Вопрос 73См. Вопрос 72

74 Вопрос.

Анатомически узкий таз. Этиология. Классификация по форме и степени сужения. Диагностика. Методы родоразрешения.

Анатомический узкий таз - это такой таз все размеры или даже один из размеров таза уменьшен на 1.5 - 2 см.

Conjugata vera меньше 10 см, . Conjugata vera. Conjugata externa меньше 18 см.

Причины: на развитие таза оказывают влияние многие факторы такие как: условия внутрутробного развития, период полового созревания. Скелет человека формируется под действием гормона роста и половых гормонов (женских и мужских). Андрогены способствуют росту таза в длину, а эстрогены способствуют росту в ширину.

Причины:-гормональная недостаточность.Физическая нагрузка в периоде полового созревания.-Любые забоелвания в периоде созренвания которые протекают с нарушением обмена веществ, истощением и т.п, рахит.-Заболевания ксотной системы (остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый туберкулез.-Травмы (поражение тазобедренного сустава - укорочение конечности - кососовмещенный таз).

Современная классификация частовстречающихся форм:

-Поперечносуженый таз 45.2%

-таз с уменьшением прямого размреа широкой части 21.8 , при уплощении крестца.

-Простой плоский таз 13.6%

-общеравномерносуженный таз 8.3% .

-плоскорахитический таз 6.8%.

-все остальные 4.1%.

Характеристика.Поперечносуженный таз:

Удлиненнный крестцовый ромб - вертикаль больше чем горизонталь.Уменьшение поперечных размеров выхода таза.

Крутое стояние крыльев подвздошных костей (или малая развернутость).Узкая лонная дуга то есть малый лонный угол.

При влагалищном исследовании истинная коньюгата нормальных размеров.

Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части имеет один признак - уменьшение этого размера за счет уплощнеия крестца.

Общеравномерносуженный таз:

совершенно правильно сформированный таз у женщины невыского роста правильного телосложения.

Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см.

Плоский таз.Простой плоский таз.

Все прямые размеры уменьшены , это связано с тем что крестец равномерно приближен к лонному сочленению.Крылья подвздошных костей широко развернуты.

Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.

Плоскорахитический таз сформирован в результате рахита, поэтому есть и другие признаки перенесенного рахита - квадратная голова, выражены лобные, теменные, затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка бочкообразная, грудина впалая ( грудь спаожника), в местах прикрепления ребер к грудине выявляются утолщения ( реберные четки). О-образные ноги, Х-образные ноги.Изменение угла наклонения крестца - крестец резко отклонен кпереди своим основанием (мыс крестца) за счет чего уменьшается прямой размер плоскости овхода но своей верхушкой крестец отклоняется назад, поэтому вся остальная полость таза остается емкой - прямые размеры в других плоскостях нормальные или даже увеличены. Крестец заканчивается крючкообразным копчиком.

Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров:

1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9

2 степень 7.5 - 9 см

3 степень 7.5 - 6.5 см возможная плодоразрушающая операция

4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция невозможна.

Диагностика.

Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни.

Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.

Влагалищное исследование.

Рентгенопельвиометрия.УЗИ.

Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз.

Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз.

Телосложение - изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей.

Характер оволосения (часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз (усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу.

Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе - форма таза нормальная, но уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса.

При плоскорахитическом тазе - ромб - верхний треугольник ромба меньше нижнего треугольника.

Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза - изменение формы живота. У первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшном прессе) имеется остроконечный живот - то есть острым концом направлен в сторону диафрагмы. У повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается отвислый живот.

Пальпаторное исследование: для узкого таза характерно:

-неправльное предлежание ( тазовое)

-разгибательное вставление

высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании , размеры малого таза могут различаться.

Пельвиометрия.

Обязательные методы:

-distantia spinarum, cristarum, trochanterica

-Conjugata externa

-размеры ромбы Михаэлиса

-измерение лонного сочленения ( в норме равно 4 см).

-Поперечные размеры выхода таза

Дополнительные размеры:

-боковые конъюгаты

-объем таза ( окружность таза)

-угол наклонения таза

Определение предполагаемого веса плода, что дает судить о перспективах с точки зрения родового акта.

Внутреннее исследование дает представление о:

-Емкости таза

-исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы

-измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату.

Истинную конъюгату можно определить несколькими методами.

Conjugata vera = . Conjugata externa - 8-9 см

Conjugata vera = . Conjugata diagonalis ( в норме 13 см) - 2 - 1.5 см (Что зависит от индекса Соловьева - у толстокостных отнимать 2 см, у тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения - если лонное сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см.

По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали ромба

современые аппаратные методы: рентгенопельвиометрия, УЗИ. Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном. Рентгенопельвиометрия позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.

Течение беременности практически без особенностей узкий таз как таковой не приводит к изменению течения берменности. В течнеие беременности имеют значение факторы, приведшие к развитию узкого таза:

-анемия беременности

-угроза прерывания беременности на разных сроках

-развитие позднего токсикоза

Осложнение - преждевременное отхождение вод - возникает в родха , являесь следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения - головка стоит высоко , она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяются на передние и задние - вся масса в начаел родов под нарастающим маточным давлением изливается.

Ведение беременности и родов.

Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение.

Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям.

Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов:

готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка

есть ли тенденция и перенашиванию

первородящая 40 лет или 20 лет

анамнез - было ли кесарево сечение или нет.

Как правило показания к кесареву сечению при узком тазе сочетанные.

75 ВопросОбщеравномерносуженный тазхарактеризуется уменьшением всех разме­ров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см), имеющих правильное телосложение. Наружная пельвиметрия выявляет равномерное уменьшение всех размеров (например, distantia spinarum — 23 см; distantia cristarum — 25 см; distantia trochanterica — 27 см; conjugate externa — 17 см). Ромб Михаэлиса симметричный, с равномерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров. При влагалищном обследовании оп­ределяют равномерное уменьшение емкости малого таза.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе следующий: с некото­рой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по провод­ной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замед­ленном темпе.

При общеравномерносуженном тазе все размеры уменьшены на равную величину. Частота общеравномерносуженного таза составляет 25-30 % от общего числа анатомически узких тазов. Такой таз наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Размеры его составляют: D. spinarum - 24 см, D. cristarum - 26 см, D. trochanterica - 28 см, С. externa - 18 см, С. vera - 10 см и менее. Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза: инфантильный таз (у женщин с признаками инфантилизма и недоразвитием вторичных половых признаков), таз карлиц (крайняя степень сужения у женщин очень маленького роста - 120-145 см). Характерный механизм вставления и продвижения головки плода при общеравномерносуженном тазе следующий. Вначале головка плода долго стоит во входе в малый таз сагиттальным швом в одном из косых размеров в состоянии максимального сгибания. Ведущей точкой является задний (малый) родничок, который продвигается строго синклитически по проводной оси таза. Происходит долихоцефалическая конфигурация головки: задняя теменная кость надвигается на переднюю, обе они надвигаются на лобную и затылочную. Из-за того что лобковые кости при этой форме узкого таза соединяются друг с другом под острым углом, подзатылочная ямка не может подойти под нижний край лобкового симфиза и головка сильно отклоняется в сторону промежности; последняя резко натягивается, возникает угроза ее разрыва. При значительной диспропорции таза и плода может произойти клиновидное косое вставление головки во входе в малый таз. Постепенно образуется большая родовая опухоль, доходящая нижним полюсом до выхода из малого таза. При потугах создается иллюзия соразмерности (вот-вот произойдет рождение головки плода), однако проходит время, нарушается крово- и лимфообращение, развивается отечность мягких тканей родовых путей, возникает угроза разрыва матки. У плода прогрессирует асфиксия.

76 ВопросДиагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по сово­купности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки.

Основные причины клинически узкого таза:

1) анатомич. сужение или аномальные формы костного кольца малого таза;

2) крупные размеры плода;

3) асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стоя­ние стреловидного шва), разгибательные предлежания головки (лоб­ное, передний вид лицевого предлежания);

4) отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной берем-ти.

Признаки: 1) отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельн-ти; 2) нарушение сократит. деятельности матки (слабость или дискоор-динация родовой деятельности); 3) несвоевременное излитие околоплодных вод; 4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одно­временного продвиж-я плода; 5) отсутствие или резкое замедление продвиж-я головки плода при полном раскрытии шейки матки; 6) выра­женная конфигурация головки, образов-е родовой опухоли; 7) затруд­нение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; 8) отек шейки матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во влагалище); 9) затяжное течение родов и появл-е признаков гипоксии плода.

При несоответствии таза роженицы и головки плода особенно опасными признаками являются 7,5,8,появление в моче признаков крови, растяжение нижнего сегмента матки, наличие непроизвольных без­результативных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса -следует немедленно закончить роды!, кесарево сечение, а при мертвом плоде — плодоразрушающую операцию.

Врач, ведущий роды у роженицы с узким тазом, должен своевременно отказаться от консервативной тактики в пользу кесарева сечения. При этом следует оперировать не по показаниям "угрозы разрыва матки", что свидетель­ствует о запоздалой диагностике, а по показаниям "клинически узкого таза".

При длительном выжидании возможно развитие эндомиометрита и как следствие перитонита после несвоевременно проведенного кесарева сечения.

Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска. У родившегося плода отмечается значительная конфигурация головки, боль­шая родовая опухоль; у них часто наблюдаются асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлия­ния в мозг, травмы костей черепа и др. При рождении туловища может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Новорожденным при необходимости должна быть оказана квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. У всех детей, ро­дившихся от матерей с узким тазом, необходимо производить нейросонографию для выявления интранатальных повреждений

77 ВопросК аномалиям вставления головки относятся прежде всего разгибательные вставления: переднетеменное, лобное и лицевое. Причины разгибательных вставлений: аномалии таза, увеличение щитовидной железы у плода, наследственные факторы, нарушения тонуса мышц брюшной стенки. Роды в этом случае проходят с осложнениями: родовой травматизм матери и плода, аномалии родовой деятельности, кровотечения и др. Особенностями биомеханизма родов в этом случае является то, что сначала головка разгибается, причем максимальное разгибание наблюдается в случае лицевого предлежания. Затем происходит поворот плода затылочком кзади. Затем, если нет клинического несоответствия, происходит сгибание головки относительно нижнего края симфиза, а потом при лобном и переднетеменном вставлении разгибание относительно крестцово-копчикового сочленения. При переднетеменном вставлении проводной точкой является большой родничок, точкой фиксации становится переносица, которая подходит под нижний край симфиза. Происходит сгибание, затем затылочек разгибается о крестцово-копчиковое сочленение. Головка прорезывается прямым размером, который равен 12 см при окружности головки 34—35 см. Аналогичным образом проходит головка при лобном вставлении, только проводной точкой будет корень носа, точкой фиксации спереди будет верхняя челюсть, головка прорезывается самым большим косым размером, который равен 13—14 см при окружности 37—40 см. Роды в этом случае, как правило, возможны только при недоношенной беременности. Череп напоминает башню. При лицевом предлежании головка проходит вперед подбородком. Точка фиксации — подъязычная косточка, происходит сгибание, после чего рождается личико, прорезываясь отвесным или вертикальным размером, который равен 9 см при окружности 32 см. Если подбородок обращен кзади, то роды через естественные родовые пути невозможны. К аномалиям предлежания и вставления головки относят высокое стояние стреловидного шва в прямом размере, которое наблюдается при поперечно суженном тазе, высокое и низкое стояние стреловидного шва в поперечном размере, которое наблюдается при простом плоском тазе, а также передний и задний патологический асинклитизм.  Патологическим считается отклонение стреловидного шва от оси таза более 1 см, может наблюдаться значительная степень отклонения, когда стреловидный шов на уровне мыса или лона или когда пальпируется ушко плода. Передний асинклитизм, или переднетеменное вставление, называется также негелевским. Стреловидный шов отклонен к мысу. Задний асинклитизм, или заднетеменное вставление, называется литцмановским, стреловидный шов отклонен к лону. Асинклитизмом Редерера называют клиновидное вставление головки с чрезмерным сгибанием при общеравномерносуженном тазе. Акушерка должна уметь заподозрить аномалии вставления, опасность клинического несоответствия, вызвать врача, оказать доврачебную помощь. В родах для профилактики травмы родовых путей применить разрез промежности. Провести профилактику кровотечения. При невозможности естественного родоразрешения в отсутствие врача остановить родовую деятельность или применить поворот или плодораз-рушающую операцию. Помогать врачу при родоразрешении, оказать акушерское пособие, провести профилактику послеродовых осложнений. 

78 Вопрос. Разгибательные вставления.

Все роды патологические всегда в заднем виде. Клин. признак - головка долго не опускается в мал. таз. Причины - узкий таз, тонуса мыщц тазового дна.,  или  размеры плода, врожденная опухоль щитовидки плода, тугоподвижность атланто-затылычного сустава.

3 вида - переднеголовное, лобное, лицевое.

Переднеголовное. Пров. точка - большой родничок. Головка рождается прямым размером (надпереносья до затыл. бугра 12 см). 1. разгибание головки. Б. родничок стоит ниже малого. 2. внутр. поворот головки. На тазовом дне сагитт. шов в прямом размере. Лоб обращен к симфизу. 3. сгибание головки вокруг 1 точки фиксации (надпереносье). 4. раз-гибание (фиксация затылком в промежности). 5. внутр. поворот плечиков, наруж. пов. го-ловки. 6. боковое сгибание туловища. Прогноз неблагоприятный- риск асфиксии и травм. При условии хорошего состояния ж. и плода - наблюдать неск. часов, тк головка может согнуться. Если нет, тогда Кесарево.

Лобное. Провод. точка - середина лобного шва. Головка рождается больш. косым разме-ром (подбородок - затыл. бугор 13 см). 1. разгибание головки. Лобный шов в попереч. или косом размере. 2. внутр. поворот головки. Лицо кпереди. 3. сгибание головки. Фиксация облостью верх. челюсти на симфизе. Рождается затылок. 4. разгибание головки. Фикса-ция на промежности областью затылка. Рождение подбородка. 5. внутр. поворот плечи-ков, наруж. пов. головки. 6. боковое сгибание туловища. Прогноз крайне неблагоприятный - только кесарево сечение.

Лицевое. 1. разгибание головки в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9, 5 см.

2 - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения.

3 - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.

4 - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции. Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице–выраженный отек, деформация.

При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны.

79 вопрос. КРУПНЫЙ ПЛОД

при рождении 4000 г и более (до 5000 г).

Причины: при перенашивании, ожирении, при наличии отечной формы гемолитической болезни, при СД у матери.

Диагностика по анамнезу и данным объективного обслед-я.

Выясняют рост и телосложение мужа, массу пациент­ки при рождении (наследственный фактор), массу новорожденного при предыдущих родах. Выясняют, не страдает ли пациентка СД, эндокрин. нарушениями.

Объективно: увелич-е окружности живота (свыше 100 см) и высота дна матки над лоном (более 40 см), отсутствие выра­женных отеков и ожирения, размер головки при пальпации обычно больше N. УЗИ- позволяет опред-ть размеры и рассчитать массу тела. При фетометрии -бипариетальный размер головки, окружность головки и живота, длина бедренной кости плода, которые находятся выше индивид. нормальных колебаний соответств-го гестационного возраста. Антенатальная ds крупн. плода при УЗИ возможна с середины III триместра. Хар-но также увелич-е толщины плаценты.

Течение берем-ти существенно не отличается, но иногда в связи с высоким стоянием диафрагмы может появл-ся одышка.

Роды крупным плодом в связи с перерастяжением матки и воз­никновением несоразмерности головки нередко осложняются несвоевре­менным излитием околоплодных вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил.

При возникновении несоразмерности таза и головки роды протекают, как при клинически узком тазе. В связи со сдавливанием крупной головки костной основой родового канала во втором периоде родов могут возникать гипоксия плода, внутричерепная травма.

После рождения головки нередко наблюдается затрудненное рождение плечиков, особенно часто это бывает при сахарном диабете у матери, когда плечевой пояс значительно больше размеров головки.

В последовом и послеродовом периодах возможны осложнения, связан­ные с перерастяжением матки: нарушения отделения плаценты, гипотони­ческие кровотечения. При родах крупным плодом возрастает частота травм мягких тканей родового канала, матки, влагалища, промежности.

В случаях наличия дополнит. осложнений (сужение размеров таза, тазовые предлежания плода, по­жилой возраст первородящих, рождение в анамнезе крупных травмирован­ных детей) показано плановое кесарево сечение.

80 вопрос.

Неправильным положением плода называют клиническую ситуацию, когда ось плода пересекает ось матки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения. Поперечным положением (situs transversus) называют клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей (рис. 52-18).

Косым положением (situs obliquus) называют клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещена в одной из подвздошных впадин большого таза (рис. 52-19). Косое положение считают переходным состоянием: во время родов оно превращается в продольное либо в поперечное.

Позицию плода при неправильных положениях определяют по головке: если она расположена слева от срединной линии тела беременной — первая позиция, если справа — вторая. Вид, как и при продольном положении плода, определяют по спинке: если она обращена кпереди — передний вид, кзади — задний. Имеет значение расположение спинки плода по отношению ко дну матки и входу в малый таз.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины возникновения поперечного или косого положения плода разнообразны. Сюда относят понижение тонуса матки и дряблость мускулатуры передней брюшной стенки. Другие причины неправильных положений плода: многоводие, при котором плод чрезмерно подвижен, многоплодие, двурогая матка, предлежание плаценты, опухоли матки и придатков, расположенные на уровне входа в таз или в его полости, узкий таз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Поперечное и косое положение плода устанавливают, основываясь на данных осмотра беременной, пальпации живота, влагалищного исследования. При осмотре обращают внимание на необычную поперечнорастянутую форму живота. Матка имеет не удлинённо-овальную, а шарообразную форму, так как растянута поперёк. При пальпации предлежащую часть плода определить не удаётся; головка прощупывается слева (рис. 52-20) или справа от срединной линии тела беременной. При многоплодии, многоводии, резком напряжении матки не всегда возможно определить положение и позицию плода.

ДИАГНОСТИКА

Окончательный диагноз ставят на основании УЗИ. Влагалищное исследование во время беременности и в первом периоде родов не даёт чётких результатов. Исследование следует производить очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов. При влагалищном исследовании после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (рёбра, межрёберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из половой щели ручки диагноз поперечного положения не вызывает сомнений.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Беременность протекает без особенностей, но чаще происходят преждевременные роды. При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьёзных и крайне опасных для жизни матери и плода осложнений (раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, возникновение запущенного поперечного положения плода, разрыв матки, смерть матери и плода). Раннее излитие вод происходит в результате чрезмерного напряжения нижнего полюса плодного яйца, что обусловлено отсутствием разделения ОВ на передние и задние. При раннем излитии вод роды протекают длительно. Стремительное излитие вод часто приводит к выпадению пуповины или ручки плода, потере подвижности плода (запущенное поперечное положние). Выпадение пуповины при поперечном положении плода может·привести к инфицированию, развитию хориоамнионита, гипоксии плода.

Выпадение ручки повышает опасность восходящей инфекции во время родов.

Запущенное поперечное положение плода нередко сопровождается вколачиванием во вход таза плечика плода.

Таким образом, большая часть плода находится в полости растянутого нижнего маточного сегмента и шейки матки.

Плод совершенно неподвижен в матке; возникает очень опасная ситуация — запущенное поперечное положение плода (рис. 52-21).

При запущенном поперечном положении плода и продолжающейся родовой деятельности возможен разрыв матки.

Смерть роженицы может наступить вследствие разлитого перитонита или сепсиса. Генерализованная инфекция возникает в результате длительного течения родов, обусловленного вторичной слабостью родовых сил, ранним излитием вод; плод погибает от гипоксии.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путём самоизворота (evolutio foetus spontanea), или рождения плода сдвоенным туловищем (рагtus соnduplicatio corporis). Подобный исход родов возможен как исключение при сильных схватках, глубоко недоношенном или мёртвом мацерированном плоде.

Механизм самоизворота следующий: головка плода задерживается выше пограничной линии таза, в полость таза вколачивается одно плечико; шейка плода резко растягивается и из половой щели рождается плечико, за ним, соскальзывая мимо головки, туловище, таз и ножки плода и, наконец, головка. При родах сдвоенным туловищем первым рождается плечико, затем туловище и головка, вдавленная в живот, а далее таз плода и ножки.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НЕПРАВИЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА

Ведение беременности имеет целью своевременное предупреждение и устранение тех осложнений, которые могут возникнуть при поперечном положении плода. При сроке беременности 35–36 нед положение плода становится стабильным, поэтому при диагнозе поперечного положения необходимо принять решение о дальнейшем ведении беременной и сообщить ей об этом. Беременную следует госпитализировать в родильный дом не позже 36–37 нед беременности; ей необходимо объяснить, что своевременная госпитализация способствует благоприятному исходу родов. В родильном доме беременную тщательно обследуют, проводят психопрофилактическую подготовку к родам; необходимо предупредить женщину, что о начале схваток или излитии вод нужно немедленно сообщить дежурному врачу (акушерке).

Операцию исправления поперечного положения плода наружными приёмами (наружный поворот на головку), ранее широко применявшуюся на 35–36-й нед беременности, в настоящее время применяют редко. Эффективность такой операции невысока, плод часто вновь занимает поперечное положение, так как причина патологии не устранена. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжёлым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, гипоксия плода).

КОРРИГИРУЮЩАЯ ГИМНАСТИКА

При сроке беременности 29–34 нед следует назначить беременной комплекс специальных упражнений, способствующих повороту плода в головное предлежание. Корригирующие упражнения выполняют при отсутствии противопоказаний (рубец на матке, признаки прерывания беременности, миома, кровянистые выделения, декомпенсированные пороки сердца и др.) под непосредственным наблюдением врача женской консультации. Можно использовать схему, предложенную И.Ф. Диканем (беременная лёжа поворачивается попеременно на правый и левый бок, лежит после каждого поворота 10 мин; процедуру повторяют 2–3 раза, занятия проводят 3 раза в день). Ряд авторов успешно применяют систему корригирующих упражнений, разработанную И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой. Система состоит из упражнений, обеспечивающих ритмичное сокращение мышц брюшного пресса и туловища в сочетании с ритмичным и глубоким дыханием.

При положительном результате занятия прекращают. Для закрепления создавшегося головного предлежания к бандажу прикрепляют продольные валики. Пояс с валиками беременная носит до полной стабилизации головного предлежания (головка прижата ко входу в малый таз).

В случае безуспешности занятий врач стационара решает вопрос о наружном повороте, если нет противопоказаний.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ НЕПРАВИЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА

Роды при поперечном положении не могут завершиться самопроизвольно (самоповорот и самоизворот наблюдаются очень редко. При поперечном положении плода обоснованным методом родоразрешения нужно считать только брюшностеночное КС в плановом порядке.

При косом положении плода роженицу укладывают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазовый конец плода нередко занимает продольное положение. Если положение роженицы «на боку» не исправляет косого положения плода, вопрос должен быть также решён в пользу КС.

Ведение родов естественным путём при поперечном положении и операция поворота плода на ножку допустимы только при глубоко недоношенном плоде либо при родах двойней, когда второй плод лежит в поперечном положении.

Если роженица поступает в родильный дом с запущенным поперечным положением вне зависимости от состояния плода производят КС.

81вопрос. см 80

82 вопрос Предлежание и выпадение мелких частей плода: пуповины, ручки.

Причины. Диагностика. Тактика. Профилактика.

Выпадение пуповины, особенно при головном предлежании, явл.серьезным осложнением для плода. Различают предлежание и выпадение пуповины. Под предлежанием подразумевают нахождение её ниже предлежащей части, но при целом плодном пузыре. После излития вод подобное расположение пуповины называют её выпадением. При выпадении пуповины петли её м.б.в зеве, во влагалище и даже вне половой щели. Выпадение пуповины спос-т гипоксии плода из-за ее холодового разражения, из-за возможного прижатия её предлежащей частью. Головка плода м.полностью пережать пуповину, прекращая кровоток и приводя к гибели плода.

Этиология: высокое расположение предлежащей части ( при суженных размерах таза, при многопловодии, многоплодии, преждеврем.родах, попереч.полож.плода. Выпадению пуповины спос-т её длина - свыше 75 см.

Диагностика предлежания пуповины: УЗИ и влагалищ.исследование, когда имеется раскрытие шейки матки. Выпадение пуповины хар-ся стойким изменением сердцебиения плода после излития околоплодных вод.

Ведение родов: при предлежании пуповины- устранение путем положения тела роженицы:

приподнятый таз ( в постели) или колено- локтевое положение. Если предлежание пуповины не устраняется, то при головном предлежании производят кесарево сечение. При тазовом предлежании, большом раскрытии шейки матки, особенно у повторнородящих, возможны роды через ест.родовые пути.Выпадение пульсирующей пуповины при головном предлежании явл.показ-м к кесарево сечению. Сли выпадение при полном открытии шейки матки и головке, нах.в полости таза, то следует произв.операцию наложения акуш.щипцов.

Если выпадение пуповины сопров.гибелью плода- плодоразруш.операция с целью уменьшения травмы матери : при головном предлежании- краниотомию, при попереч.- эмбриотомия.

83 вопрос. Кровот- в последовом периодахОсновными причинами кровотечения в последовом периоде являются: аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):неполное предлежание плаценты;

задержка в полости матки последа вследствие спазма внут­реннего зева;гипотония матки; азрывы мягких родовых путей; оагулопатии.Независимо от причины кровотечения в последовом периоде основной операцией по остановке маточного кровотечения является операция ручного отделения плаценты и выделения последа, кото­рую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Присту­пать к операции необходимо при объеме кровопотери 250 мл и про­должающемся кровотечении, если отсутствуют признаки отделения плаценты (при наличии этих признаков послед выделяют наруж­ными приемами). Операция показана также и при отсутствии кро­вотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода.Последовательность действий акушера при кровотечении в по­следовом периоде: оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери пе­ред началом операции;начать внутривенное введение утеротоников и анестетиков;обработать руки врача-акушера и наружные половые органы роженицы;провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа; при выведении руки из полости матки внутривенно одномо­ментно ввести окситоцин или метилэргометрин (1 мл в 20 мл изо­тонического раствора);осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения;оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;возместить кровопотерю путем введения кристаллоидов, желатиноля, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита);

продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в те­чение не менее 1 ч после операции; осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери;перевести родильницу в послеродовое отделение после нор­мализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа выполняют следующим образом:после подготовки операционного поля под внутривенным наркозом вводят правую руку во влагалище и полость матки;пилящими движениями правой руки отделяют плаценту от стенки матки и левой рукой извлекают послед наружу, потягивая за пуповину, не выводя правую руку из полости матки;проводят обследование полости матки, удаляют сгустки кро­ви, обрывки оболочек и плацентарной ткани;оценивают целость стенок матки и ее тонус (при хорошем то­нусе стенки матки обхватывают руку);выводят правую руку из полости матки;осматривают мягкие родовые пути, ушивают повреждения.

84 вопрос. Ложное приращение ( плотное прикрепение) и истинное приращение плаценты, клиника, дианостика. Тактика:

Задержка отделения плаценты набл.при гипотонии матки, полном плотном прикреплении или приращении плаценты, аномалиях строения и расположения плаценты. При гипотонии матки в связи с недостат.сократит.способностью миометрия плацента не отделяется от плацентарной площадки. Сниж.сократит.способн.миометрия м.б.врожд.и приобр., обусловл.гормональн.дисфункцией, пороками развития матки, быстрым оперативным опорожнением матки, продолжит-ми родами, чрезмер.перерастяж.мышц матки, миомой матки. При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсут длит.время после рождения плода. Особую роль в задержке отделения плаценты играют различ.виды патологич.прикрепл.плаценты к стенке матки: плотное прикрепление, истинное приращение. Приращение м.б.полным или частичным. Полное приращение встреч.редко

Плотное прикрепление плаценты- когда имеется патологич.изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологич.родах происх.отделение плаценты от стенки матки. В рез- те воспалит.или различ.дистрофич.изменений губчатый слой рубцово перерождается, из-за чего разрыв тканей в нем в третьем периоде родов невозможен и плацента не отделяется. В некоторых случаях изменение дециуальной оболочки выражено настолько значительно, что компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются. В этих условиях один или более кателидонов плаценты непоср-но прилежит к мыш.слою матки или иногда проник.в толщу. Речь шла об истинном приращении. Причинами развития дистрофич.процессов в слизистом слое матки, спос.плотному прикрепл.или приращ.плаценты, явл.перенесенные ранее септич.послеродовые и послеабортные процессы, поражения эндометрия чрезмерные выскабливания, наличие послеоперационных рубцов. Приращение плаценты возможно при снижении ферментативной активности базального слоя слиз.оболочки, препят.в норме внедрению ворсин в мышцу матки. Вместе с тем повышение протеолитической активности ворсин хориона спос.прорастанию не только всех слоев слиз.обол.матки, но и мышеч.слоя.

Распознавание форм патол.прикрепления плаценты возм.лишь при ручном исследов.матки с целью отделения плаценты. Нередко истинное приращ.плац.устанавл.при патоморфол.и гистолог.исследованиях матки, удал.в связи с гипотонией и массив.кровотеч.в послерод.периоде. Существует связь нарушения отдел.плац.от плацентар.площадки с особ.строения и прикрепл.её к стенке матки. Для отделения плаценты имеет значение площадь её соприкоснов с поверх.матки. при большей площади прикрепл-я, незначит.толщина её препят.физиологич.отделению плаценты. Наруш-е отдел-я плаценты м.обусл.местом прикрепления плаценты: в ниж.маточ.углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускул.менее полноценна, не м.развиться достат.сократит.деят-ть, необх.для плаценты.

При задержке отделения плаценты:

1. Катетеризация моч.пузыря, после кот.-усил.сокращений матки и отделение плаценты.

2. введение утеротонич-х препаратов через 15 мин после изгнания плода для увелич.сократит.спос-ти матки.

3. Пункция и катетериз-я лкт.вены и в\в введ.кристаллоидов( адекват.коррекция возможной кровопотери.

4.При появл.признаков отдел.плац.выделение её по 1 из способов.

5. Если признаки отделения"-"- в теч.20-30 мин на фоне введ.сокращающих ср-в произв.ручное отделение плац.и выделение последа.

6. При подозрении на истинное приращ.плац.необх.прекратить попытку отделения и произв.экстирпацию матки

В клинике- отсут.симптомов отделения плаценты и кровотеч-я. Матка- пальп.в виде большого круглого образ-я твердой консист.

85 вопрос. Термин “прикрепления” отражает прочность связи ворсин хориона с децидуальной оболочкой стенки матки. При нормальном прикреплении ворсины хориона расположены в функциональном слое децидуальной оболочки стенки матки. В части случаев плацента прикрепляется в более глубоких слоях стенки матки.

Чаще всего встречается ложное приращение – плотное прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона расположены в базальном слое децидуальной оболочки, вследствии атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки. Бывает также настоящее приращение плаценты, обусловленное частичным или полным отсутствием губчатого слоя децидуальной оболочки, в результате чего ворсины хориона достигают мышцы матки (placenta accreta), прорастают насквозь (placenta increta) или прорастают в мышечный и серозный слои матки ( placenta percreta). Приращение плаценты бывает полным или частичным в зависимости от того, на какой площади плаценты произошло ее приращение. Причиной этой тяжелой патологии бывают перенесенные частые аборты, патологические роды, эндометрит, которые приводят к дистрофических изменений в слизистой оболочке матки. С другой стороны, ворсины хориона иногда проникают глубже в стенку матки благодаря повышению активности протеолитических ферментов. Клиника частичного ненастоящего приращения плаценты проявляется кровотечением из матки при отсутствии признаков отделения плаценты. При полном приращении плаценты кровотечение отсутствует. Тактика врача в III периоде родов должна быть выжидающе-активной. Выжидательная тактика заключается в том, что до появления признаков отделения плаценты акушер не вмешивается в ход последовательного периода. Это обусловлено тем, что матка равномерно и ритмично сокращается, плацента отделяется без нарушения целостности. Вмешательство в этом периоде (наружный массаж матки, подтягивания за пуповину) может нарушить нормальное течение отслойки плаценты.

На протяжении последовательного периода наблюдают за общим состоянием роженицы (пульс, артериальное давление, окраска кожи и слизистых оболочек, температура), за ее самочувствием, подсчитывают количество выделяемой крови. Обычно в течение 30 минут – часа (чаще через 5-15 минут) появляются признаки отделения плаценты. При отсутствии признаков отделения плаценты и кровопотере большей физиологического необходимо перейти к активному ведению III периода. Проводится операция – ручное обследование полости матки. При обнаружении частичного приращения плаценты к матке выполняют ручное отделение плаценты под наркозом. Перед проведением операции акушер обрабатывает руки, операционное поле. Левой рукой роздвигая половые губы, правую руку составляет конусообразно и вводит по пуповине в полость матки. Находит край плаценты и постепенно тупыми движениями ребром ладони отделяет плаценту от стенок матки. Затем послед удаляют путем потягивания за пуповину второй рукой, а рукой, что находится в полости матки, проводят ревизию ее стенок – ручное обследование полости матки, удаления остатков плацентарной ткани и оболочек. При плотном прикреплении это возможно выполнить. При отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты в III периоде родов в течение 2 часов в первородящими и 1 часа в повторнонарождуючих ставят диагноз полного приращения плаценты и делают попытку ручного отделения ее от стенки матки. При ложном приращении это невозможно выполнить, а при настоящем (нет возможности отделить плаценту от стенки матки) – нет. В таком случае проводится оперативное лечение (лапаротомия и надвлагалищная ампутация матки). Необходимо помнить, что у женщин с приращением плаценты может произойти разрыв матки, обусловленный истончением его стенки. Неосторожное обращение с маткой, особенно при попытке удалить плаценту по частям в случаях ее приращения, приводит к развитию массивного кровотечения, геморрагического шока, ДВС-синдрома.

86 вопрос. П о к а з а н и я м и к операции являются:

1. Кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушенийотделения и вьщеления последа;

2. Задержка последа в полости матки свыше 30-40 мин даже в отсут­ствие кровотечения;

3. Задержка в полости матки частей плаценты.

Техника опера­ции. Ручное отделение пла­центы и выделение последапроводят под обезболиванием(см. Обезболивание родов). Про­ведение операции. без обезбо­ливания способствует развитиютравматического шока.

Положение беременной при этой операции на операци­онном столе такое же, как ипри других влагалищных опе­рациях.

Руки врача и наружные по­ловые органы женщины обра­батывают дезинфицирующимраствором. Прим'еняют сте­рильные перчатки.

После опорожнения моче­вого пузыря левой рукой разво­дят половые губы. Во влагали­ще вводят сложенную конусо­образно правую руку ("рука аку­шера"), после чего левую руку помещают на дно матки . "Внутреннюю" правую руку вводят в полость матки,

следуя по пуповине до места прикрепления пуповины к плаценте, и по плодовой поверхности перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной по­верхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. "Наружной" (левой) рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площад­кой, где производится отслойка плаценты. .

При отделении плаценты правая рука может втягивать амниотичес­кие оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площад­кой. В результате этого отслойка плаценты про изводится рукой, одетой оболочками.

После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пу­повину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вслед­ствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. Осталь­ная внутренняя поверхность матки гладкая.

При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.

В случае необходимости, если сократительная способность матки нару­шена, проводят наружно~внутренний массаж матки на кулаке. После сокра­щения матки руку из нее удаляют.

Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из~за глубокого врастания ворсин в толщу матки, необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экс­тирпацию матки.

В послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку в области локализации матки кладут пузырь со льдом; назначают антибиотики, утеро­тонические препараты.

87 вопрос