Список сокращений

АМо - амплитуда моды

ДУ - дыхательные упражнения

И.п. - исходное положение

ИН - индекс напряжения

ЛГ - лечебная гимнастика

Мо - мода

R-R (ВР) - вариационный размах

РТ - реактивная тревожность

ЛТ - личностная тревожность

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции

КИГ - кардиоинтервалографии

ВВЕДЕНИЕ

Проблема снижения материнской заболеваемости и смертности, улучшение показателей репродуктивного здоровья, благоприятного течения беременности и развития здорового ребенка, является крайне актуальной и приоритетной в акушерстве и гинекологии. Благополучное материнство - это понятие, которое включает в себя многочисленные аспекты здоровья, как матери, так и ребенка, в том числе физические, психологические и социальные факторы во время беременности, родов и послеродовом периоде (Л. В. Ширинян, 2006).

Развитие беременности возможно в результате сложных адаптационных процессов. Нарушение адаптационно-компенсаторных механизмов приводит к развитию осложнений беременности. В свою очередь, угрожающее прерывание беременности, ранний токсикоз, преэклампсия беременных являются проявлениями дезадаптации (С.А. Клещеногов, 2002, И.С. Захаров, 2003, Н.И.Файзуллина, 2004).

Одним из осложнений беременности является тазовое предлежание плода, диагностируемое до 30-32 недель беременности, а роды в тазовом предлежании в настоящее время признаны патологическими (Е.А. Чернуха 2002).

По мнению И.Б Каплун, В.В. Абрамченко (2000), М.Н. Осепаишвили (2001), рост патологии беременности, перинатальных нарушений, осложнений родов и послеродового периода свидетельствуют о том, что ограничение изучения данных аспектов рамками только новых акушерских технологий невозможно.

Последние десятилетия практическое акушерство претерпело значительные преобразования, направленные на «медикаментозное» ведение беременности, более активное «управляемое» родоразрешение, в том числе оперативным путем, которые несколько нивелируют взгляд на беременность и роды, как на физиологический процесс, требующий в отдельных случаях только психологической помощи и поддержки (Г.В. Чижова, Л.В Ширинян., Н.А. Пальченко, 2005).

В настоящее время стали актуальны профилактические психофизические комплексные программы подготовки беременных к родам.

Проводятся комплексные исследования, где изучается функциональное состояние женщины в период беременности, связанное с успешностью ее адаптации к материнству и обеспечением адекватных условий для развития ребенка. Обсуждается связь психоэмоционального состояния женщины с благополучным вынашиванием беременности, риском развития гестационных осложнений, патологии родов и послеродового периода (В.В. Васильева, 2000, Н.В. Кравчук, Н.И Файзуллина, 2004, Л.И. Аикина, 2005).

Особое значение приобретают вопросы рационального подбора средств и методов физического воспитания в период беременности. В подготовке будущей матери к рождению ребенка решающее значение имеет оздоровительное, общеукрепляющее и направленное воздействие физического воспитания.

Актуальность проблемы определяется отсутствием единых методических подходов и рекомендаций, направленных на нормализацию психоэмоционального состояния женщины во время беременности, особенно на последнем этапе вынашивания ребёнка (III триместр).

Рабочей гипотезой данной работы явилось предположение о том, что методика лечебной гимнастики, основанная на применении средств психофизической коррекции, саморегуляции и самоконтроля, с учетом адаптивных реакций организма, позволит оптимизировать течение беременности и подготовить беременных к родам.

Объект исследования:

Процесс физической реабилитации женщин III триместра беременности с головным и тазовым предлежанием плода.

Предмет исследования:

Методика лечебной гимнастики с учетом психофизического состояния женщин в III триместре беременности с головным и тазовым предлежанием плода.

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

1.1 Физиологические изменения в организме женщины в период беременности

Во время беременности в организме женщины происходят многочисленные и сложные физиологические изменения, которые определяют гомеостаз и нормальное течение всех функций организма. Возникновение и развитие данных изменений регулируется нервной системой и деятельностью желез внутренней секреции.

С самого начала беременности плодное яйцо воздействует на рецепторный аппарат матки. В соответствии с импульсацией, исходящей от нервных окончаний беременной матки, в центральной нервной системе возникает процесс объединения деятельности многих нервных центров. Это сложное функциональное объединение нервных центров и эффекторов приобретает характер доминанты (гестационная доминанта). Гестационная доминанта обеспечивает возникновение и развитие физиологических изменений в разных системах организма, направленных на выполнение важнейшей в данный момент функции - вынашивание беременности (Г.Б.Безнощенко, 2005).

Афферентная импульсация, поступающая в центральную нервную систему от многих органов, подкрепляет и усиливает очаг гестационной доминанты (в основном она захватывает лимбическую систему), который сопряжено тормозит реакции организма на постороннюю импульсацию. В связи с этим во время беременности повышается порог чувствительности на действие раздражителей (включая патогенные), что является биологической реакцией, способствующее сохранению беременности (Р.М.Баевский, 2002). Формирование гестационной доминанты происходит на фоне гормональных изменений (гормоны желтого тела и плаценты) и в теснейшей связи с деятельностью эндокринной системы. В развитии изменений в нервной системе участвует и плод, жизнедеятельность которого определяет систему рефлекторных взаимоотношений с материнским организмом (Е.Г.Гуменюк, 2004).

До 38-39 недели беременности возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обеспечивает ее инертность и правильное течение беременности. В конце беременности наблюдается понижение возбудимости коры больших полушарий и возрастание возбудимости ретикулярной формации, ствола и спинного мозга, которое достигает наибольшей выраженности к моменту родов (Г.Б.Безнощенко, 2005).

Существенные изменения происходят в эндокринной системе с момента оплодотворения и имплантации, и до конца беременности. Данные физиологические изменения обусловлены в основном выделением плацентой хориального гонадотропина, хориального соматомаммотропина, эстрогенов и прогестерона. Первые два гормона (протеогормоны) синтезируются в плаценте.

Эстрогены и прогестерон (стероидные гормоны) образуются в плаценте и других органах. В синтезе и метаболизме эстрогенов участвует эндокринная система плода (фетоплацентарный комплекс).

Сердечно-сосудистая и дыхательная системы.

При беременности увеличивается сосудистая сеть, масса крови, возникает плацентарный круг кровообращения. В соответствии с этим возникают приспособительные изменения в сердечной деятельности и гемодинамике. Увеличивается систолический и диастолический объем левого желудочка, минутный объем кровообращения, масса миокарда. Частота сердечных сокращений возрастает умеренно, артериальное давление при физиологической беременности не изменяется или имеет место во второй половине беременности склонность к гипертензии, что связано повышением сосудистого тонуса. Примерно с 12 недели беременности возрастает венозное давление в сосудах ног, что создает предпосылки для формирования варикозного расширения вен (Д.В. Хусаинова, 2005)

Высокий уровень основного обмена диктует повышенную потребность организма в кислороде. Увеличивается количество продуктов обмена, подлежащих выведению из организма, в том числе и с дыханием. Интенсификация функции внешнего дыхания достигается путем увеличения бронхиальной проводимости, коэффициента использования кислорода. Частота дыхания не изменяется (16-18 дыханий в минуту) или несколько увеличивается, и становиться глубже в последние месяцы (Н.В Протопопова, 2003).

Органы пищеварения и выделения.

По мере роста матки изменяется положение органов брюшной полости: желудок и печень смещается вверх и кзади, кишечник оттесняется от передней брюшной стенки. Возможна гипотония дистального отдела кишечника, что обуславливает склонность к запорам. Почки функционируют с большей нагрузкой, так как выводят продукты метаболизма женщины и плода.

Опорно-двигательный аппарат.

Под влиянием релаксина происходит серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, хрящей и синовиальных оболочек, в первую очередь сочленений таза. Происходит расхождение лобковых ветвей на 0,5-0,6 см., что способствует нормальному течению родов. Эластичность других связок и сочленений возрастает менее значительно, но в комплексе с увеличением массы тела это может привести к уплощению сводов стоп и нарушению осанки. Нередки диастазы прямых мышц живота, которые играют определенную роль в возникновении неправильных положений плода (В.В. Абрамченко, 2004).

1.1.1 Особенности течения беременности в III триместре (33-40 недель).

Наблюдается значительное преобладание симпатической нервной системы, что связано с адаптационно-компенсаторными приспособлениями организма (Л.Ю. Костенкова, 2005).

Нагрузка на сердце продолжает увеличиваться. Сердце приобретает более выраженное горизонтальное положение. У 30 % здоровых беременных выслушивается функциональный систолический шум. Наблюдается физиологическая анемия, вследствие разжижения крови (И.В.Милюкова, 2004).

Период с 32-й по 36-ю недели характеризуется тем, что прогрессивно увеличивается размер и вес беременной матки. К концу периода дно матки достигает реберной дуги. Живот напряжен, стенка живота растянута. Печень и селезенка смещены и придавлены к диафрагме. Отток желчи резко затруднен. Подвижность диафрагмы максимально ограничена. Сердце занимает лежачее положение. Большие сосуды придавлены. Кровообращение затрудняется. Одышка. Застойные явления увеличиваются. Желудок и кишечник смещены и придавлены. Пищеварение затрудняется. Ограничивается амплитуда движений тазобедренных суставов. Возможно появление поздних токсикозов.

В период с 36 недель и до родов дно матки опускается, дыхательные движения более свободны. Облегчается деятельность сердца, однако незначительно, и отток крови из полости живота и нижних конечностей все еще сильно затруднен. Стенка живота растянута. Даже при незначительных нагрузках беременная утомляется. Велика нагрузка на связочный аппарат, так как вес женщины к концу беременности увеличивается на 10 - 12 кг. Матка легко возбудима, что заставляет быть очень осторожными ввиду возможности наступления преждевременных родов (Н.Г. Коновалова, 2002).

По данным Костенковой Л.Ю (2005), значительные изменения происходят в психосоматической сфере. Период с 32-й по 34-ю неделю беременности характеризуется симптомами ощущения депривации и сексуальной неполноценности (страх перед изменившейся фигурой, внешней непривлекательностью, снижением сексуальной активности).

С 34-й недели и до конца беременности наблюдаются симтомы страха перед родами, которые имеют место на протяжении всей беременности, но усиливаются в конце III-го триместра.

Одним из осложнений течения беременности в III триместре является тазовое предлежание плода.

Нормальным положением плода в матке в конце беременности является продольное, с головкой, расположенной над входом или во входе в таз. При таком положении продольная ось плода совпадает с длинником тела матери. Существуют 2 позиции плода: 1 позиция плода характеризуется обращением спинки плода к левому боку женщины; 2 позиция плода характеризуется обращением спинки плода к правому боку женщины. Если ось (длинник) плода не совпадает с осью матки, то такое положение называют неправильным (НПП). К НПП относят: поперечное и косое положения плода. Предлежание плода - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) к входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое. Различают следующие разновидности тазовых предлежаний: ягодичные предлежания плода (сгибательные) и ножные предлежания плода (разгибательные).

Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные и смешанные ягодичные. При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, коленные - разогнуты). При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Ножные предлежания бывают полные - предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах, и неполные - предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая - согнута в тазобедренном суставе и лежит выше. В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежаний - коленное предлежание (предлежат согнутые колени), переходящее во время родов в ножное. Ножное предлежание образуется во время родов

Частота тазового предлежания колеблется от 3 до 5% и не имеет тенденции к снижению. Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (67,0%), реже - смешанное ягодичное (20,0%) и ножное (13,0%) (Чернуха Е.А., 2002).

Этиология тазового предлежания многофакторная. Причинами тазового предлежания являются: аномалии развития матки, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки, предлежание плаценты, многоводие, маловодие, короткость пуповины, врожденные аномалии плода, нарушение вестибулярного аппарата плода, обвитие пуповины, наследственная предрасположенность и др. (В.В. Абрамченко, 2004). Диагноз тазового предлежания должен быть установлен до 32-34-й недели, а по мнению некоторых авторов, - до 30-й недели (В.И. Орел 2005, Е.А. Мокринская, 2005).

В настоящее время роды в тазовом предлежании относят к патологическим (Чернуха Е.А., 2002). Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовом предлежании плода значительно выше, чем при головном и обусловлено это многими причинами. К ним относятся асфиксия, внутричерепные кровоизлияния, повреждения спинного мозга, недоношенность, аномалии развития плода, разрывы и кровоизлияния в органы брюшной полости, переломы и вывихи конечностей, повреждение плечевого сплетения и др. (Л.Л. Алексеева, Н.В. Кравчук, 2003).

Материнская заболеваемость и смертность так же выше, чем при головном, но связано это не самим предлежанием как таковым, а с высокой частотой оперативных вмешательств, травматическими повреждениями в родах, кровотечениями, послеродовой инфекцией и т.д. (Абрамченко В.В., 2004).

Одним из путей снижения частоты осложнений является исправление тазового предлежания на головное. Тактика ведения беременности и родов при тазовом предлежании такова: назначение корригирующей гимнастики в сроке 30-37 недель беременности для перевода тазового предлежания в головное; наружный профилактический поворот плода на головку при сроке 34-36 недель в стационарных условиях; госпитализация в 37-38 недель беременности. По мнению Е.А Чернухи (2002), В.В. Абрамченко (2004) ввиду большого числа противопоказаний для наружного поворота плода на головку и возможных осложнений, данный метод не может считаться решающим в проблеме тазового предлежания.

1.2 Адаптационные реакции у беременных

Адаптация индивида - это процесс, позволяющий организму приобретать отсутствовавшую ранее устойчивость к определенному фактору внешней среды и таким образом получить возможность жить в условиях, считавшихся ранее несовместимыми с жизнью; решать задачи, считавшиеся ранее неразрешимыми (Ф.З. Меерсон, 1978, 1988).

Общие неспецифические механизмы адаптации впервые были обнаружены Гансом Селье (1936), которые он определил как «синдром, вызываемый разными повреждающими агентами» (Г.Селье, 1960). Г. Селье выделяет три фазы общего адаптационного синдрома:

1. Реакция тревоги.

2. Фаза сопротивления.

3. Фаза истощения.

Г. Селье подчеркивает, что сам по себе адаптивный синдром не является патологической реакцией, наоборот, это физиологическая реакция на повреждение как таковое, имеющее защитный характер. Однако этот синдром, подобно другим биологическим реакциям, не всегда оказывается максимально эффективным. При определенных условиях стресс - синдром из общего неспецифического звена адаптации организма к различным факторам среды превращается в общее неспецифическое звено патогенеза заболеваний, ограничивающих срок человеческой жизни (Г.Н.Крыжановский.,1983). Беременность так же является хроническим стрессом для организма (Р.М. Баевский, 2002).

Адаптацию к стрессовым ситуациям можно обозначить как процесс, обеспечивающий сохранение жизни, активную деятельность организма.

Адаптационные возможности зависят от функциональных резервов организма, которые постоянно расходуются на поддержание равновесия между организмом и средой. Расходование функциональных резервов происходит в интересах поддержания необходимого уровня функционирования основных систем организма, что играет ведущую роль в сохранении постоянства внутренней среды организма в обеспечении гомеостаза.

Развитие беременности так же происходит в результате сложных адаптационных процессов, складывающихся из согласованного взаимодействия различных частей биологической системы для достижения устойчивого функционирования фетоплацентарного комплекса. Необходимость поддержания гомеостаза, в свою очередь, требует определенного напряжения регуляторных механизмов (Р.М. Баевский, 2001, В.М. Михайлов, 2002).

Адаптационные реакции у беременных сопровождаются гиперволемией, усилением активности тканевых окислительно-восстановительных процессов, гиперкинетическим типом циркуляции (Н.В. Протопопова, В.П. Хохлов, 2003, Д.Ф. Хусаинова, 2005).

Важную роль играет функциональная перестройка кардиореспираторной системы, от деятельности которой в значительной степени зависит поддержание нового, энергетически более высокого, уровня гемостаза (Л.Л. Алексеева, Н.В. Кравчук, 2003, Н.И. Файзуллина, 2004).

Нарушение адаптационно-компенсаторных механизмов приводит к развитию осложнений беременности. В свою очередь, угрожающее прерывание беременности, ранний токсикоз, преэклампсия беременных являются проявлениями дезадаптации (Л.Л. Алексеева, Н.В. Кравчук, 2003, И.С. Захаров, 2003).

Одним из центральных факторов, влияющим на течение гестации и родов, является психологический фактор (Васильева В.В., 2000).

На данный момент различными исследователями доказано, что эмоциональные состояния беременных женщин оказывают существенное влияние не только на течение беременности (М.В. Швецов, 2002), а так же на особенности родовой деятельности (В.В Абрамченко, 2004) и здоровье ребенка (Г.Н. Голубева, 2000). У 85% женщин с угрозой прерывания беременности наблюдаются пограничные психические нарушения, а наиболее типичное реагирование на угрожающий выкидыш является тревожно-депресивный фон настроения (В.В. Васильева, 2000).

Оценка текущего ФС (функционального состояния) матери и плода, прогнозирование на этой основе вероятности развития осложнений во время беременности и родов и являются главной целью исследования ВРС в акушерстве. Исходя из представления о сердечном ритме, как интегральном показателе состояния регуляторных систем, в настоящее время изучается структура сердечного комплекса и организация ритма при физиологической беременности, беременности низкого акушерского и перинатального риска, беременных с гестозом легкой степени, а также других осложнений беременности и патологических состояний.

1.2.1 Исследование вариабельности ритма сердца у беременных

Ведущая роль в регуляции адаптационных процессов, направленных на сохранение беременности и вынашивании плода, принадлежит вегетативной нервной системе (Р.М. Баевский, 2000, Н.В. Протопопова, Н.И. Файзуллина, 2004, Г. А. Ушакова, Ю.В. Рец, 2006).

По данным научной литературы, спектральные показатели КИГ матери при физиологической беременности, интегративная оценка метаболизма и нейровегетативной регуляции гемодинамики организма, свидетельствовали о преобладании нормоадаптивного состояния (82,3%) с превалированием метабологуморального компонента спектра, адекватной реакции на нагрузочные пробы, функциональном равновесии между центральным и автономными контурами регуляции.

Беременность протекает благоприятно, если у матери и плода показатели регуляции кардиоритма по КИГ сбалансированы. Разбалансировка регуляции кардиоритма по КИГ матери и плода объясняется повышением активности центрального контура регуляции у матери, что является способом реагирования её регуляторных систем и направлено на увеличение компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте в ответ на получение информации со стороны плода метаболического характера о своем состоянии (Н.В. Протопопова, 2003, Г.А. Ушакова, Ю.В. Рец, 2006).

У беременных низкого акушерского и перинатального риска наблюдается активность синусового узла, увеличивающаяся со 2-го триместра беременности, напряженная организация сердечного ритма в 3-ем триместре, преобладающая роль в регуляции сердечно-сосудистой системы симпатического отдела вегетативной нервной системы (Н.И. Файзуллина, 2004, Л.Л. Алексеева, 2004).

Важно отметить физиологическое, адаптационно-трофическое действие симпатической нервной системы при неосложненном течении беременности (Р.М. Баевский, 2001, В.М. Михайлов, 2002). Повышение активности механизмов симпатической регуляции у беременных низкого акушерского риска связано с постоянным изменением активности метаболических процессов, обеспечивающих функциональные потребности организма беременной, воздействуя на трофические процессы тканей, увеличивая резерв организма (Е.Г. Гуменюк, 2004, Г.Б. Безнощенко, 2005).

Прогностическими критериями гестоза являются: напряжение организации сердечного ритма, увеличение парасимпатического влияния на синусовый узел в ночные часы, напряжение адаптационных механизмов, дисфункции механизмов регуляции, низкий функциональный резерв организма, ограничение эффективности и качества адаптивных реакций (И.С. Захаров, 2003, Л.Л. Алексеева, Н.И. Файзуллина, 2004).

Гестоз представляет собой синдром, обусловленный отсутствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода (И.С. Захаров, 2003, Н.И. Файзуллина, 2004). С клинической точки зрения гестозом являются гипертензивные расстройства у беременных, что остаётся серьезной проблемой в настоящее время. В структуре причин материнской смертности по РФ, гестоз занимает третье место и составляет от 11,8 % до 14% (Т.В. Подкаменева, 2004). Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности (Е.А. Мокринская, 2005).

Чем выше функциональные резервы, тем ниже степень напряжения этих механизмов, необходимых для адаптации к условиям внешней среды. Процессы мобилизации функциональных резервов описаны Ф.З. Меерсоном (1983) с выделением этапов срочной и долговременной адаптации (Р.М. Баевский, 2001).

По теории П.К. Анохина (1980) организм - это единое целое. Функциональной системой называют всякую организацию нервных процессов, в которой отдаленные и разнообразные импульсы нервной системы объединяются на основе одновременного и соподчиненного функционирования, заканчивающегося полезным приспособительным эффектом для всего организма. Таким образом, иерархическое строение нервной системы позволяет регулировать все процессы в организме и влиять на процессы адаптации.

Единство психоэмоциональных, нейроэндокринных, специфических и неспецифических защитных систем организма обуславливает его способность реагировать как единое целое для сохранения гомеостатических параметров. Эта концепция определяет основную задачу лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий - повышение способности к адаптации (А.Д. Попов, 2000)?.

1.3 Психологическая и физическая подготовка беременных к родам

Основные принципы и этапы проведения физиопсихопрофилактической подготовки (ФППП) беременным по данным Всероссийского центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН включают три компонента воздействия:

1. Индивидуальные и групповые беседы, лекции, с целью психопрофилактической подготовки.

2. Групповые занятия специальной гимнастикой под руководством инструктора-методиста ЛФК и врача.

3. Использование природных факторов (света, воздуха, воды).

Классическими методами ФППП подготовки беременных к родам являются: психотерапия - внушение в гипнозе и без гипноза, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия; акупунктура, иглоукалывание, лечебная гимнастика, массаж. Наряду с классическими, в настоящее время предложены различные новые технологии, применяемые в дородовой акушерской практике.

В программе В.В. Абрамченко и Н.П. Коноваленко (2000) предложен блок занятий по работе с болью. Женщину обучают снятию болевого синдрома через массаж биологически активных точек. Параллельно рекомендуется использование позитивных мыслеформ (например, чистый поток, солнечные лучи и т.д.). Для снятия болевого синдрома в родах предлагается использовать голосовые упражнения и пение. В программе перинатального воспитания задействованы сенсорные каналы: осязание, зрение, слух. Разнообразие вариантов (стихи, наговоры) создает эффект динамического аутотренинга.

В программе В.В.Абрамченко, В.П. Багрунова (2000), с целью положительного влияния на психическую сферу как матери так и плода используется психотерапевтический эффект музыки и вокала.

Выше перечисленные авторы предлагают использовать аффермации (англ.- утверждение) - положительную мысль, которую женщина сознательно выбирает и утверждает в своем сознании для получения желаемого результата (например - «Беременность - это естественно, нормально и безопасно для меня и моего ребенка»).

Т.С.Качалина (2005) упоминает о прослушивании мелодии самим плодом с помощью так называемого «музыкального пояса». С этой целью наушник от плеера с громкостью звучания не более 70 дБ фиксируется на передней поверхности живота беременной со стороны спинки плода ближе к его головному концу. Продолжительность прослушивания 20-30 минут. Эту технологию автор предлагает использовать с целью исправления тазового предлежания плода. Длительность прослушивания 1 час, частота 2 раза в неделю.

А.Г.Юсфин, Н.П.Коноваленко (2000) предложили программу, где используется определенный набор сочинений различных композиторов (И.С.Баха, В.А.Моцарта, Л.Бетховена и др.) для работы с беременными. По их мнению, музыка улучшает взаимокоординацию матери и ребенка, корригирует аномалии на субклеточном, клеточном уровне, а так же и на уровне отдельных органов и всего организма.

Для женщин с угрозой невынашивания беременности разработан вариант ТОП - телесно-ориентированной психотерапии (М.В.Швецов, 2002), который является модификацией ТОТ (телесно-ориентированной терапии в разработке А.Лоуэна). Вариант ТОП применяется для снятия абдоминального болевого синдрома, посредством концентрации внимания на тонусе мышц брюшного пресса, и дальнейшего расслабления этих мышц путем многократного их «отдавливания» кнаружи на вдохе с последующим запоминанием состояния расслабления.

Беременность вызывает в организме женщины сложную перестройку, которая касается не только половой сферы, но и сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, опорно-двигательного аппарата. Все системы работают в напряженном режиме. Необходимость использования средств физической культуры определяется, прежде всего, ее влиянием на организм женщины в качестве гигиенического фактора, а также надежного профилактического средства, предупреждающие возможные отклонения и нарушения в состоянии здоровья женщины (В.В. Абрамченко, 2001).

Цель физической подготовки беременной женщины - способствовать благоприятному течению беременности и родов, полноценному внутриутробному развитию плода. Основными задачами физической подготовки являются:

- укрепление здоровья, закаливание и совершенствование физического развития беременной; содействие эффективному функционированию всех органов и систем.

- создание у беременной благоприятного эмоционального фона и уверенности в благополучном течении беременности и родов.

- формирование сознательного отношения к беременности и предстоящим родам, двигательных навыков, моральных и волевых качеств, необходимых для преодоления трудностей в родах.

Физические упражнения, по мнению В.В Абрамченко (2001), В.А.Епифанова (2004), всесторонне и благотворно воздействуют на организм, расширяя его физиологические резервы, совершенствуют деятельность всех систем и органов - нейродинамику, кровообращение, дыхание, пищеварение, выделение, тем самым, нормализуя течение беременности. Физические упражнения подготавливают организм к родам, укрепляя брюшной пресс, повышая эластичность промежности, способствуют облегчению и ускорению родового акта. По данным Г.Н. Голубевой (2001), целенаправленная двигательная активность беременной женщины стимулирует двигательную активность плода, а это способствует физиологической зрелости новорожденного.

При малоподвижном образе жизни беременной происходит приращение плаценты, склонность к артериальной гипотензии, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, внутриутробная асфиксия плода, гипотоническое кровотечение (О.Г.Фролова, 2002).

Противопоказания для занятий физическими упражнениями в период

беременности: острое лихорадочное состояние и инфекционные заболевания; гнойные процессы в любых органах и тканях; хронические заболевания с развитием состояния декоменсации; активно текущие заболевания печени и почек; резко выраженные ранние и поздние токсикозы беременных; предлежание детского места; угрожающее прерывание беременности; кровоотделения из матки, многоводие и др. Во время беременности исключаются физические упражнения, сопряжённые с сотрясением тела, прыжками, резкими поворотами, силовыми приёмами и вызывающие значительное утомление.

В основу многих современных методик вошли разработки таких авторов как, С. А. Ягунов(1955), Л.И Старцева, И.П. Павлова (1974), Г.С. Федорова (1976). Во всех периодах беременности предпочтение отдают динамическим упражнениям, а не статическим напряжениям. Большое внимание уделяют развитию полного глубокого дыхания, умению расслаблять отдельные мышечные группы и достигать полного расслабления. В занятия включают все исходные положения, значительное число упражнений выполняется в положении лежа на боку и спине (ограниченно во II и III триместрах): тренировка брюшного пресса, тазового дна, упражнения в расслаблении мышц живота, спины, ног и т.д.

Схема занятия включает вводную, основную и заключительную части. При нормальном течении беременности предпочтение отдают групповым занятиям.

Продолжительность занятий в среднем 20-30 (до 45) минут, 3 раза в неделю. Рекомендуют негромкое музыкальное сопровождение. Для достаточно высокого эффекта ЛГ - не менее 10-15 занятий.

Для облегчения комплектования групп для занятий в женской консультации, некоторые авторы рекомендуют делить весь период занятий согласно трем триместрам в акушерской практике: I - 1-16, II - 17-32, III - 32-40-я недели (А.К. Поплавский, 1990, И.В. Милюкова, 2004).

А.К.Поплавский (1990) предлагает распределение беременных на три группы, слабую, среднюю и сильную, с учётом функционального состояния организма.

В средней и сильной группе даётся более высокая нагрузка, используются гантели и медицинболы, а так же сложнокоординированные упражнения, что на наш взгляд не совсем оправдано.

В первом случае силовые упражнения будут чрезмерно повышать внутрибрюшное давление независимо от функционального состояния женщин, а во втором - повышать возбудимость центральной нервной системы, что так же недопустимо.

Такие авторы, как С. Т.Анохина (2005), Н.Г Коновалова (2002) для более дифференцированного подхода используют методику, предложенную С.А. Ягуновым, где весь период беременности делится на пять фаз. В каждом триместре или фазе беременности методика лечебной гимнастики имеет свои особенности и решает определенные задачи.

С.Т. Анохина (2005) использует фитболы больших и средних размеров на занятиях с беременными. На наш взгляд это может быть травматичным для женщины, особенно если используется и.п. сидя на фитболе, особенно на последних этапах беременности. Н.Г Коновалова (2002) включает элементы малоподвижных игр, а так же упражнения в музыкальном сопровождении.

Это повышает как эмоциональный фон занятий, так и интерес к ним, что является одной из главных задач в занятиях лечебной гимнастикой.

Все вышеперечисленные авторы в III триместре беременности объём и интенсивность физической нагрузки уменьшают, так как это наиболее трудный период беременности. Процедуры проводят в медленном темпе, в основном из и.п. лёжа на боку или сидя. Используются лёгкие и простые общеразвивающие упражнения (ОРУ), позволяющие поддерживать навык правильного дыхания и насколько возможно тонус брюшного пресса и мышц спины. Ограничиваются упражнения для туловища и ног, увеличивается число упражнений для плечевого пояса и рук, продолжают упражнения, увеличивающие объём движения позвоночника и тазобедренных суставов. Уделяют внимание развитию и закреплению навыков, важных для нормального течения родов.

Современные частные методики по адаптированным к периоду беременности фитнес-программам предлагают такие авторы как О. Костюченко (2004), Ивон Лиин (1999), А.Ю Казанцева (2003), Т.С. Лисицкая (2002), Л.Подхалюзина (2002), Е.П.Рубаненко (2005). Все эти программы состоят из традиционной разминки, аэробной части, растяжек и релаксации в заключительной части. В разминке используются два типа упражнений: простые ОРУ динамического характера для подготовки организма к предстоящей нагрузки и на растяжку (заминка). Аэробная часть комплекса построена из серии нескольких упражнений на отдельные группы. Рекомендованное количество повторов для каждого упражнения изменяется в зависимости от характера упражнения, исходного положения, трех уровней физической подготовленности и срока беременности. Между выполнением каждой серии - отдых. Общие рекомендации: регулярность занятий - три раза в неделю с малой и умеренной интенсивностью, продолжительность интенсивной части - не более 15 минут, ЧСС - не более 140 уд/мин., для профилактики варикозного расширения вен использовать специальные колготки, бинты.

По мнению координатора фитнеса и веллнесс программ РАСМИРБИ Е.П. Рубаненко (2005), лучшие программы для занятий с беременными - аква-аэробика, аэробика, плавание, йога, ходьба.

Д. Лоуренс(2000), М. Мелхерм (2004), Л.И.Аикина (2006) в качестве дородовой подготовки женщин предлагают средства оздоровительного плавания: упражнения в воде, плавание, аква-аэробика.

Г. Айенгар(1992), Л.Сперроу, П.Уолден (2004), И.А.Зайцева (2006), Е. Рюшпо (2003) рекомендуют йогические упражнения, пранаяму (дыхательную практику) и медитацию в качестве всесторонней подготовки беременных к родам.

А. Хёдман (2004) предлагает для беременных упражнения из системы Пилатеса. На наш взгляд для беременных женщин они слишком монотонны и утомительны, так как требуют точного и дифференцированного выполнения.

Т.Даллал, Р. Харрис (2004) предложили использовать элементы восточного танца в гимнастике для беременных. По их мнению, элементы танца, в частности восточного, корректируют осанку, способствуют сохранению устойчивости, силы, гибкости, координации движений. Кроме этого, данные авторы считают танец хорошей психотерапией, так как он является медитацией в движении. По нашему мнению, использовать элементы танца очень важно в комплексах ЛГ для беременных, особенно на последнем этапе беременности, так как танец гармонично и комплексно воздействует на организм, поддерживая функциональные возможности беременной женщины.

В.В Абрамченко (2000) считает, что одним из лучших способов всесторонней подготовки женщины к родам является аутогенная тренировка в сочетании с физическими упражнениями. Групповой аутотренинг (гетеротренинг) проводится 25-30 минут, время самостоятельных занятий 7-10 минут. Курс - 9-10 занятий, 2 раза в неделю.

Т.С. Качалина (2005) с соавторами предлагает комплексную программу по физической и психологической подготовке беременных к родам. На всех этапах подготовки используются физические упражнения из различных авторских методик (Кегеля, йогические упражнения и др.), различные дыхательные методики (контролируемое дыхание, видоизменённое, замедленное, дыхание по образцу), психотренинг, арт-терапия. Но в данных программах нет комплексного подхода в занятиях физическими упражнениями, и большее значение на последних этапах беременности уделяют психопрофилактике и психотерапии, что на наш взгляд не совсем оправдано.

При осложненном течении беременности, в частности при тазовом предлежании плода, применяют корригирующую гимнастику в комплексах ЛГ. При высоком тонусе матки и сроке беременности 29-37 недель используют методику Диканя (И.Ф. Дикань, 1961)?. При неравномерном тонусе матки с 34 до 38 недель назначают упражнения по методике Брюхиной (Е. В. Брюхина, 1982)?.

При низком и нормальном тонусе матки с 30 до 37 недель беременности рекомендуется гимнастика по методике В.В. Фомичёвой, И.И Грищенко, Н.И. Шулешовой (1979).

До начала занятий подтверждают точную ориентировку в предлежании плода, оценивают подвижность плода и ритмичность его сердцебиения. Обязательным условием является сознательное и активное отношение женщины к занятиям. Занятия проводят индивидуально и малогрупповым методом до изменения положения плода и продолжаются 20-25 минут, три раза в неделю (через день).

Резюме:

Анализ и обобщение данных тематической литературы показали наличие методик и средств для нормализации течения беременности и родов.

Вместе с тем в настоящее время лишь ограниченное количество научных работ посвящено вопросам использования физических средств и методов с целью дородовой психофизической профилактики с учетом сроков и осложнений беременности. Особенно это актуально на последнем этапе беременности, так как данный период характеризуется максимальной адаптационной перестройкой, повышается нагрузка на функциональные системы организма и ограничивается двигательный режим женщины, особенно при осложнённом течении беременности.

Отсутствие комплексного подхода в психофизической подготовке женщин III триместра беременности на занятиях лечебной гимнастикой определило направление нашей работы.

ГЛАВА 2. ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - теоретическое и экспериментальное обоснование методики лечебной гимнастики с учётом адаптационно-компенсаторных возможностей женщин в III триместре беременности.

2.1 Для решения цели были поставлены следующие задачи

1. Изучить особенности нейрогуморальной регуляции ритма сердца женщин с головным и тазовым предлежанием плода в III триместре беременности в состоянии покоя

2. Оценить психоэмоциональный статус женщин с головным и тазовым предлежанием плода в III триместре беременности

3. Разработать методику лечебной гимнастики, учитывающую психофизическое состояние женщин с головным и тазовым предлежанием плода в III триместре беременности

2.2 Методы исследования

1. Анализ научно-методической литературы

2. Физиологические методы

3. Психолого-педагогическое тестирование

4. Педагогический эксперимент

5. Методы математической статистики

1. При изучении литературы использовались монографии, учебные пособия, авторефераты диссертаций, научные статьи. Библиография включает 57 источников.

2. Из физиологических методов использовалась кардиоинтервалография. С помощью данного метода были исследованы механизмы регуляции сердечного ритма, степень напряжения регуляторных систем. Для анализа сердечного ритма на электрокардиографе записывалось 100 кардиоциклов электрокардиограммы, в положении лежа, во II стандартном отведении при скорости лентопротяжного устройства 25 мм/с. Измерялась величина каждого интервала R-R, и строился вариационный ряд.

Оценка направленности вегетативного тонуса и характер симпатико-парасимпатических соотношений проводился по следующим показателям: Мо, АМо, ?R-R, ИН, ПАПР.

1. Мода (Мо) - отражает гуморальную регуляцию сердечного ритма.

2. Амплитуда моды (АМо) - отражает симпатическую регуляцию ритма сердца.

3. R-R (?x) - вариационный размах (ВР), отражает парасимпатическую регуляцию ритма сердца.

4. Индекс напряжения (ИН = Амо/(2ВРЧМо)) - отражает степень централизации механизмов управления ритмом сердца.

5. Показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР= Амо/Мо) - отражает соответствие между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования СА-узла.

Рабочая классификация состояния организма по степени напряжения регуляторных систем (Р.М. Баевский, 2001).

1. Состояние нормы, или состояние удовлетворительной адаптации к условиям среды. Понятие нормы включает в себя способность организма адаптироваться к определённым воздействиям факторов окружающей среды. Адекватность ответа организма - тоже один из важнейших компонентов нормы.

2. Состояние напряжения адаптации

3. Состояние перенапряжения адаптации

4. Состояние срыва (полома) механизмов адаптации

Оценка типа регуляции и степени напряжения адаптационных механизмов по показателям кардиоинтервалографии даётся с учётом приводимых ниже диапазонов значений.

Мо 1,0-1,20с; ? R-R 0,36-0,48с; ИН 30-60 усл.ед. - ваготонический тип регуляции, высокий уровень адаптации

Мо 0,75-1,00с; ? R-R 0,20-0,36с; ИН 60-120 усл.ед. - нормотонический тип регуляции, удовлетворительная адаптация

Мо < 0,75с; ? R-R 0,15-0,20с; ИН 120-300 усл.ед. - симпатический тип регуляции, напряжение механизмов адаптации

Мо < 0,75с; ? R-R < 0,15с; ИН > 300 усл.ед. - гиперсимпатический тип регуляции

Мо > 1,20с; ? R-R > 0,48с; ИН < 30 усл.ед. - гиперваготонический тип регуляции, срыв адаптации

Таблица 1 Нормативные данные для оценки вегетативного гомеостаза по вариационным пульсограммам (Р.М. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин, 1984)

3. Психолого-педагогическое тестирование проводили, оценивая эмоционально-личностные особенности женщин. Оценивали уровень тревожности при помощи шкалы самооценки И.Спилберга, адаптированной Ю.Л. Ханиным (1978). Выделяли три степени выраженности личностной тревожности (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ): низкую (<30б), умеренную (31-45б), высокую (46 и > б)

4. Педагогический эксперимент проводился одновременно в двух однородных группах испытуемых, контрольной и экспериментальной (параллельный прямой эксперимент). В контрольной группе женщины с головным предлежанием плода занимались по методике Н.Г. Коноваловой (2002), женщины с тазовым предлежанием занимались по методике Е.В. Брюхиной (1982), И.И. Грищенко, Н.И. Шулешовой (1979). В экспериментальной группе занятия проводились по предложенной нами методике. Производилось сравнение полученных результатов до и после эксперимента в контрольной и экспериментальной группах, а так же внутри каждой группы.

5. Методы математической статистики

Обработку полученных данных производили с помощью пакета программ DI A STA для ПК IBM. Применялись стандартные методики вариационного анализа, которые включали в себя двухвыборочный и одновыборочный тесты Вилкоксона суммы рангов. (Г.Ф.Лакин,1990).

2.3 Организация исследования

1 этап с 01.09.2003г. по 30.12.2003г. Этот этап предполагал определение объекта и предмета исследования, постановку и изучение состояния проблемы, определение цели исследования, выдвижение гипотезы, постановку задач и организацию исследования.

2 этап с 02.03.2004г. по 31.06.2004г. предусматривал проведение предварительного исследования, описание результатов исследования, разработку методики лечебной гимнастики.

Исследование проводилось на базе женской консультации родильного дома №4 Октябрьского административного округа города Омска. Нами были исследованы беременные женщины в возрасте 20-26 лет со сроком беременности 30-33 недели. Все женщины с физиологическим течением беременности, без хронических заболеваний и отклонения со стороны кардио-респираторной системы. В обследовании принимали участие беременные, как с тазовым предлежанием плода, в количестве - 14 человек, так и с головным предлежанием плода - 19 человек.

3 этап с 15.08.2004г. предусматривал проведение педагогического эксперимента, подсчет, статистическую обработку и анализ полученных данных, их интерпретацию и рекомендации, а также оформление настоящей работы.

Для оценки эффективности разработанной методики были сформированы две группы, контрольная и экспериментальная, по 10 человек в каждой. В обеих группах были женщины, как с тазовым предлежанием (по 4 чел.), так и с головным (по 6 чел.).

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Показатели вариабельности ритма сердца и психоэмоционального статуса у беременных III триместра

В результате предварительного исследования все беременные были разделены на две группы, так как были выявлены межгрупповые различия по ИН, значению ПАПР и уровню РТ.

В первую группу были распределены женщины с удовлетворительной степенью адаптации регуляторных механизмов, балансом центрального и автономного контура регуляции ритма сердца, которым соответствовал стабильный уровень психоэмоционального состояния.

Для данной группы (16 человек - 6 с тазовым предлежанием, 10 с головным) была характерна умеренная активность гуморального канала регуляции деятельности сердца, где среднегрупповой показатель составил - Мо = 0,92 ±

0,11; нормальная активность парасимпатической нервной системы (? R-R = 0,24 ±

0,05). Активность симпатического канала регуляции у женщин с головным предлежанием была понижена и расценивалась как умеренная ваготония (АМо = 27,1 ± 1,52), а с тазовым предлежанием - как вегетативное равновесие. Интегральная оценка регуляторных механизмов соответствовала минимальному напряжению механизмов регуляции (ИН = 72,5 ± 25,1), показатель ПАПР = 32,6 ± 7,42. Показатели ЛТ и РТ - низкая (28,45 ± 5,84) и умеренная (33,7 ± 3,9) соответственно. Высокий показатель РТ наблюдался только у одного человека (см. таб. 2)

Таблица 2 Показатели кардиоинтервалографии и уровня тревожности в 1 группе.

Во второй группе - беременные женщины с напряжением регуляторных механизмов, с преимущественным влиянием симпатической вегетативной нервной системы, и психоэмоциональной нестабильностью.

В этой группе (17 человек - 8 с тазовым, 9 с головным) были выявлены следующие показатели: умеренная симпатикотония по всем показателям у женщин с тазовым предлежанием плода (см. таб.3). У женщин с головным предлежанием плода только один показатель соответствовал вегетативному равновесию - Амо = 48,75 ± 0,75. Остальные показатели так же указывали на умеренную симпатикотонию (ИН = 359,5 ± 57,2). При этом у женщин с тазовым предлежанием плода наблюдалась более низкая активность гуморальной регуляции сердечного ритма (Мо = 0,68 ± 0,08). Показатели степени РТ выходят на высокий уровень и тесно взаимосвязаны с показателями ИН и ПАПР. У 12-ти беременных наблюдался высокий уровень тревожности (6- с тазовым и 6 - с головным). Показатели ЛТ: 2 человека - высокий уровень, 13 - умеренный, 2 - низкий.

Таблица3 Показатели кардиоинтервалографии и уровня тревожности во 2 группе.

Таким образом, вариационная пульсометрия показателей КИГ по результатам предварительного исследования показала, что в 49 % случаев у женщин III триместра беременности преобладает нормоадаптивное состояние при функциональном равновесии между центральным и автономным контурами регуляции вегетативной нервной системы. В остальных же 51 % случаев наблюдается напряжение механизмов ауторегуляции, связанных с повышением активности симпатической нервной системы (см. рис. 1).

Рис.1 Структура распределения женщин по степени адаптации к гестационному процессу.

Наличие женщин как с тазовым предлежанием плода так и с головным в 1 и во 2 группах даёт возможность предположить, что состояние адаптационно-компенсаторных механизмов у беременных напрямую не зависит от предлежания плода.

В группе, где наблюдается напряжение механизмов адаптации к гестационному процессу в 12 случаях из 17 показатели уровня реактивной тревожности выходят на высокий уровень, что дает возможность предположить их тесную взаимосвязь.

Таким образом, результаты предварительного исследования говорят о необходимости корректировки подхода в реабилитационных мероприятиях у женщинами III триместра беременности с головным и тазовым предлежанием плода. Вероятно, на данном этапе коррекция текущего психического состояния важна не меньше, чем физического состояния самой женщины и положения плода. И это должно быть учтено в методике занятий лечебной гимнастикой.