Особенности ведения родов у женщин из группы риска по развитию акушерских кровотечений
1.2 Методики выявления женщин, относящихся к группе риска по акушерским кровотечениям
Факторами риска развития акушерских кровотечений являются выявленные в процессе сбора анамнеза и лабораторных и консультативных исследований гестозы, аутоиммунные нарушения, наследственные и приобретенные заболевания свертывающей системы крови, антенатальная гибель плода, миома и аномалии развития матки.
Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или послеродовом периоде. При отсутствии мер профилактики патологии системы гемостаза могут привести к большой кровопотере в родах.
Особый интерес представляют беременные группы высокого риска развития кровотечения во время родов (те женщины, которые при постановке на учет по беременности набрали более 10 баллов по факторам риска), поскольку у них наблюдается наиболее значительная кровопотеря и именно они определяют уровень материнской смертности. В группу риска в родах относятся женщины с заболеваниями крови (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, апластические анемии, лейкозы, миомой и аномалиями развития матки, предлежанием плаценты, гестозом, аутоиммунными нарушениями антифосфолипидный синдром, многоплодной беременностью, антенатальной гибелью плода и др. При абдоминальном родоразрешении высок риск развития кровотечения у беременных с варикозным расширением вен матки, гемангиомами органов малого таза.
Акушерские кровотечения нередко возникают из-за нарушения гемокоагуляционных свойств крови. При сравнительно небольшой кровопотере в 15-20%. ОЦК нередко констатируется двухфазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции.
Причинами возниконовения коагулопатии являются:
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- эмболия околоплодными водами;
- внутриутробная гибель плода;
- гестозы;
- разрыв матки;
- гипотония матки;
- экстрагенитальная патология.
К нарушениям системы гемостаза в родах нередко приводит длительная гемодилюционная терапия реополиглюкин с антикоагулянтами у беременных с АФС, анти - ХГ и у женщин с гипокоагулянцией, изокоагуляцией, не характерной данному сроку беременности. Т.е. таких женщин необходимо относить к группе « высокого риска » по возникновению кровотечения.
Причины возникновения нарушений сократительной деятельности матки разнообразны, хотя в настоящее время имеется однозначное мнение, что они связаны с системной гемостаза. Недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки нередко приводит к развитию кровотечения.
Ответная индивидуальная реакция организма рожениц и родильниц на кровопотерю имеет ряд особенностей. Во-первых, отличием акушерских кровотечений является массивность и внезапность их возникновения. Во-вторых, как правило, при кровотечениях страдает плод, что требует срочного родоразрешения, не дожидаясь стойкой стабилизации гемодинамических показателей, проведения полного объема инфузионно-трансфузионной терапии. В третьих, кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом, патофизиологическими особенностями организма беременных женщин и системной гемодинамики, что приводит к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у женщин с поздним гестозом, анемией, осложненным течением родов. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии.
Массивные кровотечения могут быть обусловлены целым рядом причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и нередким возникновением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ДВС - синдрома во время родов и при оперативном родоразрешении.
Акушерские кровотечение подразделяется на:
- Кровотечение во время беременности;
- Кровотечение в родах;
- Кровотечение в послеродовом периоде;
Все случаи кровотечений в течении 24 часов после родов являются первичными послеродовыми кровотечениеми. Основные причины первичного послеродового кровотечения:
- патология отделения и выделение последа;
- первичные заболевание крови;
- диссеминированное внутри сосудистое свертывание ДВС;
- выворот матки;
- травма мягких родовых путей;
- гипотония и атония матки;
При П.Р.К. необходимо быстро оценить состояние:
- цвет кожных покровов;
- общий вид;
- пульс;
- артериальное давление;
- уровень сознания;
- оценить кровопотерю;
- определить сокращение матки.
Вторичными послеродовыми кровотечениями называются - кровотечение возникшее после 24 часов до 6 недель послеродового периода.
Условно можно выделить 3 степени кровопотери:
1. умеренную, составляющую не более 25% исходного ОЦК;
2. большую, равную в среднем 30-40% исходного ОЦК;
3. массивную - более 40% исходного ОЦК.
Приводим некоторые таблицы оценки степени, величины кровопотери, которые могут пригодиться в клинической практике.
Таблица 1. Оценка степени кровопотери (Горбашко А.И.)
Лабораторные и клинические |
Степень кровопотери |
|||||
признаки |
легкая |
средняя |
тяжелая |
|||
Количество эритроцитов |
не ниже 3,5-10 |
/л |
3,5-2,5 * 10/л |
менее 2,5 * 10 /л |
||
Гемоглобин, г/л |
не ниже 100 |
100-83 |
менее 83 |
|||
Пульс, уд/мин |
до 80 |
80-100 |
более 100 |
|||
АД систол., мм рт. ст. |
ПО |
100-90 |
менее 90 |
|||
Гематокрит, г/л |
выше 0,33 |
0,25-0,30 |
менее 0,25 |
|||
Дефицит глобулярного объема |
до 20% |
20-30% |
более 30% |
Таблица 2. Определение величины кровопотери по плотности крови и гематокриту
Плотность крови, кг/мл |
Гематокрит, г/л |
Объем кровопотери, мл |
|
1057-1054 |
0,44-0,40 |
до 500 |
|
1053-1050 |
0,38-0,32 |
до 1000 |
|
Ю49-1044 |
0,30-0,22 |
1500 |
|
менее 1044 |
менее 0,22 |
более 1500 |
А так же определить кровопотерю можно взвешиванием кровяных пеленок и салфеток после родов и рассчитать примерный процент, исходя из массы тела.
Еще один способ определения количества потери крови и стадии геморрагического шока - по внешним признакам и проявлениям:
Таблица 3
Состояние |
Клинические симптомы |
Кровопотеря, процент и объем |
|
Норма |
Отсутствуют клинические симптомы, АД нормальное |
10% (450-550 мл)* |
|
Стадии шока: I Компенсированный обратимый ГШ |
Умеренная тахикардия, слабо выражена (либо отсутствует) артериальная гипотония. Венозная гипотония. Умеренная олигурия. Похолодание конечностей. |
15-25% (700-1300 мл) |
|
II Декомпенсированный обратимый ГШ |
Частота пульса до 120-140 в мин., низкое пульсовое АД (САД ниже 100 мм рт. ст.). Венозная гипотония. Бледность покровов. Одышка. Цианоз. Холодный пот. Олигурия (менее 20 мл/ч). Беспокойство. |
25-45 % (1300-1800 мл) |
|
III Необратимый ГШ |
Гипотония свыше 12 часов. Пульс больше 140 уд. в мин. АД ниже 60 мм рт. ст. или не определяется. Сознание отсутствует. Крайняя бледность покровов. Холодный пот. Похолодание конечностей, гипостаз. Олигурия. |
более 50 % (2000-2500 мл) |
*примечание: расчеты для женщины массой 70 кг.