Обеспечение проходимости дыхательных путей

Проходимость дыхательных путей может быть обеспечена немедленной эндотрахеальной интубацией или немедленной трахеостомией. Выбор между этими двумя методами зависит от традиций данного медицинского учреждения и возможности круглосуточного обеспечения, больных специально обученным респираторной реанимации медперсоналом. Каждое отделение неотложной помощи совместно с детским, анестезиологическим и отоларингологическим отделениями обязано разработать схему лечения детей с эпиглоттидом. Решение о проведении интубации или трахеостомии либо о переводе больного в специализированный центр должно быть принято до поступления больного в кабинет экстренной помощи. Совершенно неприемлемо "тщательное" наблюдение больного в отделении интенсивной терапии в ожидании появления признаков ухудшения его состояния. То, что будет наблюдаться в подобной ситуации, -- это внезапная и полная обструкция дыхательных путей. Именно предотвращение ее возникновения является действительным оказанием помощи. У большинства больных сразу же после диагностики осуществляется эндотрахеальная интубация. Это производится в отделении интенсивной терапии или в операционной под наблюдением опытных специалистов у больного, получившего седативные препараты или анестезию. Для предынтубационной седатации мы с успехом применяем валиум (диазепам) и морфин, однако некоторым больным перед проведением интубации может потребоваться сукцинилхолиновый паралич. В случае приме-нения сукцинилхолина вентиляция осуществляется с помощью дыхательного мешка через эндотрахеальную трубку вплоть до окончания действия препарата (обычно в течение нескольких минут). Для уменьшения частоты постинтубационных последствий следует использовать эндотрахеальную трубку на один размер меньше, чем обычно применяется у больных данного возраста. По данным литературы, проведение назотрахеальной интубации после начальной оротрахеальной интубации является предпочтительным методом; однако и одна оротрахеальная интубация также хорошо переносится больными. В случае использования оральной эндотрахеальной трубки необходимо ввести и ротовой воздуховод для предотвращения прикусывания трубки.

Трахеостомия у больных с эпиглоттидом сопряжена с более высокой частотой осложнений, чем эндотрахеальная интубация. Однако в некоторых госпиталях, где нет постоянно интубирующего персонала, трахеостомия может быть лечением выбора. Опять-таки подобные решения принимаются в соответствии с существующими традициями и порядками в данном отделении неотложной помощи. Механическая вентиляция легких не является необходимой; исключение составляют больные, поступающие с остановкой дыхания, у которых спонтанная вентиляция не восстанавливается после реанимационных мероприятий (гипоксическое повреждение мозга), а также очень редкие пациенты с сочетанным отеком легких. Продолжительность интубации составляет 36--48 часов, после чего больной может быть экстубирован, обычно без визуализации надгортанника. Это должно производиться в дневные часы, когда доступен адекватно подготовленный персонал. На боковом рентгеновском снимке шеи во время нахождения эндотрахеальной трубки на месте надгортанник не виден. В отдельных случаях постинтубационный отек вызывает небольшой стридор, хорошо отвечающий на впрыскивание вапонефрина.