Особенности ведения родов у женщин из группы риска по развитию акушерских кровотечений

курсовая работа

1.2 Методики выявления женщин, относящихся к группе риска по акушерским кровотечениям

Факторами риска развития акушерских кровотечений являются выявленные в процессе сбора анамнеза и лабораторных и консультативных исследований гестозы, аутоиммунные нарушения, наследственные и приобретенные заболевания свертывающей системы крови, антенатальная гибель плода, миома и аномалии развития матки.

Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или послеродовом периоде. При отсутствии мер профилактики патологии системы гемостаза могут привести к большой кровопотере в родах.

Особый интерес представляют беременные группы высокого риска развития кровотечения во время родов (те женщины, которые при постановке на учет по беременности набрали более 10 баллов по факторам риска), поскольку у них наблюдается наиболее значительная кровопотеря и именно они определяют уровень материнской смертности. В группу риска в родах относятся женщины с заболеваниями крови (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, апластические анемии, лейкозы, миомой и аномалиями развития матки, предлежанием плаценты, гестозом, аутоиммунными нарушениями антифосфолипидный синдром, многоплодной беременностью, антенатальной гибелью плода и др. При абдоминальном родоразрешении высок риск развития кровотечения у беременных с варикозным расширением вен матки, гемангиомами органов малого таза.

Акушерские кровотечения нередко возникают из-за нарушения гемокоагуляционных свойств крови. При сравнительно небольшой кровопотере в 15-20%. ОЦК нередко констатируется двухфазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции.

Причинами возниконовения коагулопатии являются:

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- эмболия околоплодными водами;

- внутриутробная гибель плода;

- гестозы;

- разрыв матки;

- гипотония матки;

- экстрагенитальная патология.

К нарушениям системы гемостаза в родах нередко приводит длительная гемодилюционная терапия реополиглюкин с антикоагулянтами у беременных с АФС, анти - ХГ и у женщин с гипокоагулянцией, изокоагуляцией, не характерной данному сроку беременности. Т.е. таких женщин необходимо относить к группе « высокого риска » по возникновению кровотечения.

Причины возникновения нарушений сократительной деятельности матки разнообразны, хотя в настоящее время имеется однозначное мнение, что они связаны с системной гемостаза. Недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки нередко приводит к развитию кровотечения.

Ответная индивидуальная реакция организма рожениц и родильниц на кровопотерю имеет ряд особенностей. Во-первых, отличием акушерских кровотечений является массивность и внезапность их возникновения. Во-вторых, как правило, при кровотечениях страдает плод, что требует срочного родоразрешения, не дожидаясь стойкой стабилизации гемодинамических показателей, проведения полного объема инфузионно-трансфузионной терапии. В третьих, кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом, патофизиологическими особенностями организма беременных женщин и системной гемодинамики, что приводит к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у женщин с поздним гестозом, анемией, осложненным течением родов. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии.

Массивные кровотечения могут быть обусловлены целым рядом причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и нередким возникновением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ДВС - синдрома во время родов и при оперативном родоразрешении.

Акушерские кровотечение подразделяется на:

- Кровотечение во время беременности;

- Кровотечение в родах;

- Кровотечение в послеродовом периоде;

Все случаи кровотечений в течении 24 часов после родов являются первичными послеродовыми кровотечениеми. Основные причины первичного послеродового кровотечения:

- патология отделения и выделение последа;

- первичные заболевание крови;

- диссеминированное внутри сосудистое свертывание ДВС;

- выворот матки;

- травма мягких родовых путей;

- гипотония и атония матки;

При П.Р.К. необходимо быстро оценить состояние:

- цвет кожных покровов;

- общий вид;

- пульс;

- артериальное давление;

- уровень сознания;

- оценить кровопотерю;

- определить сокращение матки.

Вторичными послеродовыми кровотечениями называются - кровотечение возникшее после 24 часов до 6 недель послеродового периода.

Условно можно выделить 3 степени кровопотери:

1. умеренную, составляющую не более 25% исходного ОЦК;

2. большую, равную в среднем 30-40% исходного ОЦК;

3. массивную - более 40% исходного ОЦК.

Приводим некоторые таблицы оценки степени, величины кровопотери, которые могут пригодиться в клинической практике.

Таблица 1. Оценка степени кровопотери (Горбашко А.И.)

Лабораторные и клинические

Степень кровопотери

признаки

легкая

средняя

тяжелая

Количество эритроцитов

не ниже 3,5-10

3,5-2,5 * 10/л

менее 2,5 * 10 /л

Гемоглобин, г/л

не ниже 100

100-83

менее 83

Пульс, уд/мин

до 80

80-100

более 100

АД систол., мм рт. ст.

ПО

100-90

менее 90

Гематокрит, г/л

выше 0,33

0,25-0,30

менее 0,25

Дефицит глобулярного объема

до 20%

20-30%

более 30%

Таблица 2. Определение величины кровопотери по плотности крови и гематокриту

Плотность крови, кг/мл

Гематокрит, г/л

Объем кровопотери, мл

1057-1054

0,44-0,40

до 500

1053-1050

0,38-0,32

до 1000

Ю49-1044

0,30-0,22

1500

менее 1044

менее 0,22

более 1500

А так же определить кровопотерю можно взвешиванием кровяных пеленок и салфеток после родов и рассчитать примерный процент, исходя из массы тела.

Еще один способ определения количества потери крови и стадии геморрагического шока - по внешним признакам и проявлениям:

Таблица 3

Состояние

Клинические симптомы

Кровопотеря, процент и объем

Норма

Отсутствуют клинические симптомы, АД нормальное

10% (450-550 мл)*

Стадии шока: I Компенсированный обратимый ГШ

Умеренная тахикардия, слабо выражена (либо отсутствует) артериальная гипотония. Венозная гипотония. Умеренная олигурия. Похолодание конечностей.

15-25% (700-1300 мл)

II Декомпенсированный обратимый ГШ

Частота пульса до 120-140 в мин., низкое пульсовое АД (САД ниже 100 мм рт. ст.). Венозная гипотония. Бледность покровов. Одышка. Цианоз. Холодный пот. Олигурия (менее 20 мл/ч). Беспокойство.

25-45 % (1300-1800 мл)

III

Необратимый ГШ

Гипотония свыше 12 часов. Пульс больше 140 уд. в мин. АД ниже 60 мм рт. ст. или не определяется. Сознание отсутствует. Крайняя бледность покровов. Холодный пот. Похолодание конечностей, гипостаз. Олигурия.

более 50 % (2000-2500 мл)

*примечание: расчеты для женщины массой 70 кг.

Делись добром ;)