2. Классификация

Новообразования мочевого пузыря в большинстве представлены переходноклеточным раком. Тем не менее, для предотвращения диагностических ошибок нельзя забывать о том, что переходноклеточный рак также является доминирующей формой опухоли для других отделов мочевыводящего тракта, выстланных уротелием -- почечных лоханок, мочеточников и проксимальных двух третей уретры.

В свою очередь в мочевом пузыре, помимо переходноклеточной карциномы, могут наблюдаться опухоли иного, чрезвычайно разнообразного строения и гистогенеза -- плоскоклеточный рак (7-9%), аденокарцинома (2%), недифференцированный рак (менее 1%), карциносаркома, меланома, лимфома.

Согласно гистологической классификации ВОЗ принято выделять следующие опухоли мочевого пузыря.

Классификация ВОЗ:

1. Эпителиальные опухоли:

· Переходно-клеточная папиллома;

· Переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип;

· Плоскоклеточная папиллома;

· Переходно-клеточный рак;

· Варианты переходно-клеточного рака (с плоскоклеточной, с железистой, с плоскоклеточной и железистой метаплазией);

· Плоскоклеточный рак;

· Аденокарцинома;

· Недифференцированный рак.

2. Неэпителиальные опухоли:

· Доброкачественные;

· Злокачественные (рабдомиосаркома, другие новообразования).

3. Смешанная группа опухолей:

· Феохромоцитома;

· Лимфомы;

· Карциносаркомы;

· Злокачественная меланома;

· Другие новообразования.

4 Метастатические опухоли и вторичные распространения:

5. Неклассифицируемые опухоли.

6. Неопухолевые изменения эпителия.

· Сосочковый (полипоидный) цистит;

· Гнезда Брунна;

· Железистая метаплазия;

· Нефрогенная аденома;

· Плоскоклеточная метаплазия.

7. Опухолевые поражения:

· Фолликулярный цистит;

· Малакоплакия;

· Амилоидоз;

· Фиброзный (фиброэпителиальный) полип;

· Эндометриоз;

· Гамартомы;

· Кисты.

Большинство опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение. Они возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Опухоли неэпителиального происхождения, в том числе и злокачественные, встречаются значительно реже. Саркома мочевого пузыря, которая чаще всего развивается у людей более молодого возраста, дает ранние и распространенные метастазы, быстро инфильтрирует стенку мочевого пузыря.

Папиллома мочевого пузыря имеет ворсинчатое строение и тонкую ножку. Ворсины папилломы богаты кровеносными сосудами, свободно колышутся в полости мочевого пузыря. Слизистая оболочка мочевого пузыря вокруг ножки опухоли не изменена. Папилломы могут быть единичными или множественными (папилломатоз мочевого пузыря). Несмотря на морфологическую доброкачественность строения, папиллому мочевого пузыря все авторы считают предраковой опухолью, отмечая ее частое рецидивирование и озлокачествление.

Переходно-клеточная папиллома (инвертированный тип) встречается редко и макроскопически она отличается от типичной папилломы более широкой и плотной ножкой, ворсины утолщены и более короткие. Слизистая оболочка вокруг ножки может быть умеренно отечна, слегка гиперемирована, нередко с полипозными образованьями.

Переходно-клеточный рак мочевого пузыря развивается из переходного эпителия и является наиболее частой формой рака мочевого пузыря. Опухоль внешне может быть похожа на папиллому, но имеет более значительные размеры, расположена на широком основании, ворсины опухоли короткие и толстые, склонны к изъявлению и некрозу. Нередко такие опухоли имеют вид цветной капусты. Важным отличительным микроскопическим признаком переходно-клеточного рака мочевого пузыря является атипизм и полиморфизм клеток. Клетки крупные, часто встречаются гигантские, иногда веретенообразные. Ядра клеток разной величины и формы, возможны атипичные митозы.

Железистый рак (аденокарцинома) мочевого пузыря составляет около 1% всех злокачественных новообразований этого органа. Принято выделять три группы аденокарцином мочевого пузыря:

1) Первично развившиеся в стенке органа;

2) Прорастающие из урахуса;

3) Метастатические (при диссеменации опухолей прямой кишки, желудка, эндометрия, молочной железы, простаты и др.).

Большинство первичных аденокарцином являются низкодифференцированными и инвазивными новообразованиями. Опухоль часто локализуется у верхушки мочевого пузыря и в области мочепузырного треугольника. Новообразование развивается из метаплазированного железистого эпителия. Макроскопически аденокарцинома похожа на переходно-клеточный рак. Опухоль состоит из цилиндрических, кубических и бокаловидных клеток. Клетки образуют железистые, тубулярные и другие структуры неправильной формы.

Недифференцированный рак мочевого пузыря в последние годы выявлено у 3-5% больных. Эта опухоль имеет бугристый узловатый вид с участками изъявления и выраженный инфильтративный рост. Опухолевые клетки полиморфны, имеют различный размер, расположены беспорядочно, в них встречаются многочисленные митозы.

Для оценки степени прорастания опухолью стенки мочевого пузыря, поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов наиболее совершенной является классификация рака мочевого пузыря по системе TNM, предложенная Международным агентством по изучению рака.

Опухоль должна быть подтверждена гистологическим или цистологическим исследованием. Описаны две классификации : клиническая, обозначаемая символом TNM, которая базируется на результатах обследования до начала лечения, и постхирургическая патогистологическая, обозначаемая как pTNM, которая опирается на совокупную оценку данных, получаемых до лечения, во время операции и при патологоанатомическом исследовании.

Категория Т устанавливается на основании физикального обследования, лучевых методов диагностики и эндоскопии, категория N - на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики, категория М - на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики.

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы собственного таза, располагающиеся главным образом ниже бифуркации общих подвздошных артерий.

TNM клиническая классификация

Т-Первичная опухоль

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Та Неинвазивная папиллярная карцинома Тis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) ("плоская опухоль") Т1 Опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань Т2 Опухоль распространяется на мышцы Т2а Опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина) Т2b Опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина) Т3 Опухоль распространяется на околопузырные ткани Т3а Микроскопическая Т3b Макроскопическая (экстрапузырная масса) Т4 Опухоль распространяется на любую из следующих структур: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку Т4а Опухоль распространяется на предстательную железу или матку, или влагалище Т4b Опухоль распространяется на стенку таза или брюшную стенку

N-Регионарные лимфатические узлы

NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов N1 Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении N2 Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении N3 Имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении

М-Отдаленные метастазы

МХ Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 Нет признаков отдаленных метастазов М1 Имеются отдаленные метастазы

pTNM патологоанатомическая классификация pT, pN и pM категории соответствуют Т, N и М категориям

G Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть установлена G1 Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли