Роль акушерки в профилактике акушерских кровотечений

дипломная работа

1.1 Акушерские кровотечения: общая информация

Акушерские кровотечения - это выделение крови из половых путей на любом сроке беременности, во время родов и в послеродовом периоде.

Во время беременности кровотечения чаще всего возникают во втором и третьем триместрах. Из-за увеличенного кровообращения матки во время беременности акушерские кровотечения часто носят стремительный и массивный характер и требуют безотлагательного начала лечения, так как представляют опасность для жизни плода и матери [2].

Симптомы акушерского кровотечения во время беременности.

1. Кровянистые выделения из половых путей различного объема. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения.

2. Боли в нижнем отделе живота.

3. Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, обморок.

4. Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.

5. Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин).

Выделяют 4 степени тяжести состояния матери и плода:

легкая степень (объем кровопотери до 15% от общего объема циркулирующей крови) - наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;

средняя степень (объем кровопотери 20-25%) - артериальное давление снижено, пульс частый, возникает головокружение, холодный пот;

тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) - артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый, сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;

крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) - артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание [1].

Рассмотрим причины акушерских кровотечений.

1. Во время беременности.

В первом триместре:

самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш);

внематочная беременность (зародыш находится вне полости матки);

пузырный занос (опухолеподобное разрастание, продукт неправильного соединения мужской и женской половых клеток);

эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);

истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);

плацентарный полип шейки матки (доброкачественное образование шейки матки);

рак шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки).

Во втором и третьем триместрах:

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (детского места) - плацента отделяется от стенки матки до рождения плода;

предлежание плаценты - плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);

эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);

истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);

плацентарный полип шейки матки;

рак шейки матки.

2. Во время родов.

В первом и втором периодах родов:

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

предлежание плаценты - плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);

разрыв матки (нарушение целостности стенки матки);

травмы шейки матки (разрыв шейки матки).

В третьем периоде родов:

травмы родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом));

нарушение отделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты, врастание плаценты, прорастание плаценты));

гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения и выделению плаценты).

3. В послеродовом периоде:

травмы родовых путей;

гипотония или атония матки (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);

задержка частей плаценты в полости матки (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);

синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений) [13].

Факторы, приводящие к возникновению вышеописанных осложнений беременности.

1. До беременности:

наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (эндометрита, воспаления придатков и пр.);

инфицированность матери вирусом папилломы человека (вирус папилломы человека может приводить к развитию эктопии шейки матки, а в последующем к нарушению правильного строения слизистой оболочки и раку шейки матки) [9].

2. Во время беременности:

артериальная гипертензия (регулярное и стойкое повышение артериального давления выше 130/90 мм рт. ст.);

хронические заболевания мелких ветвей сосудистого русла (например, васкулиты и гломерулонерфиты);

нарушение свертывающей системы крови (склонность к чрезмерному свертыванию крови) - вязкая, склонная к свертыванию кровь медленно циркулирует в сосудах системы "матка-плаценты-плод", что может приводить к возникновению тромбов (сгустков крови) в сосудах, приводящих к невынашиванию беременности (выкидышу) и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;

тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);

плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);

крупный плод (масса плода более 4000 граммов);

непосредственная механическая травма (удар в область матки, врачебные манипуляции (амниоцентез (забор на исследование околоплодной жидкости через прокол в передней брюшной стенке), наружный поворот плода (изменение положения плода с тазового (головкой вверх) на головное (головкой вниз)) [25].

3. Во время родов:

резкое уменьшение объема матки (при быстром излитии увеличенного объема околоплодных вод);

короткая пуповина плода (плод, еще не полностью родившись, тянет за собой плаценту, способствуя ее досрочному отделению от матки);

неадекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки) [27].

Диагностика акушерских кровотечений.

1. Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов).

2. Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).

3. Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.

4. Наружный акушерский осмотр - с помощью рук и пальпации определяется форма матки, напряженность ее мышечного слоя, расположение и размеры плода.

5. Осмотр шейки матки в зеркалах - с помощью влагалищного зеркала осматриваю шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки), разрывов.

6. Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода - метод позволяет определить расположение плаценты (детского места), обнаружить отслойку плаценты от стенки матки, определить ее площадь, расположение пуповины, целостность стенок матки.

7. Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и мышечных сокращений матки) - метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы [2].

Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором - любое акушерское кровотечение требует скорейшего начала лечения.

Лечение акушерского кровотечения.

Основная цель лечения - остановка кровотечения, угрожающего жизни матери и плода.

Беременной женщине должны быть обеспечены:

покой;

строгий постельный режим;

динамическое наблюдение врача в стационаре.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;

остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);

борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).

При возникновении кровотечения при недоношенном сроке беременности и хорошем самочувствии плода должны применяться:

токолитики (препараты, расслабляющие матку);

препараты, улучшающие реологические (текучие) свойства крови;

ангиопротекторы (препараты, защищающие сосуды);

общеукрепляющие препараты (стимулирующие синтез (производство) белков, стабилизирующие мембраны клеток (делающие клетки более устойчивыми к внешней среде));

препараты, уменьшающие нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы) [18].

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);

механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).

При кровотечении во время третьего триместра беременности и родов оперативное родоразрешение путем кесарева сечения показано при:

тяжелой степени тяжести состояния матери при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (детское место отделяется от матки до рождения ребенка);

предлежании плаценты (плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев (выход из полости матки));

раке шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки) при доношенном сроке;

разрыве матки (нарушение целостности стенки матки).

При кровотечениях в послеродовом периоде должны быть выполнены:

введение утеротоников (препараты, стимулирующие мышечное сокращение матки и тем самым способствующие остановке кровотечения);

ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия неотделившихся частей плаценты);

массаж матки (врач вводит одну руку в полость матки, а вторую кладет на живот родившей женщины и выполняет массирующие движения, тем самым стимулируя сокращение мышечного слоя матки).

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить кровотечение. Показаниями для такой операции являются:

во время беременности или родов - невозможность остановить кровотечение. В этом случае сначала выполняется кесарево сечение, плод извлекают из матки, предпринимаются очередные попытки остановить кровотечение (путем перевязки сосудов, питающих матку). В случае продолжающегося кровотечения матку требуется удалить в интересах спасения жизни матери;

в послеродовом периоде - невозможность остановить кровотечение консервативными методами. В случае, если причинами кровотечения в послеродовом периоде являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности) [18].

Осложнения акушерских кровотечений.

1. Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок плаценты).

2. Внутриутробная гибель плода.

3. Матка Кувелера - множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.

4. Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания - тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.

5. Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).

6. Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) - ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).

7. В результате выше сказанного, мы пришли к такому выводу, что акушерские кровотечения - это очень опасное для жизни женщины и плода состояние. Требующее оказания неотложной помощи, несущее большое количество осложнений, поэтому очень важны профилактические мероприятия, чтобы предотвратить возникновение данных патологий [19].

Делись добром ;)