Организация лечебно-диагностической работы Главного клинического госпиталя МВД России

отчет по практике

3.3 Другие заболевания

Из оставшихся 627 больных, наблюдалась следующая картина распределения по нозологиям (Табл. 6).

"right">Таблица 6

Распределение больных по нозологиям

Заболевания

Кол-во пациентов (n=627)

Опухоли надпочечников (из них гормональноактивные)

87 (26) чел.

Аденома гипофиза

12 чел.

Остеопороз (постменопаузальный)

120 (89)чел.

Гипопаратиреоз (послеоперационный)

13 (11) чел.

Диэнцефальный синдром

63 чел.

Синдром “пустого турецкого седла”

6 чел.

Множественные эндокринные неоплазии I типа

1 чел.

Ожирение III - IV (синдром Пиквика) *

325 (8)чел.

* - больные без нарушения углеводного обмена

Опухоли надпочечников

Из 87 пациентов у 51 чел. - гормональнонеактивная опухоль надпочечников. Этот диагноз подтверждается нормальным содержанием в крови адреналина, норадреналина, кортизола, АКТГ; в моче - КА, метанефрины (норметанефрин) - метаболита катехоламинов. А также хорошим эффектом гипотензивной терапии при наличии артериальной гипертензии.

Основная тактика ведения гормональнонеактивных опухолей надпочечников - контрольное наблюдение раз в 6 месяцев, которое включает: КТ надпочечников с оценкой динамики роста опухоли, кровь на гормоны (КА мочи, крови, кортизол крови). Показаниями к оперативному лечению являются: большие размеры опухоли (? 3 см), быстрый рост опухоли (? 6 мм в полгода), переход в гормональную активность.

У 26 больных выявлена гормональноактивная опухоль надпочечника. Преимущественно (17 чел.) - феохромоцитома.

Клиническая картина: Встречается чаще в 20-45 лет. Наиболее частый симптом - гипертензия. В 60% - постоянный подъем АД, в 40% - кризовое течение. Часто имеют место симптомы гиперметаболизма, такие как профузная потливость и снижение массы тела легкой или умеренной степени.

Диагностика: Основана на определении ВМК и свободных катехоламинов.

Лечение: Оперативное. Основой предоперационной подготовки, обеспечивающей возможность успешного хирургического лечения, является стабильная блокада б-адренорецепторов. С этой целью сразу же после установления диагноза больному вводят феноксибензамин 10 мг каждые 12 часов.

У 6-ти пациентов опухоль надпочечников связана с гиперпродукцией кортизола. Синдром Кушинга характеризуется ожирением туловища, гипертензией, утомляемостью и слабостью, аменореей, гирсутизмом, фиолетовыми стриями на животе, отеками, глюкозурией, остеопорозом. В большинстве случаев - двухсторонняя гиперплазия надпочечников., вызванная стимуляцией коркового слоя гиперсекрецией АКТГ. Наиболее частая причина синдрома Кушинга - это ятрогенное введение стероидов.

Диагностика: повышение кортизола в крови, наличие увеличение надпочечников при КТ-диагностике.

Лечение: Опухоли надпочечников удаляют оперативным путем. При двухсторонней гиперплазии - поиск опухоли гипофиза. В последствии - облучение гипофиза. При ятрогенном кушингоиде - снижение доза глюкокортикоидов, с последующей отменой.

У 3-х больных была диагностирована альдостерома - болезнь обусловлена гиперсекрецией надпочечникового минералокортикоида - альдостерона.

Признаки и симптомы: Вследствие постоянной гиперсекреции альдостерона в дистальных отделах почечных канальцев увеличивается обмен содержащего в просвете канальца натрия, что приводит к прогрессирующему обеднению организма калием и гипокалиемии. Уменьшение запаса калия лежит в основе мышечной слабости и утомляемости. Гипертензия, обусловленная повышенной реабсорбцией натрия. В результате нарушения способности концентрировать мочу развивается полиурия, сопровождающаяся полидипсией.

Диагностика: Гипокалиемия, гипернатриемия. При тяжелой гипокалиемии снижается уровень магния. Критерии диагноза первичного альдостеронизма:

1. отсутствие отеков при наличии диастолической гипертензии,

2. снижение секреции ренина,

3. гиперсекреция альдостерона.

Лечение: При наличии аденомы - оперативное лечение. Однако во многих случаях достаточно ограничить потребление натрия в диете и вводить антагонист альдостерона - спиронолактон.

Аденома гипофиза

Учитывались только гормональноактивные аденомы гипофиза. Из 12 пациенток у 8-ми - пролактинома, у 4-х - акромегалия. Пролактиномы - это опухоли гипофиза с гиперсекрецией пролактина. Клиника: у 6-ти больных - микропролактиномы, у 2-х - макропролактиномы. Нерегулярность менструаций, аменорея (в репродуктивном возрасте) и галакторея наиболее частые жалобы, предъявляемые врачу. Но в 3-х случаях пролактиномы протекали бессимптомно. Диагностика: КТ и МРТ гипофиза, пролактин крови, клинический осмотр (выявление галактореи). Лечение: При микропролактиномах наиболее эффективным и безопасным является лечение агонистом дофамина (бромкриптин, парлодел, достинекс) При макропролактиномах - оперативное лечение и лучевая терапия.

Акромегалия - опухоль гипофиза, характеризующаяся хронической гиперпродукцией гормона роста (соматотропина, СТГ). Клиника: головные боли, изменение внешности, повышение уровня сахара крови, повышение АД. Лечение: Аденомэктомия - первичный метод лечения. Из медикаментозной терапии наиболее широко применяются бромкриптин,

Остеопороз.

Остеопороз - метаболическое заболевание скелета, протекающее длительно и характеризующееся снижением массы кости в единице объема, нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к высокому риску переломов костей.

Чаще данным заболеванием страдают женщины. Из 120 пациентов, наблюдаемых с данной патологией, у 89 - постменопаузальный остеопороз, у 31 - медикаментозный (глюкокортикоиды, цитостатики), алиментарный и вторичный (связан с другим заболеванием, чаще - СД) остеопороз.

Задача врача заключается, помимо подбора адекватной терапии, в проведении профилактических мероприятий с целью снижения частоты развития остеопороза.

Стратегия профилактики.

1. Обеспечение полноценного питания: кальций, фосфор, витамин Д, магний, цинк, медь, витамины С, К, белок.

2. Поддержание физической активности: умеренная физическая нагрузка, спорт.

3. Профилактика падений.

4. Исключение падений.

5. Исключение курения, злоупотребления алкоголем.

6. Фармакотерапия.

7. При вторичном остеопорозе: лечение основного заболевания, коррекция (отмена) ятрогенных препаратов.

Методы диагностики.

1. Рентгенография.

2. Компьютерная томографическая денситометрия.

3. Лабораторная диагностика (Са ионизированный, Са общий в суточной моче, Р неорганический, Мg - сывороточный, в моче, кальцитонин, паратгормон.

Патогенетическая терапия остеопороза.

1. Препараты, замедляющие костную резорбцию.

- Эстрогены (премарин, эстрофем, дивигель, климара, клиогест, климонорм и т.п.)

- Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (ралоксифен)

- Кальцитонины (миакальцик)

- Бисфосфонаты (ксидифон, алендронат)

- Кальций.

2. Препараты, стимулирующие костеобразование.

- Фториды

- Паратиреоидный гормон (терипаратид).

- Гормон роста.

- Стронция ренелат.

- Анаболические стероиды.

- Андрогены.

3. Препараты многопланового действия.

- Витамин Д и его активные метаболиты (альфакальцидол, кальцитриол).

- Оссеин - гидроксиапативный комплекс.

- Иприфлавон.

Гипопаратиреоз

Наиболее частая причина данного заболевания - послеоперационное осложнение при оперативном лечении щитовидной железы. В результате этого происходит повреждение паращитовидных желез, регулирующих кальциево-фосфорный обмен. У больного развивается гипокальциемия, проявляющаяся судорогами, аритмией. Основное лечение направлено на восполнение недостатка кальция в оранизме.

Диэнцефальный синдром (юношеский базофилизм)

Данная патология выявляется у молодых людей (преимущественно мужчин) и связана с изменениями гипотоламо-гипофизарной системой. Диагноз ставится на основании характерной клинической картины и данных инструментального и лабораторного обследования. Причина возникновения данной патологии не ясна, чаще связана с травмами головы в детском возрасте, нейроинфекциями, тяжелыми ОРВИ. Клинические проявления: избыточный вес, розовые стрии на передней брюшной и подмышечных областях, частые головные боли, подъемы АД, нарушение сна. При инструментальном обследовании: на Р-графии турецкого седла - обезыствление спинки седла, при лабораторном анализе - гормональный фон в пределах нормы. Лечение: симптоматическое. Направлено на снижение веса, нормализацию артериального давления и общее укрепление организма (физическая нагрузка, плавание, контрастный душ, витаминизация).

к заболевания многофакторного генеза, определяющее значение имеет энергетический баланс, являющийся следствием, неадекватного взаимодействия генетических и внешнесредовых (социальных, пищевых, физических) факторов. К метаболическому синдрому относится симптомокомплекс, характеризующийся ожирением, нарушением углеводного обмена, инсулинорезистентностью, дислипидемией и артериальной гипертонией. Каждое из этих симптомов может привести к самостоятельному заболеванию.

Основная задача врача-эндокринолога - вызвать мотивацию у больного для борьбы с избыточным весом. Самое трудное в лечение ожирения - это поддержать достигнутые результаты. Для этого необходимо полностью изменить пищевое и физическое поведение пациента. Наиболее эффективным способом лечения является сочетание диетотерапии, повышения физической активности и, при необходимости, медикаментозная терапия, при долговременном наблюдении и поддержке врача.

В настоящее время мы используем классификацию, основанную на показателях ИМТ. В таблице 7 приведена классификация ожирения и риск сопутствующих заболеваний.

"right">Таблица 7

Классификация ожирения по ИМТ и риск сопутствующих заболеваний (по данным ВОЗ, 1997)

Тип ожирения

ИМТ (кг/мІ)

Риск сопутствующих заболеваний

Норма

18,5-24,9

Обычный

Избыточная масса тела

25,0-29,9

Повышенный

Ожирение I степени

30,0-34,9

Высокий

Ожирение II степени

35,0-39,9

Очень высокий

Ожирение III степени

> 40,0

Чрезвычайно высокий

Основные принципы лечения ожирения:

1. Диетотерапия. Она планируется индивидуально для каждого пациента, с учетом ИМТ, выраженности факторов риска сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний. Основные принципы - это снижение доли энергии, поступающей из жира пищи, до уровня 30%, снижение насыщенного жира в рационе, уменьшение общей энергетической ценности суточного рациона на 1260-2100 кДж и более.

2. Физические нагрузки. Увеличение физической активности является вторым очень важным компонентом похудания. Она способствует усилению энергообмена. Оптимальные виды физических нагрузок - это ходьба или бег и плавание. Следует ориентировать пациента на постоянное соблюдение рекомендаций по физической активности.

3. Поведенческая терапия. Это третий обязательный компонент комплексного лечения ожирения. Она включает в себя:

А. Определение и устранение тех ключевых механизмов, которые вырабатывают нездоровые привычки и нежелание вести активный образ жизни;

Б. Самостоятельное наблюдение и оценка пищевых и двигательных режимов;

В. Поощрение достигнутых пациентом изменений; г. выработка умения справляться со стрессом.

4. Медикаментозная терапия. Фармакотерапия может быть рекомендована всем больным с ИМТ 30 кг/мІ и выше, если снижение массы тела за 3 месяца диетотерапии менее 10% от исходной массы тела. Противопоказания: детский возраст, беременность, лактация, побочные эффекты в анамнезе от подобных препаратов.

Препарат считается эффективным, если за 3 месяца лечения отмечается снижение массы тела на 5%. Препараты центрального действия (анорексигенные средства, снижающие потребление пищи):

- адренергического механизма действия (фепранон, анорекс, тилинал),

- серотонинергического механизма действия (минифаж, изолипан, антидепрессанты).

- серотонинергического и адренергического действия (сибутрамин - меридиа).

Термогенные препараты - термогенные симпатомиметики: подгруппа эфедрина, психоаналептики (кофеин) и комбинированные препараты. К данной группе также относятся сибутрамин, тиреоидные гормоны, гормон роста.

Препараты периферического действия. К ним относятся бигуаниды, повышающие утилизацию углеводов периферическими тканями, понижающие глюконеогенез и вызывающие слабый аноректический эффект; ингибиторы желудочно-кишечных липаз (ксеникал, орлистат); препараты, снижающие всасывание углеводов и других соединений (акарбоза, гуарем, липобай; препараты-сенситайзеры - глитазоны), повышающие чувствительность к инсулину и снижающие инсулинорезистентность (для лечения метаболического синдрома).

5. Немедикаментозная терапия. К данному методу лечения относится физиотерапия, которая наиболее целесообразна в качестве комплексной терапии. Физические факторы в адекватных дозировках увеличивают энергозатраты, активизируют окислительно-восстановительные процессы, нормализуют нарушенные функции, повышают адаптационные возможности организма. Для лечения ожирения применяют различные методы физиотерапии: бальнеотерапия (углекислые ванны, сероводородные ванны, йодобромные ванны, радоновые ванны, контрастные ванны), гидротерапия (души, обтирание, обливание, талассотерапия, бани, подводные кишечные промывания), теплолечение, климатотерапия, массаж, локальная вакуум-терапия, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия.

6. Хирургические методы лечения. К данному методу лечения прибегают в том случае, если все вышеперечисленные методы лечения не эффективны, а ожирение угрожает жизнеспособности человека и ИМТ ?40. Выбор операции индивидуален для каждого больного. Виды данного лечения многообразны: липосакция, операции на тонкой кишке (еюноколоно- и еюноилеошунтирование), билиопанкреатическое шунтирование, рестриктивные операции на желудке, лечение с использованием эндогастального баллона, эндовидеохирургические вмешательства.

Делись добром ;)