1.2 Феномен потребления медицинских услуг как предмет социологического исследования

Особенности экополитического пространства, экологический риск, формирование общества риска вызывают к жизни необходимость совершенствования системы здравоохранения, увеличения потребления населением медицинских услуг вообще и санаторно-курортных в частности.

Проблема потребительского поведения населения долгое время оставалась периферийным объектом в социологии, поскольку во главу угла были поставлены процесс труда и трудовые отношения, а также распределительные конфликты и отношения неравенства. В современном постиндустриальном обществе в условиях деградации окружающей среды проблемы потребления населением медицинских услуг приобретают особую значимость.

Первоначально феномен потребления был предметом изучения экономической науки, как условие достижения целей производства. В 19 в. закладываются основы социологического подхода к индивидуальному потреблению, т.е. взгляд на потребление со стороны индивида. Первые попытки разработки теории потребления были предприняты учеными цивилизованных стран мира в конце 19 - начале 20 вв. К. Маркс выдвинул теорию товарного фетишизма, сформулировал закон возвышения потребностей по мере их удовлетворения. Т. Веблен предложил теорию престижного потребления. Г. Зиммель выдвинул ряд ключевых идей теории моды. Немецкий социолог и экономист В.Зомбарт предложил концепцию роскоши. М. Вебер сформулировал концепцию статусных групп и протестанской этики. Другая группа ученых 20 века посвятила себя в основном изучению культурологических аспектов потребления. Ч. Кули, представитель первого поколения американских социологов предложил теорию "зеркального Я".

Основатель теории символического интеракционизма социолог и философ Дж. Мид полагал, что общество и социальный индивид конституируются в процессе межиндивидуального взаимодействия. Его суть заключается в обмене символами, соответствующими интерпретациями значений намерений и действий других людей.

Основываясь на вкладе Ч. Кули и Дж. Мида, Г. Блумер ввел в научный оборот сам термин "символический интеракционизм" и активизировал с позиций методологических принципов данной теории системное изучение коллективного поведения упорядоченных и слабо упорядоченных социальных групп (толпы, массы, общественности, социальных движений).

По содержанию, стилю и методу работы к интеракционистскому направлению очень близко примыкает теория Э. Гофмана. Одним из первых американский социолог начал изучать межличностное взаимодействие, или микросоциологию, детально разрабатывать "драматургический подход" к изучению взаимодействия между людьми.

Французский социолог и философ П. Бурдье, базируясь на подходах К. Маркса и М. Вебера, создал интегральную социологическую теорию. Ее центральными понятиями её стали "габитус" и "социальное пространство". Социальное пространство представляет собой совокупность агентов, наделенных различными и систематическими взаимосвязанными свойствами. Вместе с тем социальное пространство - это связи и взаимодействия, которые устанавливаются между людьми и социальными группами. П. Бурдье подчеркивал, что социальное пространство выстроено так, что люди, которые занимают сходные позиции и находятся в сходных условиях, подчиняются сходным обстоятельствам и имеют шансы обладать сходными интересами, и как следствие производить сходные практики. По П. Бурдье социальное пространство порождает "габитус". Габитус (habitus) - системы прочных приобретенных предрасположенностей, которые предназначены для функционирования в качестве принципов. Принципы же в свою очередь порождают и организуют практики и представления, которые приспособлены для достижения определенных результатов, но не предполагают, осознанной нацеленности на эти результаты и не требуют особого мастерства. Так как габитус это продукт объективный регулярности, то он склонен формировать общепринятые манеры поведения. Таким образом, социальный класс - класс идентичных или схожих условий существования среды - это в тоже время класс биологических индивидов, обладающих одинаковым габитусом, который понимается как система предрасположенностей, общих для всех продуктов одной и той же среды.

В конце 80-х годов 20 века социология потребления стала самостоятельным научным направлением. Дополнительным толчком к её постепенному развитию послужило использование постмодернистской методологии М. Фуко, Ж. Деррида, Ж. Бодрийяра. Ж. Бодрийяр в труде "Общество потребления" выделяет два разных вида потребления. Один из них является удовлетворением нужд, потребностей и характерен во многом для предшествующих исторических эпох. Предметом современного потребления выступает исключительно знаковое потребление, ставшее своего рода кодом, языком общения между людьми. Потребление рассматривается как цепная психологическая реакция, природа которой бессознательна. Потребление предметов больше не связано с их сущностью, речь идёт скорее об отчужденных знаках предметов, которые существуют лишь в связи друг с другом. Избыток предметов потребления указывает на "мнимое" изобилие, которое Ж. Бодрийяр противопостовляет "подлинному" изобилию, существовавшему, по его мнению, при собирательном способе хозяйствования. Ученый считает, что общество потребления -- это общество самообмана, где невозможны ни подлинные чувства, ни культура, и где даже изобилие является следствием тщательно маскируемого и защищаемого дефицита. В этом его идеи перекликаются с теорией дефицитной экономики. Ж. Бодрийяр рассматривает потребление в отрыве от естественной природы, считая его следствием возведённой в культ социальной дифференции, направленной на оправдание в любых условиях необходимости экономического роста. Он полагает, что в манипулировании потреблением содержится объяснение парадоксов современной цивилизации, для которой равно необходимы бедность, войны и эстетическая медицина, преследующие одну и ту же цель -- создание уходящих в бесконечность целей для наращивания производства.

Таким образом, экономические составляющие процесса потребления и социологические составляющие до настоящего времени не подвергались взаимопроникающему исследованию. Впрочем, к началу XXI века в социологии потребления наметилось сближение между культурологически и экономически ориентированными течениями, что позволяет надеяться на плодотворные результаты в будущем - наиболее полно раскрыть сущность процесса потребления.

Для многих потребление ассоциируется с физическим употреблением материальных благ, к примеру, употреблением пищи. Однако в современном мире все более значимая часть потребляемых благ выражена не вещами, а услугами, которые могут вообще не принимать предметную форму, реализуясь посредством отношений между людьми. Под потреблением также понимается использование полезных свойств, предметов или процессов, благодаря которым они приобретают характер блага. К потреблению, с экономической точки зрения, следует относить использование не всяких, а только ограниченных благ, в которые, вложены человеческие усилия, что отделяет эти блага от чистых продуктов природы. В.В. Радаев дает вытекающее определение потреблению, подчеркивая, что оно представляет собой использование полезных свойств того или иного блага, сопряженное с удовлетворением личных потребностей человека и расходованием (уничтожением) стоимости данного блага. В данном случае потребление выступает как совокупность хозяйственных отношений людей к объектам их желания, а также отношений между самими людьми.

Первое определение потребления дано немецким экономистом К. Марксом. Он отразил понятие потребление в коротком тезисе - производство есть непосредственно потребление, потребление есть непосредственно производство. Потребление это процесс использования.

Другое понимание термина видел Лодзияк, он определял потребление как "арену выбора и индивидуальную свободу". Всё внимание потребителя сосредотачивается не на материальной стоимости товара, а преимущественно на его символической стороне. В результате чего, потребление сменило своё сущностное значение, выступая теперь средством "формирования, поддержания и выражения индивидуальности и стиля жизни" человека.

Современная мировая тенденция потребления такова, что в экономике развитых стран большее место в современном обществе занимают производство и потребление услуг. Одними из наиболее социально значимых услуг являются услуги здравоохранения, представляющие собой систему общественных и государственных социально-экономических и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и улучшение здоровья населения. Конкретные фундаментальные идеи, на которых основывается социология медицины, состоят в следующем:

1.Для своего существования люди нуждаются в здоровой еде, питье, воздухе, жилье и т.п. Не было и не будет людей, которые обходились бы без заботы о своем здоровье.

2.Для того чтобы поддерживать своё здоровье, в обществе формируется социальный институт медицины и здравоохранения. Нет и не было общества, в котором отсутствовали бы в той или иной форме медицина и здравоохранение.

3.Каждое новое поколение популяции в процессе социализации не только познает сферу медицины и здравоохранения, но и пытается изменить их в соответствии с новыми условиями. Нет и не было таких медицинских систем, которые сохранились бы в неизменном виде с древнейших времен.

Это обстоятельство обуславливает тот факт, что каждый гражданин независимо от его социально-экономического положения и географического места проживания имеет государственные гарантии на обеспечение медицинскими услугами. В связи с этим государство активно вмешивается в организацию их производства и доведения их до потребителя.

В статье "Социальная политика в странах с переходной экономикой в аспекте развития человеческих ресурсов" Р. Макинтайр рассматривает проблемы социальной политики в странах с переходной экономикой: значение прожиточного минимума, обеспечение пенсиями, предоставление льгот. На основе своих исследований он сделал вывод о том, что "опыт стран с переходной экономикой демонстрирует важность поддержания дееспособности государства, которая была ослаблена в процессе реформ. В рыночных экономиках государство играет центральную роль в сохранении экономической стабильности, регулировании рынка, обеспечении необходимых социальных услуг. Это должно быть государство нового типа, которое служит желаниям большинства и в то же время защищает интересы меньшинств, хотя оно может делегировать некоторые виды деятельности коммерческим и неправительственным организациям. Такое государство должно быть демократическим как по духу, так и по практической деятельности".

На протяжении всего 20 века в развитых странах в ходе развития представлений о содержании медицинских услуг пришло осознание необходимости перехода к новой культуре предоставления и потребления этих услуг. На этот процесс повлияли многочисленные социологические исследования, предметом которых явилось поведение человека в области здравоохранения, организация медицинской помощи, социально-культурные аспекты заболеваний и т.д. В развитых странах сейчас накоплен многочисленный опыт по проблемам потребления медицинских услуг. Причины, по которым у этих стран возник интерес к изучению использования услуг здравоохранения таковы:

· недостаточность финансирования здравоохранения;

· развитие лечебных служб в ущерб профилактическим;

· неравномерное распределение медицинских услуг (город и деревня, богатые и бедные).

Наибольший вклад в изучение проблем производства и потребления медицинских услуг внесли США. Основополагающие теории разработал Т. Парсонс. Главная мысль Т. Парсонса заключается в том, что общество это сложная система социальных элементов, которые находятся в постоянном взаимодействии под воздействием системы ценностей. Он изучал роль медицинской профессии в обществе: взаимоотношения между врачом и пациентом. Отсюда он сделал вывод о том, что медицинская система представляет собой социальный договор, т.к. наряду с другими общественными институтами медицина является неотъемлемой частью общества и помогает людям достигать социальных целей. Т. Парсонс трактовал роль медицины как главного механизма для бесперебойного функционирования общества - сохранение здоровья людей, при их болезни, скорейшее лечение и возвращение их в общество. Однако с другой стороны медицина по Т. Парсонсу это одна из сторон социального контроля, т.е. только здоровые люди могут участвовать в функционировании общества и от того эффектино оно или нет зависят экономика, производство и выживание общества в целом. Т. Парсонс дал универсальное понятие "роль больного" - несмотря на то, что врач решает, годен человек к работе или нет и по сути определяет "уровень здоровья", люди под влиянием образа жизни подрывают здоровье и поэтому могут входить в "роль больного". При этом, врач должен вести контроль над границами исполнения "роли больного", т.к. болезнь есть не что иное, как одна из форм девиантного поведения. Т. Парсонс определял здоровое общество как "взаимный социальный обмен".

В начальный период научной разработки теории потребления медицинских услуг во главе угла стоял эмпирический подход. Исследования были посвящены географическому фактору, этническому фактору, социально-статусному фактору, демографическому фактору, личному фактору, экономическому фактору, культурному фактору потребления на рынке услуг здравоохранения. Так же научные исследования были посвящены изучению организационных форм работы врачебной деятельности, их квалификации и других проблемах качества медицинского обслуживания.

В 50-60-х годах 20 века были разработаны две фундаментальные модели потребительского поведения в области здравоохранения: модель убеждений в области здоровья [Health Belief Model by I.M. Rosenstok] и социо-бихевиоральная модель [Social Behaviorial Model by R. Andersen], рассматривающая использование медицинского обслуживания, подчеркивающая важность и особенности системы доставки медицинского обслуживания, изменения в медицинской технологии и социальных нормах, касающихся определения и лечения болезни. Эти модели получили свое теоретическое расширение благодаря использованию других двух теорий: тории социальных сетей и теории обоснованного действия. В теории социальных сетей социальная роль является самым важным. Помещая человека в определенную ситуацию, можно с достаточной долей вероятности предсказать его связи и поведение в структуре человеческих отношений в процессе потребления услуг здравоохранения. Позднее не только человек стал входить в социальную сеть, но и объекты здравоохранения, которые имеют социальные связи. Теория обоснованного действия [Фишбейн и Айзен] посвящена изменению поведения в области здоровья. В данной теории желание человека совершить, какое либо действие состоит из двух составляющих: его отношения к данным действиям (если человек верит в положительный результат, то он будет иметь положительное отношение к этому действию) и его субъективных норм, связанных с этими действиями (одобрение со стороны).

Модель убеждений в отношении здоровья [Health Belief Model] является психологической моделью, которая часто применяется для изучения поведения людей по отношению к здоровью. Впервые была предложена в 1950-х гг. для объяснения индивидуального поведения людей в процессе обращения за медицинской помощью и лечения, а также причин, по которым люди не участвуют в общественных мероприятиях и медицинских программах, направленных на укрепление здоровья [Rosenstock, 1969; Becker M. et al., 1979], т.е. для того чтобы, выяснить причины, по которым люди пользуются медицинскими услугами. Одна из главных мыслей, лежащих в основе этой модели, заключается в том, что восприятие личной угрозы является необходимой предпосылкой для изменения поведения, т. е. осознают ли люди, что их поведение влияет на улучшение или ухудшение их здоровья. Следовательно, каждый человек делает выводы относительно риска здоровью и последствиям, которые могут возникнуть. Отсюда становится ясно, что изменить поведение человека можно изменив его убеждения.

Модель убеждений в отношении здоровья предполагает, что человек начнет действовать в сторону укрепления здоровья, если одновременно присутствуют три класса факторов:

1. Наличие мотивации (т.е. забота о здоровье должна стать значимой частью жизни).

2. Воспринимаемая угроза (человек должен воспринимать проблему со здоровьем как серьезную и оценивать ее последствия).

3. Человек должен быть убежден, что выполняемые рекомендации в отношении здоровья приведут к снижению угрозы, при приемлемых затратах. Затраты относятся к воспринимаемым барьерам, которые необходимо преодолеть, чтобы соблюсти рекомендацию в отношении здоровья; они включают финансовые расходы, но не ограничиваются ими [Rosenstock et al.] На самом деле, недостаток самоэффективности также является воспринимаемым барьером для принятия рекомендованных действий в отношении здоровья [Strecher & Rosenstock, 1997].

Данная модель получила дальнейшее развитие [M.H. Becker и N.K. Janz]. Первоначально модель убеждений в отношении здоровья не включала в себя самоэффективность. Она ограничивалась превентивными разовыми действиями (вакцинация, разовые осмотры). Поэтому чтобы использовать модель убеждений в отношении здоровья для планирования программы долгосрочных изменений самоэффективность должна быть включена в модель. "Чтобы произошли изменения в поведении, люди должны чувствовать угрозу, исходящую от их существующей модели поведения (воспринимаемая уязвимость и серьезность), и верить, что изменения определенного рода приведут к благоприятному исходу при разумных затратах. Они также должны чувствовать себя способными (самоэффективность) преодолеть воспринимаемые барьеры, препятствующие действиям" [Janz et al.]

Эта модель в видоизмененном виде до сих пор используется у организаторов здравоохранения в разработке превентивных программ и для теоретического обоснования профилактических мероприятий для написания образовательных медицинских проектов.

Однако наиболее всеохватывающей с точки зрения теоретического и практического значения, применяемая и в настоящее время, является социо-бихевиоральная модель, или поведенческая модель Рональда М. Андерсена, предложенная в 1968 году. В данной модели теоретическая структура используется для того, чтобы рассмотреть использование медицинского обслуживания, подчеркивая важность особенностей системы доставки медицинского обслуживания, изменения в медицинской технологии и социальных нормах, касающихся определения и лечения болезни, и отдельные детерминанты использования. Эти три фактора определены в пределах контекста их воздействия на систему здравоохранения: Факторы предиспозиции характеризуют самих потребителей медицинских услуг (социальные характеристики людей (профессия, психологические особенности), которые имеют целенаправленное влияние на потребности в медицинских услугах и характер их потребления). Факторы возможностей представлены индивидуальными и общественными ресурсами, позволяющими обеспечить доступ к медицинским услугам. Факторы нужд в медицинском обслуживании измеряются врачебными оценками в состоянии здоровья (оцениваемая потребность) и его индивидуальным восприятием (осознаваемая потребность).

Эмпирические результаты демонстрируют, как структура могла бы использоваться, чтобы объяснить некоторые ключевые образцы и тенденции в использовании. Кроме того, метод предложен для того, чтобы оценить полезность различных отдельных детерминантов использования медицинского обслуживания, используемого в структуре для того, чтобы достигнуть ситуации справедливого распределения медицинского обслуживания. Последующее совершенствование происходило путем внедрения в модель внешних по отношению к медицине параметров - политические, экономические и социальные составляющие, которые в свою очередь и определяют границы функционирования системы здравоохранения. Средовой подход выделил две группы факторов модели: параметры макро- и микро- уровня и параметры, связанные с провайдером (характеристики медицинского персонала (пол, возраст, квалификация) и их взаимодействие с персоналом).

Вообще бихевиоризм попытался объяснить индивидуальное поведение как функцию особенностей человека, особенностей окружающей среды, в которой он живет, и/или некоторое взаимодействие этих отдельных и социальных сил [Мур, 1969].

Центральной проблемой здравоохранения, как в мире, так и в России в данный момент стала - проблема социальной несправедливости, т.е. появление барьеров (экономических, географических, организационных) на пути равноправного получения медицинского обслуживания. Одним из путей её решения становится ОМС. Оно должно было обеспечить равное получение населением медицинских услуг и справедливое взимание средств с населения для формирования фондов ОМС. Социальный мониторинг, проведенный за всеми субъектами и участниками системы ОМС и здравоохранения, показал наличие различий в качестве и количестве медицинских услуг, потребляемых разными слоями населения. Данную ситуацию обостряет наличие практики неформальных платежей, сговор врачей с фармацевтическими компаниями (выписывать более дорогое средство). Эти и некоторые другие проблемы только усиливают неравенство в распределении финансовых нагрузок на доходы населения.

В настоящее время российские исследователи начинают уделять внимание социокультурным аспектам потребления (санатории, косметические салоны и т.д.) в системе услуг здравоохранения. Отсюда следует, что медицинские услуги призваны поддерживать общее благополучие человека. В политике ВОЗ явно прослеживается эта мысль, особенно в глобальной стратегии "Здоровье для всех" - все люди во всех странах должны иметь приемлемый уровень здоровья, чтобы вести достаточно активную производственную и социальную деятельность в том обществе, в котором они проживают. Основной принцип программы: равномерное распределение ресурсов и всеобщий доступ к самой необходимой медицинской помощи. Важным условием ее осуществления является выбор критериев оценки эффективности проводимых в этом направлении мероприятий [Aday L., Cornelius L.]. Средняя продолжительность ожидаемой жизни, определяющая 50% оценки; равноправность финансирования здравоохранения (25%) и "отзывчивость системы" здравоохранения, измеряемая удовлетворенностью населения оказанной медицинской помощью (25%). Главную роль здесь по-прежнему будет играть государство (проведение исследований о причинах смертности, принятие мер по увеличению рождаемости и продолжительности жизни и трудоспособности населения и т.д.). Россия в свою очередь поддерживает данную программу. Однако при этом разрабатывает и свои: "Здоровая Россия", национальная программа "Ваше здоровье - будущее России", "Здоровое питание - здоровье нации" и т.д.

Таким образом, потребление медицинских услуг занимает особое место в жизни общества, являясь при этом серьезной проблемой для РФ в условиях резкой социальной дифференциации. Поэтому моральная, социальная и правовая ответственность остается за государством. При этом особое место должно уделяться санаторно-курортному лечению населения, что важно для сохранения и поддержания его здоровья в условиях экологического риска.