Организация лечебно-диагностической работы Главного клинического госпиталя МВД России
3.3 Другие заболевания
Из оставшихся 627 больных, наблюдалась следующая картина распределения по нозологиям (Табл. 6).
"right">Таблица 6Распределение больных по нозологиям
Заболевания |
Кол-во пациентов (n=627) |
|
Опухоли надпочечников (из них гормональноактивные) |
87 (26) чел. |
|
Аденома гипофиза |
12 чел. |
|
Остеопороз (постменопаузальный) |
120 (89)чел. |
|
Гипопаратиреоз (послеоперационный) |
13 (11) чел. |
|
Диэнцефальный синдром |
63 чел. |
|
Синдром “пустого турецкого седла” |
6 чел. |
|
Множественные эндокринные неоплазии I типа |
1 чел. |
|
Ожирение III - IV (синдром Пиквика) * |
325 (8)чел. |
* - больные без нарушения углеводного обмена
Опухоли надпочечников
Из 87 пациентов у 51 чел. - гормональнонеактивная опухоль надпочечников. Этот диагноз подтверждается нормальным содержанием в крови адреналина, норадреналина, кортизола, АКТГ; в моче - КА, метанефрины (норметанефрин) - метаболита катехоламинов. А также хорошим эффектом гипотензивной терапии при наличии артериальной гипертензии.
Основная тактика ведения гормональнонеактивных опухолей надпочечников - контрольное наблюдение раз в 6 месяцев, которое включает: КТ надпочечников с оценкой динамики роста опухоли, кровь на гормоны (КА мочи, крови, кортизол крови). Показаниями к оперативному лечению являются: большие размеры опухоли (? 3 см), быстрый рост опухоли (? 6 мм в полгода), переход в гормональную активность.
У 26 больных выявлена гормональноактивная опухоль надпочечника. Преимущественно (17 чел.) - феохромоцитома.
Клиническая картина: Встречается чаще в 20-45 лет. Наиболее частый симптом - гипертензия. В 60% - постоянный подъем АД, в 40% - кризовое течение. Часто имеют место симптомы гиперметаболизма, такие как профузная потливость и снижение массы тела легкой или умеренной степени.
Диагностика: Основана на определении ВМК и свободных катехоламинов.
Лечение: Оперативное. Основой предоперационной подготовки, обеспечивающей возможность успешного хирургического лечения, является стабильная блокада б-адренорецепторов. С этой целью сразу же после установления диагноза больному вводят феноксибензамин 10 мг каждые 12 часов.
У 6-ти пациентов опухоль надпочечников связана с гиперпродукцией кортизола. Синдром Кушинга характеризуется ожирением туловища, гипертензией, утомляемостью и слабостью, аменореей, гирсутизмом, фиолетовыми стриями на животе, отеками, глюкозурией, остеопорозом. В большинстве случаев - двухсторонняя гиперплазия надпочечников., вызванная стимуляцией коркового слоя гиперсекрецией АКТГ. Наиболее частая причина синдрома Кушинга - это ятрогенное введение стероидов.
Диагностика: повышение кортизола в крови, наличие увеличение надпочечников при КТ-диагностике.
Лечение: Опухоли надпочечников удаляют оперативным путем. При двухсторонней гиперплазии - поиск опухоли гипофиза. В последствии - облучение гипофиза. При ятрогенном кушингоиде - снижение доза глюкокортикоидов, с последующей отменой.
У 3-х больных была диагностирована альдостерома - болезнь обусловлена гиперсекрецией надпочечникового минералокортикоида - альдостерона.
Признаки и симптомы: Вследствие постоянной гиперсекреции альдостерона в дистальных отделах почечных канальцев увеличивается обмен содержащего в просвете канальца натрия, что приводит к прогрессирующему обеднению организма калием и гипокалиемии. Уменьшение запаса калия лежит в основе мышечной слабости и утомляемости. Гипертензия, обусловленная повышенной реабсорбцией натрия. В результате нарушения способности концентрировать мочу развивается полиурия, сопровождающаяся полидипсией.
Диагностика: Гипокалиемия, гипернатриемия. При тяжелой гипокалиемии снижается уровень магния. Критерии диагноза первичного альдостеронизма:
1. отсутствие отеков при наличии диастолической гипертензии,
2. снижение секреции ренина,
3. гиперсекреция альдостерона.
Лечение: При наличии аденомы - оперативное лечение. Однако во многих случаях достаточно ограничить потребление натрия в диете и вводить антагонист альдостерона - спиронолактон.
Аденома гипофиза
Учитывались только гормональноактивные аденомы гипофиза. Из 12 пациенток у 8-ми - пролактинома, у 4-х - акромегалия. Пролактиномы - это опухоли гипофиза с гиперсекрецией пролактина. Клиника: у 6-ти больных - микропролактиномы, у 2-х - макропролактиномы. Нерегулярность менструаций, аменорея (в репродуктивном возрасте) и галакторея наиболее частые жалобы, предъявляемые врачу. Но в 3-х случаях пролактиномы протекали бессимптомно. Диагностика: КТ и МРТ гипофиза, пролактин крови, клинический осмотр (выявление галактореи). Лечение: При микропролактиномах наиболее эффективным и безопасным является лечение агонистом дофамина (бромкриптин, парлодел, достинекс) При макропролактиномах - оперативное лечение и лучевая терапия.
Акромегалия - опухоль гипофиза, характеризующаяся хронической гиперпродукцией гормона роста (соматотропина, СТГ). Клиника: головные боли, изменение внешности, повышение уровня сахара крови, повышение АД. Лечение: Аденомэктомия - первичный метод лечения. Из медикаментозной терапии наиболее широко применяются бромкриптин,
Остеопороз.
Остеопороз - метаболическое заболевание скелета, протекающее длительно и характеризующееся снижением массы кости в единице объема, нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к высокому риску переломов костей.
Чаще данным заболеванием страдают женщины. Из 120 пациентов, наблюдаемых с данной патологией, у 89 - постменопаузальный остеопороз, у 31 - медикаментозный (глюкокортикоиды, цитостатики), алиментарный и вторичный (связан с другим заболеванием, чаще - СД) остеопороз.
Задача врача заключается, помимо подбора адекватной терапии, в проведении профилактических мероприятий с целью снижения частоты развития остеопороза.
Стратегия профилактики.
1. Обеспечение полноценного питания: кальций, фосфор, витамин Д, магний, цинк, медь, витамины С, К, белок.
2. Поддержание физической активности: умеренная физическая нагрузка, спорт.
3. Профилактика падений.
4. Исключение падений.
5. Исключение курения, злоупотребления алкоголем.
6. Фармакотерапия.
7. При вторичном остеопорозе: лечение основного заболевания, коррекция (отмена) ятрогенных препаратов.
Методы диагностики.
1. Рентгенография.
2. Компьютерная томографическая денситометрия.
3. Лабораторная диагностика (Са ионизированный, Са общий в суточной моче, Р неорганический, Мg - сывороточный, в моче, кальцитонин, паратгормон.
Патогенетическая терапия остеопороза.
1. Препараты, замедляющие костную резорбцию.
- Эстрогены (премарин, эстрофем, дивигель, климара, клиогест, климонорм и т.п.)
- Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (ралоксифен)
- Кальцитонины (миакальцик)
- Бисфосфонаты (ксидифон, алендронат)
- Кальций.
2. Препараты, стимулирующие костеобразование.
- Фториды
- Паратиреоидный гормон (терипаратид).
- Гормон роста.
- Стронция ренелат.
- Анаболические стероиды.
- Андрогены.
3. Препараты многопланового действия.
- Витамин Д и его активные метаболиты (альфакальцидол, кальцитриол).
- Оссеин - гидроксиапативный комплекс.
- Иприфлавон.
Гипопаратиреоз
Наиболее частая причина данного заболевания - послеоперационное осложнение при оперативном лечении щитовидной железы. В результате этого происходит повреждение паращитовидных желез, регулирующих кальциево-фосфорный обмен. У больного развивается гипокальциемия, проявляющаяся судорогами, аритмией. Основное лечение направлено на восполнение недостатка кальция в оранизме.
Диэнцефальный синдром (юношеский базофилизм)
Данная патология выявляется у молодых людей (преимущественно мужчин) и связана с изменениями гипотоламо-гипофизарной системой. Диагноз ставится на основании характерной клинической картины и данных инструментального и лабораторного обследования. Причина возникновения данной патологии не ясна, чаще связана с травмами головы в детском возрасте, нейроинфекциями, тяжелыми ОРВИ. Клинические проявления: избыточный вес, розовые стрии на передней брюшной и подмышечных областях, частые головные боли, подъемы АД, нарушение сна. При инструментальном обследовании: на Р-графии турецкого седла - обезыствление спинки седла, при лабораторном анализе - гормональный фон в пределах нормы. Лечение: симптоматическое. Направлено на снижение веса, нормализацию артериального давления и общее укрепление организма (физическая нагрузка, плавание, контрастный душ, витаминизация).
к заболевания многофакторного генеза, определяющее значение имеет энергетический баланс, являющийся следствием, неадекватного взаимодействия генетических и внешнесредовых (социальных, пищевых, физических) факторов. К метаболическому синдрому относится симптомокомплекс, характеризующийся ожирением, нарушением углеводного обмена, инсулинорезистентностью, дислипидемией и артериальной гипертонией. Каждое из этих симптомов может привести к самостоятельному заболеванию.
Основная задача врача-эндокринолога - вызвать мотивацию у больного для борьбы с избыточным весом. Самое трудное в лечение ожирения - это поддержать достигнутые результаты. Для этого необходимо полностью изменить пищевое и физическое поведение пациента. Наиболее эффективным способом лечения является сочетание диетотерапии, повышения физической активности и, при необходимости, медикаментозная терапия, при долговременном наблюдении и поддержке врача.
В настоящее время мы используем классификацию, основанную на показателях ИМТ. В таблице 7 приведена классификация ожирения и риск сопутствующих заболеваний.
"right">Таблица 7Классификация ожирения по ИМТ и риск сопутствующих заболеваний (по данным ВОЗ, 1997)
Тип ожирения |
ИМТ (кг/мІ) |
Риск сопутствующих заболеваний |
|
Норма |
18,5-24,9 |
Обычный |
|
Избыточная масса тела |
25,0-29,9 |
Повышенный |
|
Ожирение I степени |
30,0-34,9 |
Высокий |
|
Ожирение II степени |
35,0-39,9 |
Очень высокий |
|
Ожирение III степени |
> 40,0 |
Чрезвычайно высокий |
Основные принципы лечения ожирения:
1. Диетотерапия. Она планируется индивидуально для каждого пациента, с учетом ИМТ, выраженности факторов риска сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний. Основные принципы - это снижение доли энергии, поступающей из жира пищи, до уровня 30%, снижение насыщенного жира в рационе, уменьшение общей энергетической ценности суточного рациона на 1260-2100 кДж и более.
2. Физические нагрузки. Увеличение физической активности является вторым очень важным компонентом похудания. Она способствует усилению энергообмена. Оптимальные виды физических нагрузок - это ходьба или бег и плавание. Следует ориентировать пациента на постоянное соблюдение рекомендаций по физической активности.
3. Поведенческая терапия. Это третий обязательный компонент комплексного лечения ожирения. Она включает в себя:
А. Определение и устранение тех ключевых механизмов, которые вырабатывают нездоровые привычки и нежелание вести активный образ жизни;
Б. Самостоятельное наблюдение и оценка пищевых и двигательных режимов;
В. Поощрение достигнутых пациентом изменений; г. выработка умения справляться со стрессом.
4. Медикаментозная терапия. Фармакотерапия может быть рекомендована всем больным с ИМТ 30 кг/мІ и выше, если снижение массы тела за 3 месяца диетотерапии менее 10% от исходной массы тела. Противопоказания: детский возраст, беременность, лактация, побочные эффекты в анамнезе от подобных препаратов.
Препарат считается эффективным, если за 3 месяца лечения отмечается снижение массы тела на 5%. Препараты центрального действия (анорексигенные средства, снижающие потребление пищи):
- адренергического механизма действия (фепранон, анорекс, тилинал),
- серотонинергического механизма действия (минифаж, изолипан, антидепрессанты).
- серотонинергического и адренергического действия (сибутрамин - меридиа).
Термогенные препараты - термогенные симпатомиметики: подгруппа эфедрина, психоаналептики (кофеин) и комбинированные препараты. К данной группе также относятся сибутрамин, тиреоидные гормоны, гормон роста.
Препараты периферического действия. К ним относятся бигуаниды, повышающие утилизацию углеводов периферическими тканями, понижающие глюконеогенез и вызывающие слабый аноректический эффект; ингибиторы желудочно-кишечных липаз (ксеникал, орлистат); препараты, снижающие всасывание углеводов и других соединений (акарбоза, гуарем, липобай; препараты-сенситайзеры - глитазоны), повышающие чувствительность к инсулину и снижающие инсулинорезистентность (для лечения метаболического синдрома).
5. Немедикаментозная терапия. К данному методу лечения относится физиотерапия, которая наиболее целесообразна в качестве комплексной терапии. Физические факторы в адекватных дозировках увеличивают энергозатраты, активизируют окислительно-восстановительные процессы, нормализуют нарушенные функции, повышают адаптационные возможности организма. Для лечения ожирения применяют различные методы физиотерапии: бальнеотерапия (углекислые ванны, сероводородные ванны, йодобромные ванны, радоновые ванны, контрастные ванны), гидротерапия (души, обтирание, обливание, талассотерапия, бани, подводные кишечные промывания), теплолечение, климатотерапия, массаж, локальная вакуум-терапия, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия.
6. Хирургические методы лечения. К данному методу лечения прибегают в том случае, если все вышеперечисленные методы лечения не эффективны, а ожирение угрожает жизнеспособности человека и ИМТ ?40. Выбор операции индивидуален для каждого больного. Виды данного лечения многообразны: липосакция, операции на тонкой кишке (еюноколоно- и еюноилеошунтирование), билиопанкреатическое шунтирование, рестриктивные операции на желудке, лечение с использованием эндогастального баллона, эндовидеохирургические вмешательства.