­ней доли правого легкого необходимо, чтобы больной сидя на стуле или лежа наклонял туловище влево с одновременным поворотом его на 45° вперед, при этом рука с больной стороны должна быть поднята вверх. В этом положении, откашлива­ясь, он задерживается на несколько секунд, а инструктор (или при самостоятельных занятиях другой больной, родственник) надавливает синхронно с кашлевыми толчками на верхнюю часть грудной клетки, механически способствуя выведению мокроты. Дренирование полости, находящейся в верхней доле, производится, когда больной лежит на здоровом боку. При этом головной конец кровати опущен на 25—30 см, рука со сто­роны поражения поднята вверх (вдох). На выдохе, чтобы пре­дупредить затекание мокроты в здоровое легкое, больной мед­ленно поворачивается на живот; в этом положении он находит­ся несколько секунд и кашляет. Инструктор в это время синхронно с кашлевыми толчками надавливает на верхнюю часть грудной клетки.

С учетом топографии бронхов средней доли для ее дрени­рования больному, сидящему на кушетке (ножной конец ку­шетки или кровати приподнят на 20—30 см), необходимо мед­ленно полностью откинуться назад. Инструктор при этом лег­ко надавливает на переднюю поверхность грудной клетки, спо­собствуя продвижению мокроты на выдохе; покашливая, боль­ной делает повороты туловища влево и вперед. Поднимаясь с кушетки, он наклоняется вперед, стремясь руками коснуться стоп. Во время наклонов вперед больной выделяет мокроту. Инструктор во время покашливания больного надавливает на область средней доли (переднебоковая поверхность грудной клетки) синхронно с кашлевыми толчками. Затем следует пау­за от 30 с до 1 мин и повторение упражнения до 3—4 раз.

Дренирование правой нижней доли легкого осуществляет­ся из положения больного лежа на животе с опущенным го­ловным концом кушетки или кровати на 30—40 см, руки опу­щены иногда до пола. При отведении правой руки в сторону больной делает медленный полуповорот на левый бок, глубо­кий вдох, затем на медленном выдохе с покашливанием воз­вращается в исходное положение. Инструктор синхронно с каш­левыми толчками надавливает руками на нижние отделы груд­ной клетки.

Также хорошо мокрота отделяется при поражении правой нижней доли легкого из положения больного на левом боку (ножной конец кровати поднят). На вдохе больной поднимает вверх правую руку, на выдохе — с покашливанием он надавли­вает ею на боковой и нижний отделы грудной клетки толчкооб­разно, синхронно с кашлем. Инструктор в это время слегка поколачивает по заднесреднему отделу грудной клетки между лопатками, способствуя тем самым отделению мокроты от сте­нок бронхов.

Выполнение больным динамических дыхательных упраж­нений, стоя на четвереньках, способствует дренированию брон­хов при двустороннем поражении бронхов. Рекомендуется сле­дующее упражнение: на выдохе, сгибая руки, опустить верх­нюю часть туловища, таз поднять как можно выше (имитация подлезания). В конце выдоха, покашливая, больной возвращается в исходное положение — вдох. Из основного положения на вдохе больной поочередно поднимает правую руку в сторону и вверх, одновременно опуская здоровую сторону туловища. На выдохе — наклон верхней части грудной клетки как можно ниже, таз поднять как можно выше (имитация подлезания). В конце выдоха — покашливание.

Особенно важно следить за улучшением вентиляции и со­стоянием бронхиального дерева нижних долей легких, посколь­ку это самые активные в функциональном отношении отделы и именно нижнедолевые бронхоэктазы чаще всего встречаются при гнойных заболеваниях легких. Регулярное выполнение боль­ным 4—5 упражнений сразу после ликвидации острого воспа­лительного процесса способствует быстрейшему удалению мокроты, восстановлению функции внешнего дыхания. Улуч­шению вентиляции нижних отделов легких и подвижности диафрагмы способствует выполнение больным упражнений из исходного положения сидя на стуле или лежа на кушетке: раз­водя руки в сторону, он делает глубокий вдох, затем на выдохе поочередно подтягивает к грудной клетке ноги, согнутые в ко­ленях, в конце выдоха — покашливание и выведение мокроты. В этом же положении (или в исходном положении сидя или лежа) обучению больного правильному вдоху и выдоху способ­ствует упражнение, когда, глубоко вдохнув, он делает медлен­ный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы грудной клетки.

ЛФК противопоказана в поздние периоды бронхоэктатической болезни, когда возможны легочные кровотечения, рас­пространение гноя н ухудшение состояния больного.