2. Основные принципы организации здравоохранения Дании

В 2003 году Правительство Дании опубликовало официальный доклад, в котором обозначены стратегические задачи, поставленные перед национальным здравоохранением. В том числе названы следующие:

- Равный и свободный доступ граждан к лечению,

- Право выбора медицинского учреждения пациентом,

- Высокое качество медицинского обслуживания,

- Оптимизация маршрута пациента в системе здравоохранения,

- Эффективное использование ресурсов,

- Эффективный макроэкономический контроль расходов,

- Демократический контроль.

Бесплатным медицинским обслуживанием охвачено всё население страны. Для всех жителей Дании медицинская помощь, оказываемая врачами общей практики, офтальмологами, ЛОР - врачами и персоналом отделений неотложной помощи, является бесплатной. Консультативная и лечебная помощь у врачей - специалистов, оказывается, по направлению врача общей практики также бесплатно, и на этих же условиях пациент получает необходимое лечение в стационаре. Перевозка, в случае необходимости, производится санитарным транспортом к месту оказания требуемой помощи и также является бесплатно предоставляемой услугой. Исключение составляют отдельные виды медицинской помощи (стоматология, физиотерапия и др.), для которых предусмотрены платежи пациентов в пределах, допустимых рамками реальных доходов граждан.

Следует отметить ещё одно, крайне важное обстоятельство, связанное с возможностью получить требуемую помощь в Дании. Оно состоит в том, что решение об объёме необходимой медицинской помощи принимается исключительно на основании данных обследования и медицинского заключения, и эта помощь оказывается без всяких дополнительных условий или ограничений.

В этой стране не существует такого понятия, как минимальный пакет медицинских услуг или, так называемый «гарантируемый государством объём помощи» - предоставляется всё, что признано необходимым, чтобы сохранить жизнь и здоровье человека. Надо полагать, что подобное отношение к гражданам вызывает не только глубокое уважение к руководству этой страны, но и чувство доброй зависти к датчанам. Оказывается подобное возможно и в условиях такого махрового капитализма, какой существует в Дании. Как хотелось бы, чтобы этот урок усвоили и в современной России.

Регулярно проводимыми исследованиями общественного мнения показано, что население Дании устойчиво демонстрирует полное удовлетворение сложившейся системой медицинского обслуживания. Практикуемая организация медицинской помощи ориентирована на преимущественно амбулаторное обслуживание и систему больничного обслуживания с оплатой государством оказанной помощи по результатам оказания медицинской помощи. Последнее основано на разработанных национальных стандартах, отражающих среднюю стоимость медицинских услуг по стране, и использовании разработанных на этой основе тарифов при оплате больничной помощи по результатам деятельности.

Управление системой здравоохранения осуществляется на трёх уровнях государственного административного аппарата: общенациональном (парламент, правительство, ведомства), областном (региональном) и муниципальном. На общенациональном уровне осуществляется выработка общей нормативно-правовой базы здравоохранения, контроль и координация медицинского обслуживания на областном уровне. Сферу ответственности областного и муниципального уровней составляет организация и контроль организации первичной и специализированной медицинской помощи.

Как пример организации контроля за первичной и специализированной медицинской помощью можно привести следующую информацию: «В 2011г. один из частных госпиталей для бедных в Дании отказался от услуг 57 работников. Администрация учреждения здравоохранения Mшlholm в Вайле приняла решение об этом накануне». Как говорится в сообщении для масс-медиа, причиной увольнения является сокращение поступления финансовых средств в больницу. Так, незадолго до окончания 2010 г. министр здравоохранения Бертель Хаардер принял решение о сокращении дотаций для госпиталя на выполнение операций, связанных с лечением болезней ожирения.

К сведению, госпиталь в Вайле в Дании специализируется на проведении такого рода хирургических операций.

В странах ЕС сложилось 3 основных механизма оплаты труда медицинских работников:

- Оплата, основанная на единицах услуг, обозначаемая как гонорарный метод, широко практикуемый в Болгарии , Франции и Германии;

- Оплата, основанная на единицах населения, именуемая как подушевая практикуемая в Нидерландах, Италии и Великобритании;

- Оплата, основанная на единицах времени, осуществляемая по контрактам за отработанное время; она носит фиксированный характер и используется в Финляндии, Швеции и Норвегии.

Многие страны пользуются смешанными формами оплаты труда, когда в той или иной комбинации применяются все три упомянутых механизма.

В Дании сложилась смешанная система оплаты труда медицинских работников - подушевая оплата и оплата за оказанные услуги. Около 60 % врачей работают в больницах как штатный персонал на твёрдом окладе. Более 10% врачей заняты административной деятельностью, ведут преподавательскую и научную работу и также получают фиксированную заработную плату. Около 30% медицинских работников с высшим образованием работают в качестве врачей общей практики и оплачиваются в соответствии с принятой тарифной сеткой. Размеры их заработной платы устанавливаются в соответствии со шкалой, согласованной Ассоциацией врачей общей практики с государственной Ассоциацией «Регионы Дании».

Заработная плата врача общей практики складывается из подушевой оплаты за количество обслуживаемых пациентов и оплаты за оказанные услуги (осмотры, консультации, процедуры и т.п.). За консультации, проводимые во внеурочное время, в том числе, на дому, производится оплата по специальным и более высоким тарифам.

Логика специально устанавливаемой оплаты за оказанные услуги состоит в том, чтобы стимулировать врачей к развитию их профессиональной квалификации и практических навыков, совершенствовать разнообразную помощь в амбулаторных условиях и реже пользоваться услугами больниц. С другой стороны, подушевая оплата делает бессмысленным назначение ненужного лечения.

В стране практикуется сравнительно высокая норма оплаты врачей общей практики за консультации профилактического характера с тем, чтобы повысить качество санитарного просвещения и пропаганду здорового образа жизни: без курения, вредных пищевых привычек, гиподинамии и пр.

Врачи-специалисты также получают заработную плату из областного бюджета, но исключительно за предоставленные услуги. Пациент может обратиться к врачу-специалисту и получить бесплатно консультацию только по назначению врача общей практики. Если пациент захочет получить медицинскую консультацию по собственному желанию, он должен будет затратить большую сумму денег, чтобы полностью оплатить ее.

В Дании существуют частные коммерческие лечебные учреждения, но в очень небольшом количестве и, соответственно, в них работает не более 3% врачей. Ясно, что существование лечебных учреждений, где оказываются платные услуги, не создаёт негативной конкуренции государственной системе здравоохранения. Эти учреждения не представляют интереса с позиций бизнеса, и не призваны отвлекать большое число квалифицированных медицинских кадров из государственной сети, что бы тем самым нанести ущерб эффективности и качеств государственной медицинской службе.

Думается, что данный факт мог бы стать полезным уроком органам управления отечественным здравоохранением. В России всё происходит как раз наоборот. Коммерческие медицинские учреждения процветают, располагая современным и надёжным лечебно-диагностическим оборудованием, на котором работают лучшие специалисты, мигрирующие туда из государственной сети медицинских учреждений. Они предоставляют сервис на самом современном уровне, получая заработную плату, превышающую оплату труда медицинских работников государственной сети в десятки раз. Однако воспользоваться услугами этих учреждений и их специалистов может не более 5% нуждающегося в этом населения, ибо стоимость такой медицинской помощи выходит далеко за пределы финансовых возможностей абсолютного большинства граждан. Таким образом, квалифицированная медицинская помощь в России становится всё менее доступной для наиболее нуждающегося в ней населения, а государственное здравоохранение, получая мизерное содержание, постоянно проигрывает в этой конкуренции.

Контроль качества медицинской помощи в Дании осуществляется главным образом на основе данных об удовлетворённости населения медицинским обслуживанием. Наряду с этим используется разработка стандартов, клинических протоколов, клинических баз данных и т.п.

С 2007 года все больницы включены в национальную систему обеспечения качества медицинской помощи и в установленные сроки подвергаются внешней аккредитации на регулярной основе. Кроме того, на национальном, региональном и муниципальном уровне регулярно осуществляется оценка медицинских технологий, для чего используются ресурсы национального института здравоохранения и целого ряда специальных центров на областном уровне. В целях ужесточения контроля за качеством медицинского обслуживания, в последние годы в Дании введены санкции за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками и связанные с этим злоупотребления. Однако, анализируя статистически материалы по состоянию здоровья датчан, приходится констатировать, что возможные злоупотребления врачей не влияют на качество медицинской помощи в целом.

Так, за последние десятилетия смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в стране заметно снизилась, а выживаемость людей, страдающих этой патологией, существенно возросла. Такой же эффект отмечен в отношении больных, страдающих некоторыми видами онкологических заболеваний. Вместе с тем по уровню общей смертности (7,49‰) и ряду показателей в её структуре Дания ещё отстаёт от других Скандинавских стран, хотя и имеет положительную тенденцию к их снижению.

Благодаря предпринимаемым органами общественного здравоохранения мерам в стране наметилось некоторое снижение потребления табачной продукции. Остаётся высоким потребление алкогольных напитков. Проблема ожирения показывает явную тенденцию к росту и, соответственно, заметно учащаются случаи развития сопутствующей патологии, а именно: диабета. Приходится отметить, что в стране предпринимается недостаточно усилий по формированию здорового образа жизни населения и в этом отношении она проигрывает другим странам своего региона.