2.2 Основные этапы внутрибрюшинной эндовидеохирургической пластики

Операционная бригада при выполнении внутрибрюшинной эндовидеохирургической герниорафии как правило состоит из хирурга, ассистента (может быть и два ассистента) и операционной сестры. Хирург располагается со стороны противоположной грыже. Напротив него ассистент и операционная сестра. Мониторы находятся по обеим сторонам от ног пациента, при использовании одного монитора - со стороны противоположной хирургу.

Чаще всего хирурги манипулируют как лапароскопом, так и осуществлять основные манипуляции. Ассистент, как правило, работает с одним инструментом, а так же помогает хирургу менять инструмент и вводить троакары. В редких случаях управление лапароскопом доверяется второму ассистенту.

Первый этап операции является достаточно важным и ответственным. Для работы в брюшной полости необходимо создать пневмоперитонеум, для этой цели необходимо выполнить лапароцентез. Для этой манипуляции используется игла Вереша (Veress), при помощи которой пунктируется передняя брюшная стенка через разрез по нижнему краю пупка. Разрез может быть как вертикальным, так и горизонтальным, с косметической целью можно выполнять разрез по окружности пупка. Передняя брюшная стенка при введении иглы приподнимается зажимом, либо смещается в горизонтальном направлении в сторону эпигастрия. Игла Вереша вводится в перпендикулярном направлении к передней брюшной стенке, направляя ее кончик либо в сторону эпигастрия, либо малого таза. При введении хирург всегда держит иглу за канюлю, обеспечивая свободное движение защитного павильона. При нормальном проникновении в брюшную полость слышны два щелчка павильона при прохождении апоневроза и брюшины.

У больных, перенесших ранее операции на брюшной полости, что может повлечь за собой возникновение спаечного процесса, имеется вероятность травмы органов брюшной полости при лапароцентезе. В связи с этим у данной группы больных первый лапароцентез осуществляется вне операционных рубцов см использованием видеотроакара "Visiport" ("Auto Suture"), позволяющего выполнять порционное рассечение тканей передней брюшной стенки под прямым визуальным контролем. При этом разрез кожи такой же, как и при использовании обычных троакаров. Другой способ - это микролапаротомия с по Hassоn с последующим ушиванием апоневроза узловыми или кисетным швом и созданием герметичности брюшной полости с помощью троакара-обтуратора.

После наложения пневмоперитонеума (давление в брюшной полости 14 мм рт. ст.) через разрез в околопупочной зоне вводится 10 мм троакар для. Введение этого троакара осуществляется строго по средней линии живота. Лучше применять троакар с треугольной конической формой дистального конца стилета, поскольку она более короткая и легче проходит слои передней брюшной стенки. Троакар вводится поступательно - вращательным движение до момента проваливания, при этом брюшная стенка поднимается зажимом вверх. Дальнейшее продвижение троакара необходимо осуществлять без стилета. Для предотвращения "проваливания" и ранения органов брюшной полости троакаром необходимо страховать глубину погружения указательным пальцем, расположенным вдоль оси движения на стенке троакара. Так же можно использовать троакары с защитным пластиковым кожухом, который опускается, прикрывая конец стилета при проникновении в брюшную полость.

Подобная техника введения троакара уменьшает вероятность повреждения эпигастральных сосудов и внедрение с ущемлением пряди сальника в ране брюшной стенки после извлечения троакара, а так же практически исключает возможность образования в последующем послеоперационной грыжи в связи со сложной формой раневого канала (см. приложение 3).

Для предотвращения травмы органов брюшной полости при введении иглы Вереша и первого троакара предложены следующие меры профилактики:

1. Начало пункции только после релаксации больного.

2. Пункция иглой Veress вне зоны рубцов с выполнением всех контрольных тестов в обязательном порядке.

3. Использование троакара с "защитой".

4. Введение по показаниям троакара в атипичном, наиболее безопасном месте вне зоны рубцов с последующим введением рабочих троакаров под визуальным контролем.

5. При подозрении на спаечную болезнь брюшной полости использование оптического троакара "Visiport".

6. При отсутствии троакара "Visiport" необходимо введение первого троакара по Hasson.

На вторым этапе после введения по умбиликальному троакару лапароскопа необходимо производится ревизию брюшной полости.

Необходимо сразу же осмотреть область брюшной полости в проекции точки введения иглы Вереша и первого троакара. Важно определить не произошло ли повреждение сосудов сальника или стенки кишечника, нет ли кровотечения из прокола передней брюшной стенки. При обнаружении кровотечения можно выполнить либо инфильтрацию тканей передней брюшной стенки вокруг троакара раствором новокаина или физиологического раствора с добавлением 0,5-1,0 мл раствора адреналина, , либо коагулировать зоны предбрюшинных сосудов, либо прошивание данной области через переднюю брюшную стенку с помощью специальной иглы Endoclosure фирмы "Auto Suture".

В дальнейшем производится диагностическая лапароскопия. Осматриваются органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, передняя стенка желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, селезенка), затем петли кишечника, после чего пациент переводился в положение Тренделенбурга, что обеспечивает смещение внутренних органов и освобождает зону медиальной и латеральной паховых и бедренной ямок с обеих сторон. У женщин также осматривались органы малого таза (матка с придатками). Уточняли диагноз, диаметр грыжевых ворот и степень несостоятельности задней стенки пахового канала (дислокация структур задней стенки). Выявлялись сопутствующие патологические изменения органов брюшной полости. Одна из основных задач второго этапа классификация грыжи на основании оценки анатомо-функциональных особенностей внутренней поверхности передней брюшной стенки и определение метода лапароскопической герниопластики.

Введение рабочих троакаров производится строго под контролем зрения. Точки введения троакаров - располагаются на уровне пупка, латеральнее прямых мышц живота. Со стороны грыжи используется троакар диаметром 5 мм, с противоположной стороны - 12 мм. Введение троакаров осуществляется после разреза кожи поступатель - вращательными движениями, а глубина погружения ограничивается указательным пальцем.

После введения троакаров осуществляется огибающий медиальную и латеральную паховые ямки разрез брюшины П-образной или полуовальной формы. Брюшина тупо, а в случае грубых рубцовых изменений и остро, с использованием коагуляции, отсепаровывается книзу с выделением грыжевого мешка до уровня бедренной ямки.

Отсепаровывание брюшины мешка следует начинать по латеральному краю, как наиболее безопасной зоне. При больших пахово-мошоночных грыжах с грубыми рубцовыми изменениями брюшины и грыжевого мешка допустимо выполнить его высокую резекцию, т.е. подтянуть брюшину и отсечь отступя 1,5-2 см от ворот.

После рассечения брюшины и выделения грыжевого мешка осуществляется собственно пластика одним из трех способов:

1.Герниопластика с использованием швов.

2.Герниопластика с использованием имплантатов.

3.Герниопластика с использованием швов и имплантатов.

По окончании пластики производится проверки надежности выполнения гемостаза, санация брюшной полости и перитонизация имплантата. Восстановление целостности брюшины можно восстанавливать как шовными методами (непрерывным или узловым швом) так и при помощи металлических скрепок. Затем под контролем зрения удаляются рабочие троакары. "Умбиликальный" троакар удаляется постепенно с оставлением лапароскопа внутри троакара и послойным осмотром троакарной раны. После удаления троакаров кожные раны ушиваются. При использовании троакаров диаметром более 10 мм имеет смысл ушить и апоневроз.

Таким образом в выполнении всех видов внутрибрюшинной герниопластики можно выделить следующие этапы:

1.Введение иглы Вереша или первого троакара и наложение пневмоперитонеума.

2.Ревизия брюшной полости, определение топографо - анатомических особенностей грыжи и постановка показаний к тому или иному виду герниопластики.

3.Рассечение брюшины и выделение грыжевого мешка.

4.Собственно пластика.

5.Гемостаз, санация брюшной полости, перитонизация имплантата, десуфляция, удаление троакаров, ушивание ран. [2, с. 9]